Materiales y métodos: del 1 de enero de 1997 al 30 de junio de 1998, se incluyeron todos los pacientes internados que requirieron oxígeno por más de 14 días continuos a quienes se les dio seguimiento hasta suspender el oxigeno o egresar, continuándose en la Clínica de oxigenodependencia el seguimiento hasta los 6 meses de edad, cerrándose el estudio el 30 de Junio de 1997.
Sitio: Servicio de Neonatología del Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Saénz Herrera", San José Costa Rica, de Enero a Diciembre de 1997.
Resultados: Se incluyeron 749 recién nacidos. De ellos, 526 (71%) ameritaron ventilación mécanica. 88 pacientes (12%) requirieron oxigeno suplementario por más de 14 días. El promedio de edad en que se suspende el oxígeno fue de 95.7 días (rango 16 y 395 días). De los niños que ameritaron O2 por más de 27 días, resolvieron su dependencia antes de los 6 meses el 77% (57/74), del resto solo 1 continuo con O2 al año de edad. La patología de ingreso más frecuente fue el S.I.R.I. (Síndrome de Insuficiencia Respiratoria por Inmadurez) o Membrana Hialina en el 66%. El 100% de los pacientes con peso menor de 1000 g vivos a los 28 días, eran oxígenodependientes. La ventilación mecánica fue necesaria en 86 (97.7%) pacientes, la duración media fue de 16.4 días (1- 82 días). Ameritaron oxígeno a los 28 días, 48 de 58 niños que se complicaron con septicemia, 37/43 con Bronconeumonía, 23/29 con PCA, 13/15 con neumotorax y un paciente que hizo enfisema. ]]>
Conclusión: Con los resultados de las nuevas técnicas ventilatorias que han demostrado disminución en la incidencia de DBP, como la ventilación de alta frecuencia y el uso nuevas drogas que estan en investigación para utilizar en forma temprana y reducir el proceso inflamatorio que desencadena el desarrollo de esta enfermedad, se espera mejorar la evolución y prónostico de estos niños.Desde 1780, Chaussier describió por primera vez el empleo de oxígeno suplementario para los recién nacidos con dificultad respiratoria(4). Sin embargo, la utilización de la oxigenoterapia en el cuidado de los prematuros, no fue práctica común hasta los años 1930 y 1940 (5). La descripción inicial de DBP en 1967 consistía en un cambio progresivo en las imágenes radiológicas, que tenían lugar en cuatro etapas y que se traducía en unos pulmones hiperexpandidos que mostraban imágenes tipo quiste y un retículo de densidad lineal a los 30 días de vida (1).
En 1979 Bancalari planteó los siguientes criterios para la DBP (6): 1. Ventilación a presión positiva en la primera semana de vida y durante un mínimo de 3 días. 2. Signos clínicos de compromiso respiratorio que persiste después de 28 días de vida. (3). Necesidad de oxígeno suplementario para mantener una presión parcial de oxígeno en sangre arterial superior a 50 mm Hg después de 28 días de vida. (4). Radiografía de tórax con hallazgos característicos de DBP.
Clínicamente DBP fue definida como la dependencia a oxígeno suplementario a los 28 días de vida. Esta definición no es apropiada para los prematuros muy pequeños, quienes requieren de oxígeno por su inmadurez pulmonar, por lo que se cambia a la necesidad de oxígeno suplementario a las 36 semanas de edad post concepción, como término más predictivo para enfermedad pulmonar crónica o DBP severa (7,8).
Hudak y Egan (9) definen DBP para aquellos neonatos pequeños (con peso menor a 1000 g) que continúan con insuficiencia respiratoria y cambios radiológicos, y que presentaron o no SDR inmediatamente después del nacimiento.
Finalmente Farrell y Fiascone (10) la definen como un desorden pulmonar crónico consecuencia de un daño pulmonar no resuelto o reparado anormalmente, más frecuente en prematuros expuestos a altas concentraciones de oxígeno y ventilación mecánica en los primeros 3 días de vida o más y que continúan con oxígeno suplementario a los 28 días de vida, con signos al exámen físico como taquipnea, retracciones, crépitos inspiratorios e imágenes radiológicas con cambios característicos de DBP (6,11). Aunque la incidencia publicada en la literatura médica varía de un 5 a 68% (12-14), se considera que más del 25% de los niños con peso muy bajo al nacer (menor 1500 g) requieren oxígeno suplementario por 4 semanas o más (15), aumentando hasta un 85% en neonatos con peso entre 500 y 699 g (16,17).
