Palabras claves: Conjuntivitis hemorrágica aguda, Enterovirus 70, endémico y estacional, Costa Rica, zoonosis
El primer brote de conjuntivitis hemorrágica aguda (CHA) en el mundo fue documentado en Ghana, en 1969 (1,2,3). La enfermedad fue inusual en tanto que se diseminó rápidamente a los países vecinos en una considerable epidemia regional con más de 15 millones de casos (4). En 1981, se describieron brotes extensos en el norte de América del Sur, América Central, el Caribe y en el sur de los Estados Unidos (5,6,7,8,9). En Costa Rica los primeros casos de CHA aparecieron en setiembre de 1981, en la región noroeste de Costa Rica, desde donde se diseminó a la Costa del Pacifico, a la Meseta Central, y luego al resto del país (9).
El Dr. R.O. Kono y colaboradores (10) aislaron el agente etiológico a partir de muestras clínicas de pacientes del brote inicial y fue clasificado como enterovirus tipo 70 (EV-70), cepa J 670/71 (11). Es un miembro de la familia Picornaviridae, es termosensible natural y se diferencia de otros enterovirus en que posee varios hospederos tales como bovinos, ovejas, cerdos, gallinas y otros, además se cultiva en varios tipos de líneas celulares (12). ]]>
Sasawaga y colaboradores (13) demostraron la presencia de anticuerpos neutralizantes anti EV-70 en sueros recolectados de animales antes de 1969 en Japón y Africa Occidental, lo cual indica que el virus o uno muy similar circulaba antes de que el EV-70 se manifestara en humanos. También demostraron anticuerpos contra el EV-70 en bovinos, ovinos y suinos en Japón, cinco años antes de que este virus produjera la pandemia en Ghana. Por lo tanto, es posible que este virus sea una zoonosis que incorporó al ser humano como otro hospedero.Los mapeos filogenéticos (de oligonucleótidos resistentes a la RNAsa T1) de una serie de cepas de virus de diferentes epidemias y brotes permitieron concluir que las cepas estudiadas evolucionaron a partir de un ancestro común hipotético que emergio cerca de 5 años antes de la pandemia de Ghana de 1969 (14,15). Utilizando esa metodología Ryan y colaboradores (12) realizaron estudios sobre las relaciones evolutivas de los enterovirus, logrando demostrar que el EV-70 se encuentra muy relacionado con el grupo de los enterovirus bovinos.
Taketa y colaboradores (16) analizaron aislamientos de epidemias ocurridas desde 1971 a 1981 agrupándolos según los patrones del mapeo de oligonucleótidos. El número de cambio de bases de los virus aislados fue mayor según pasaba el tiempo y además el número de cambio de bases de los aislamientos recientes de diferentes partes del mundo fue mucho mayor que los aislamientos presentes en los primeros años. Al acomodarlos tridimensionalmente de acuerdo a los cambios en las bases dio origen a una constelación cónica, donde en el centro del axis se agruparon los aislamientos de los primeros años y los aislamientos recientes se acomodaron en la base según su divergencia genética. Este tipo de agrupamiento de las cepas de virus analizadas confirmó que evolucionaron a partir de un ancestro común.
Kono y colaboradores (17) consideraron tres versiones sobre el origen del EV-70: 1- el virus evolucionó de otro enterovirus humano que afectaba la conjuntiva, 2- tuvo un ancestro no patógeno en humanos, 3- pudo haber evolucionado de un picornavirus de un invertebrado, por ejemplo, un insecto, dado que el EV-70 presenta diferencias marcadas con el resto de enterovirus humanos. Hasta el momento no existe evidencia para probar o desechar las hipótesis, pero el caso es que el virus debió haber sufrido una mutación que le hizo adquirir patogenicidad para el humano (16).
El EV-70 es un caso muy bien documentado de lo que se ha llamado la "humanización" de un virus debido a la domesticación de animales y además refuerza una de las explicaciones de los virus emergentes, como impacto de las acciones de los seres humanos y sus costumbres en el medio ambiente (18).
El EV-70 presenta variabilidad genética, aunque si se compara con el virus de la polio. este virus tiene una tendencia a conservar su gen ama ya que tiene un sitio de replicación muy restrictivo (el ojo), tiene un período de incubación y de transmisibilidad muy cortos y además estimula una inmunidad muy baja en el hospedero, la cual dura aproximadamente 7 años (19) lo cual asegura una tasa de susceptibles constantes para que el virus produzca epidemias a través del mundo.. Además, las Similitudes tan fuertes que existen entre los patrones de oligonucléotidos de los aislamientos de la misma epidemia pero en regiones distantes del planeta sugieren que el genoma del EV-70 tiende a ser conservado durante la infección natural, una posible consecuencia de la naturaleza transitoria de la enfermedad (20).
Cuando en 1969 aparece el primer brote de esta entidad clínica, el enterovirus 70 fue el agente etiológico identificado como responsable, pero en las siguientes epidemias, una nueva variante del Coxsackie A24 fue implicada por primera vez en este cuadro (21).
