Palabras claves: drepanocitosis, opioides, derrame pleural, colelitiasis.
Caso Clínico
Se trata de una paciente de 12 años de edad, portadora de drepanocitosis, que ingresa al Hospital de Liberia con cuadro de un día de evolución de crisis vasooclusiva esternal y vertebral asociado a vómitos. El cuadro se manejó nada vía oral, con solución de mantenimiento y morfina. Los electrolitos se mantuvieron normales. Dos días después del ingreso, presenta dificultad respiratoria, fiebre de 39.7°C, taquicardia y llenado capilar lento. A la auscultación se le documenta un tercer ruido cardiaco y crépitos en base pulmonar izquierda. Se decide restringir líquidos y se refiere al Hospital Nacional de Niños al día siguiente. AI ingreso, en el
servicio de emergencias, se encuentra desorientada, agudamente enferma, deshidratada, taquipneica, taquicárdica y con ingurgitación yugular a 45°. Los campos pulmonares presentan un murmullo vesicular disminuido con crépitos bibasales, sin sibilancias. A la exploración abdominal se encuentra un hígado a 3 cm bajo el reborde costal derecho. El hemograma mostraba una importante leucocitosis con predominio de segmentados y la proteína C reactiva estaba elevada. Los laboratorios bioquímicos y de orina eran normales. En la radiografía de tórax en el servicio de emergencias se documenta un derrame pleural derecho y un proceso bronconeumónico asociado (figura 1). ]]>
Se decide trasladar a la Unidad de Cuidados Intermedios con el diagnóstico de Síndrome Torácico Agudo. Se manejó con tratamiento de soporte, analgesia con opioides y cobertura antibiótica de amplio espectro. La paciente mejora su condición y dos días después se traslada al Servicio de Medicina 3 para continuar su manejo. Se realiza un estudio ecocardiográfico que fue normal y un ultrasonido abdominal que documentaba colelitiasis (figura 2).
El servicio de cirugía pediátrica decide manejarla conservadoramente. Dos días después tolera aire ambiente y se decide suspender analgesia. La radiografía de tórax control mostró resolución del proceso pulmonar (figura 3). La paciente evolucionó satisfactoriamente por lo que se egresa con Penicilina V profiláctica.
Discusión
La drepanocitosis es un tipo de anemia hemolítica causada por una hemoglobinopatía caracterizada por la herencia de dos genes de la hemoglobina anormales (1). Puede ser enfermedad por hemoglobina SS o hemoglobina SC y portador por presentar hemoglobina normal A y hemoglobina S (AS). ]]>
Este gen se encuentra con mayor frecuencia en África Occidental, África Central, el Mediterráneo y las regiones de la India. En Estados Unidos la incidencia del gen dentro de los afroamericanos es del 8% (1).Dentro de la patogenia la alteración ocurre por la sustitución de ácido glutámico por valina en el codón 6 de la cadena beta. Esta hemoglobina S al desoxigenarse se polimeriza y cambia la forma bicóncava del glóbulo rojo a drepanocito.(2) También produce efectos sobre la membrana celular dando un daño por oxidación, deshidratación celular, asimetría anormal de los fosfolípidos y aumento de la adherencia con el endotelio capilar. Estas alteraciones celulares llevan a hemólisis y a episodios vasooclusivos que producen isquemia tisular y disfunción orgánica aguda y crónica (2).
Aparte de la desoxigenación, otros factores que desencadenan alteraciones son los cambios de pH y temperatura (1). Esta enfermedad se diagnostica con la electroforesis de hemoglobina. El diagnóstico prenatal se realiza mediante la biopsia de vellosidades coriónicas entre las 8 y 10 semanas de gestación.
Clínicamente puede variar desde personas que cursan asintomáticas hasta la edad adulta y complicaciones fatales desde que son lactantes. La mayoría de las personas portadoras de drepanocitosis cursa con periodos asintomáticos alternando con episodios dolorosos recurrentes.
En general las presentaciones clínicas son las siguientes: anemia crónica, ictericia, crisis aplásicas, colelitiasis, retardo en el crecimiento y maduración sexual, dolor agudo recurrente (dactilitis, muscoloesquelético o abdominal), asplenea funcional que lleva a infección bacteriana, secuestro esplénico, accidente cerebro vascular, enuresis, necrosis papilar, nefropatía crónica, priapismo, necrosis avascular, retínopatía proliferativa, úlceras en miembros inferiores y el Síndrome Torácico Agudo (STA).
Este último término se utiliza para describir un episodio de dolor torácico agudo asociado a un infiltrado en la radiografía de tórax y síntomas de enfermedad pulmonar (1,2,3,4). Es responsible del 25% de las muertes en personas con anemia falciforme y es la segunda causa de internamientos después de crisis de dolor. Episodios recurrentes pueden llevar a enfermedad pulmonar crónica (3).
Un estudio realizado por la cooperativa de estudios de drepanocitosis, sobre 1722 casos de STA, obtuvo que los síntomas más frecuentes son: tos, fiebre, taquipnea, dolor pleurítico, disnea, escalofríos, sibilancias audibles y hemoptisis(3). A la exploración física documentaron que el hallazgo más frecuente fue crépitos y matidez a la percusión, sin embargo una exploración física normal fue el segundo.