Entre los factores de riesgo para DBP descritos esta el SDR (Síndrome de Distress respiratorio) (18,19) síndrome de aspiración de meconio (20), infección pulmonar (21-23), insuficiencia cardiaca congestiva (24); bajo peso al nacer y prematuridad (8,25,26), hipoplasia pulmonar (27), PCA (persistencia del conducto arterioso) (28-30), ventilación mecánica y altas concentraciones de oxígeno (11,31,32). Ruptura pulmonar (enfisema intersticial, neumomediastino y neumotorax)(33); edema pulmonar (34) deficiencias nutricionales (35,36), y sepsis (37); cuadros que prolongan las necesidades de oxígeno suplementario, incrementando el riesgo para el desarrollo de DBP, sin ser esenciales para su producción. ]]>
A pesar de que los factores de riesgo son conocidos, el mecanismo de producción es poco entendido (31,38-42). Estudios recientes evidencian que ocurre un proceso de inflamación pulmonar entre los 7 y 10 días de edad (43,44): los neutrófilos y macrófagos estan aumentados (45-47); citoquinas, factor alfa de necrosis tumoral, interleuquinas 1 beta, interleuquinas 6 y 8 han sido detectadas en concentraciones de lavado pulmonar de niños que desarrollan enfermedad pulmonar crónica (44,48-53).Con el descenso en la mortalidad por SDR, atribuíble a los avances en el cuidado intensivo neonatal, no esta claro que la incidencia global de DBP haya disminuído en forma significativa en los 25 años transcurridos desde la primera descripción (42,54), más bien se dice de un aumento al mejorar la sobrevida de los neonatos con más bajo peso (16). Sí se habla de una modificación del curso clínico típico de la enfermedad pulmonar crónica con el uso de nuevas técnicas de ventilación (55) tratamiento con surfactante (56-58), manejo agresivo del ductus arterioso (59), manejo nutricional temprano (60,61), uso de esteroides post natal (62-64). Sobre el tratamiento de la DBP aún se considera empírico, caro, y frustrante (65), se utilizan: diuréticos (66-79), broncodilatadores (70, 80-89), corticoides (62-64, 90-99), antioxidantes (11,61,100-106), oxígeno (65,107-109), con el agravante de que aun continua la controversia de si la toxicidad por oxígeno o el barotrauma sobre el pulmón, juegan el papel importante uno más que el otro (110,111).
En la clínica de oxígeno dependencia del Hospital Nacional de Niños el 57% de los niños controlados, tienen el diagnóstico de DBP, no están incluidos aquellos que resolvieron su dependencia antes de iniciar el programa en la clínica, que podrían aumentar el número de casos (112).
El aumento en la tasa de supervivencia de los lactantes de muy bajo peso al nacer en nuestro país, cada día lleva a un incremento en el número de niños con dependencia al oxígeno, lo que motivó en nuestra unidad de cuidado intensivo neonatal, junto con la Clínica de oxígenodependencia a analizar durante el año de 1997 y dar seguimiento en forma prospectiva hasta los 6 meses de edad a todos los niños que continuaban con oxígeno a los 15 días de edad, identificando la casuística, factores de riesgo, manejo y evolución.
Materiales y métodos
El estudio se realizó del primero de enero de 1997 al 30 de junio de 1998, se tomó la muestra en el Servicio de Neonatología del Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Saénz Herrera", Centro de Ciencias Médicas de la Caja Costarricense del Seguro Social, San José Costa Rica, de Enero a Diciembre de 1997; se incluyeron todos los pacientes internados que requirieron oxígeno por más de 14 días continuos a quienes se les dio seguimiento hasta suspender el oxigeno o egresar, continuándose en la Clínica de oxigenodependencia el seguimiento hasta los 6 meses de edad, cerrándose el estudio el 30 de Junio de 1997.
La información fue recolectada en un formulario impreso, el cual fue llenado por el investigador mediante entrevista directa a los padres del niño y datos obtenidos del expediente. En el formulario se consignó el sexo, peso al nacer, edad gestacional, uso de esteroides prenatales, patología que causó su internamiento: membrana hialina, síndrome de aspiración de meconio, neumonía congénita, otras. Se determinó el tiempo de empleo de ventilación mecánica, presión inspiratoria máxima, fracciones inspiradas de oxígeno y duración de las mismas; uso de factor surfactante y tipo, complicaciones durante el internamiento que fueran factores de riesgo para daño pulmonar como neumotoráx, enfisema intersticial, bronconeumonía, septicemia, PCA, otros, Uso de diuréticos, esteroides, teofilina y tiempo de duración de los mismos.
El seguimiento en la Clínica de Oxigeno-dependencia se mantuvo hasta que el paciente cumpliera 6 meses de edad. La información obtenida fue codificada y procesada a través del programa EpLinfo versión 6.0Hb October 1997 WHO Geneva, Switzerland, obteniéndose además el análisis estadístico. El Protocolo fue revisado y aprobado por el Comité de Investigación del Hospital Nacional de Niños.