La estabilidad del genotipo de los picornavirus se mantiene en condiciones idénticas. Pero, si se exponen a condiciones alteradas del ambiente, existe un cambio hacia nuevas variantes. Como en otros sistemas biológicos, puede asumirse que la especialización de los picornavirus se lleva a cabo por un ambiente cambiante (22). Las circunstancias a las cuales los enterovirus pueden exponerse a nuevas condiciones ambientales pueden ser 1por la transferencia horizontal o vertical a un nuevo (diferente) hospedero, 2- por entrar a su hospedero natural por una vía no natural 3- o infectando hospederos inmunes que fueron expuestos al mismo virus con anterioridad (23). En el curso de la evolución de estos virus se han generado más de 66 serotipos. Esto implica que estos virus tienden a acumular cambios en la estructura de la cápside (23). La restricción de 10$ virus polio a los primates se debe a la especificidad de su receptor a nivel celular (24,25). En el caso de la variante de Coxackie A 24 se ha sugerido un cambio en el receptor, lo que originó un cambio en el tropismo y por lo tanto pudo infectar la conjuntiva, posiblemente de forma accidental y causar la conjuntivitis hemorrágica aguda. (23). En el caso del EV- 70, se sugiere que este pudo haber sido el caso. Los cambios a nivel de la cápside pueden cambiar la patogénesis de los enterovirus, ya que alteran la interacción del virus con el receptor o induce a un cambio de receptor o adquiere otro, de esa manera cambia o amplía su tropismo (23, 26). Aunque la patogenecidad de un virus depende de la interacción de muchos factores del virus y de la célula hospedera, la hipótesis más probable para explicar la aparición de nuevas variantes capaces de producir nuevos cuadros clínicos es la de la selección inmune dirigida, que seleccione cambios en la cápside que lleven a un cambio o a una ampliación de receptores, cambiando así el tropismo del virus (27).
En Costa Rica:
Los primeros casos de CHA aparecieron en setiembre de 1981, en la región noroeste de Costa Rica, desde donde se diseminó a la Costa del Pacifico, a la Meseta Central, y luego al resto del país (9). En esa oportunidad se realizó un estudio clínico y serológico sobre la epidemia que se desató en Puriscal. Los pacientes con conjuntivitis que llegaron a la estación de campo del INISA (Instituto de Investigaciones en Salud, Universidad de Costa Rica) en Puriscal en 1981, fueron examinados por el médico y se recolectaron las muestras de conjuntiva y suero agudo para los estudios virológicos y serológicos respectivamente. Se registraron los datos de edad, sexo, características clínicas y localidad geográfica. Se realizaron visitas domiciliarias dos o tres días después del examen inicial para investigar la diseminación de la infección dentro de la familia. Dos meses después se llevó a cabo la visita final, para determinar si hubo complicaciones y para recolectar el suero de fase convaleciente (28). El 80% o más de los pacientes presentaron dolor retroauricular, fotofobia, hiperemia, lagrimeo y edema palpebral. En el 40% de los pacientes presentó una infección del tracto respiratorio superior, el 26.6% tuvo una adenopatía retroauricutar y 11% hemorragia subconjuntival. Un cuadro respiratorio fue detectado en el 40% de los casos estudiados, siendo este porcentaje más alto a lo descrito por otros autores (29,30). Esta asociación puede ser coincidencial, ya que el brote de CHA en esta región ocurrió durante el pico estacional de las infecciones respiratorias en Costa Rica (31,32). Ningún paciente mostró síntomas gastrointestinales o complicaciones neurológicas. En el personal de campo y de laboratorio, se comprobó la seroconversión e infección subclínica. Seis meses después del caso índice de CHA, se examinaron 100 sueros de habitantes de Puriscal para buscar anticuerpos anti EV-70, observándose que un 43 por ciento de ellos tenían anticuerpos contra el enterovirus 70. Se examinaron 50 sueros de estudiantes de la Universidad de Costa Rica, en su mayoría pertenecientes de la Gran Area Metropolitana y se encontraron en un 34% de los sueros estudiados anticuerpos contra el EV-70. El virus no pudo ser recuperado en cultívos celulares, por lo tanto el diagnóstico del agente etiológico de esta epidemia se basó en la seroconversión utilizando antígenos de EV-70. ]]>
La casuística histórica de la CHA se obtuvo de los registros de enfermedades de notificación obligatoria publicados en la Semana Epidemiológica (9) del Ministerio de Salud de Costa Rica. Estas publicaciones no han sido consecutivas (no existen publicaciones entre los años 1985 hasta 1994) y fueron interrumpidas a partir de 1997. La epidemia de CHA en Costa Rica empezó en setiembre de 1981, notificándose durante los primeros ocho meses 15.203 casos según datos de la División de Epidemiología del Ministerio de Salud. En el cuadro # 1 se presenta la notificación obligatoria de la epidemia hasta que se dejó de notificar en 1998. Se observa una marcada variación estacional en octubre, noviembre y diciembre.Ya que la variante de Coxsackie A24 se detecta cada vez más como agente etiológico de esta enfermedad en el mundo, será importante llevar a cabo un estudio en Costa Rica para determinar su frecuencia en nuestro país.
Agradecimientos: Agradezco muy especialmente al Dr. Leonardo J. Mata por sus acertadas observaciones.
Referencias
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