En la radiografía de tórax se encuentran generalmente infiltrados en lóbulos basales y medios. En niños es más frecuente encontrar afectación de un lóbulo! superior que en adultos.
Entre más difuso y bilateral sea el infiltrado peor es el pronóstico (3). Pacientes con STA pueden también presentar al inicio radiografías de tórax sin alteraciones (5).
Frecuentemente se pueden encontrar derrames pleurales que no necesariamente correlacionan con infección. En los exámenes de laboratorio se encuentra hipoxemia, disminución de 1 a 2 gramos de hemoglobina, leucocitosis, aumento de reticulocitos y un recuento menor de plaquetas que se convierte en trombocitosis en el periodo de convalecencia (3). ]]>
Dentro de las causas propuestas y conocidas del Síndrome Torácico Agudo están: neumonía bacteriana, atípica o viral, oclusión vascular pulmonar (ej. embolismo graso, trombosis pulmonar "in situ" y tromboembolismo periférico), hipoventilación/atelectasias (infarto de algún hueso torácico, opiodes y dolor abdominal), edema pulmonar (producido por mal manejo de líquidos y opioides) y broncoespasmo (3).El manejo de esta complicación consiste en un monitoreo no invasivo, oximetría de pulso, oxígeno y uso adecuado de líquidos y opio id es para no empeorar el cuadro. Se debe cubrir con antibiótico de amplio espectro como eritromicina y cefotaxime. Varios autores concuerdan en que las transfusiones simples con glóbulos rojos empacados mejoran el cuadro. La exsanguinotransfusión se reserva para pacientes que no responden a las simples o el cuadro es más severo (2,3).
El tratamiento agresivo de la fiebre en estos pacientes y diagnóstico temprano del STA mejoran la calidad de vida y pronóstico en estos pacientes (6). El tratamiento preventivo de la anemia falciforme incluye el estudio de la familia, el asesoramiento familiar y diagnóstico prenatal. La morbimortalidad se disminuye con un esquema de vacunación completo, el uso de penicilina profiláctica y evitando factores desencadenantes. (1) En las medidas generales incluyen hidratación, control del dolor y tratamiento transfusional crónico (1,2,7)
Para el dolor, la Organización Mundial de la Salud, propone el esquema en "escalera". Consiste en iniciar con analgésicos como acetaminofén o AINES hasta llegar a morfina o fentanyl.
Un estudio realizado en la Universidad de Texas, concluyó que la morfina oral de liberación controlada es útil en el manejo de episodios de dolor en estos pacientes y es una alternativa para evitar el uso continuo de morfina intravenosa (8).
Pacientes con drepanocitosis manejan por lo general hematocrito de 20-25%. Por esta razón las transfusiones deben basarse en el estado hemodinámico del paciente y no la cifra de hemoglobina (9).
La hidroxiurea, recientemente utilizada, produce un aumento de la hemoglobina fetal, la cual inhibe la polimerización de la hemoglobina S. (2,4) Un estudio realizado en la Universidad de Medicina de Winsconsin, sobre el uso de esta droga en pacientes con crisis severas (3 ó más por año), demostró que el uso aumenta la concentración de hemoglobina, el volumen corpuscular medio y la hemoglobina fetal; por otro lado disminuye la bilirrubina sérica. Ellos concluyen que es una buena opción ya que mejora lo parámetros hematológicos y produce efectos tóxicos aceptables (10).
Referencias
1. Kwesi, S. Anemia Hemolítica: Parte 2. Pediatrics in Review 1999, 20: 204-208,. [ Links ]
2. Lane, P. Sickle cell Disease. Pediatric Clin North Am 43, 1996. [ Links ]
3. Quinn, C. The acute chest syndrome of sickle cell disease. J Pediatr 1999, 135: 230-2.. [ Links ]
4. Yaster, M. The management of pain in sickle cell disease. Pediatrics Clin North Am. 2000; 47. [ Links ]
5. Wethers, DL. Sickle cell disease in childhood: Part l. Laboratory diagnosis, pathophysiology and health maintenance American Family Physician 2000; 62: 1013-20, 1027-8. [ Links ]
6. Wethers, DL. Sickle cell disease in childhood: Part 11. Diagnosis and treatment of major complications and recent advances in treatment. American Family Physician 2000; 62: 1309-14. [ Links ]
7. Yale, SH. Approach to the vaso-occlusive crisis in adults with sickle cell disease. American Family Physician. -2000; 61: 1349-56, 1363-4. [ Links ]
8. Hui Ming, C. Randomised trial of oral morphine for painful episodes of sickle-cell disease in children. J Pediatr 1998; 132:345-7. [ Links ]
9. King, K. Treating Anemia. Hematology/Oncology Clin North Am 1996; 10:243-8. [ Links ]
10. Scott, P. Hydroxyurea therapy in children severely affected with sickle cell disease. J Pediatr 1996; 128: 820-8. [ Links ]
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(2) Pediatra Asistente en Clínica de Abangares
(3) Pediatra Asistente del Servicio de Emergencias del Hospital Nacional de Niños
Dirección para correspondencia: San Francisco de 2 Ríos 350 oeste de la soda Fresas, Tel: 219-4773 ó 3844640, Fax: 258-2173, Correo electrónico: gaby_133@hotmail.com ]]>