Resultados
Durante 1997 egresaron 749 recién nacidos del Servicio de Neonatología del Hospital Nacional de Niños en San José Costa Rica. De ellos, 526 (71%) ameritaron ventilación mécanica. ]]>
Requirieron administración de oxigeno suplementario por más de 14 días, 88 pacientes, que equivalen al 12% de los egresos; ellos conformaron la muesta seleccionada para el estudio. De éstos, 86 fueron ventilados mecánicamente, correspondiendo a un 16.3% del total de pacientes ventilados ya mencionados. Los rangos de edad en que se suspende el oxígeno por resolución de su dependencia o por fallecimiento, se observa en la tabla Nº 2.
Del total de niños con peso menor a 1500g al nacer, de la UCIN y que estaban vivos a los 28 días de edad, 37 (30%) eran oxigenodependientes.Ver tabla Nº 3
El la tabla Nº 7 se muestran la distribución de los pacientes en relación a la duración en días de la ventilación mecánica, valores de PIP y FiO2 máximos utilizados y la duración de la oxigenodependencia Se utilizó Esteroides en 10 pacientes, con una edad de inicio promedio de 29.3 días, una edad mínima de 3 días y máxima de 60 días, el promedio de la duración del tratamiento fue de 6.2 días, con un mínimo de 2 días y máximo de 12 días. ]]>
En la tabla Nº 8 se muestra la distribución de los pacientes según el uso de esteroides, diuréticos y teofilina en relación al tiempo de oxígenodependencia.
-Septicemia en 58 (65%) pacientes
-Bronconeumonía en 43 (48.9%)
-PCA en 29 (33%) ]]>
-Neumotorax, en 15 (17%)-Enfisema en 1 paciente.
Ameritaron oxígeno a los 28 días, 48 de 58 niños que se complicaron con septicemia, 37/43 con Bronconeumonía, 23/29 con PCA, 13/15 con neumotorax mas el paciente que hizo enfisema.
En 67 pacientes se obtuvo el dato del peso al egreso del Servicio de Neonatología, obteniéndose un promedio de 2791 g. El promedio de estancia en el Servicio fue de 60 días, con un mínimo de 18 días, un máximo de 135 y un costo promedio de hospitalización para cada paciente de 7.200.000 colones.(25.441 US dólares)
Como complicaciones posteriores al egreso se encontraron: Bronquiolitis en 11 (12.5%) de los pacientes; Bronconeumonía en. 7 (8%), otras complicaciones 26 (29.5%). Se tomo la presión arterial en 39 niños y se encontró en 2 (5.1%) presiones elevadas para su edad y sexo, que resolvieron expontaneamente.
De los 56 pacientes que egresaron vivos y ameritaron oxígeno por 28 días o más, 25 (44,6%) fueron posteriormente internados de nuevo durante su primer año de vida, requiriendose 1 reinternamiento 11 (19.4%) pacientes, 2 reinternamientos en 10 (17.8%), 3 o más en 4 (7.3%) pacientes. De los 63 pacientes que ameritaron oxigeno por más de 14 dias y egresaron vivos de Neonatología, 57 (90.4%) asistieron a un primer control en la Clinica de Oxígenodependientes; 45 (71.4%) acudieron a un segundo control y 30 (47.6%) a un tercero. Se obtuvieron datos para determinar la ganancia de peso promedio hasta la suspención del oxígeno en 47 pacientes, tabla N° 9.
La incidencia de oxígeno dependencia por más de 14 días en el Servicio de Neonatología del HNN San José C.R., correspondió a un 12% del total de egresos, durante 1997 y para más de 28 días fue del 10%. En la literatura la incidencia anotada en diferentes publicaciones varía de un 5 - 68% (12-14). ]]>
Nosotros encontramos que el 16.3 % de los pacientes ventilados mecánicamente en el Servicio de Neonatología requirieron oxígeno suplementario por más de 14 días. Se reporta en la literatura una incidencia de 20% (114) pero esta puede variar de un centro a otro, por factores como definición clínica, el manejo del paciente etc, (6,17,39). Se observó un ligero predomino del sexo masculino en nuestros pacientes, sin encontrar una diferencia estadísticamente significativa como sí se describe en la literatura dentro de otros factores de riesgo para DBP (10,19).Encontramos que de los pacientes con peso al nacer menor de 1500 g, el 29.6% tenían oxígenodependencia a los 28 días de nacidos similar a otros estudios que la reportan por encima del 25% (15). Pero para menores de 1000g fue de 17.8% muy por debajo de lo descrito por Ariagno y col. (113) con una incidencia del 48%, posiblemente por la mortalidad alta para este grupo en nuestro centro.
El porcentaje de mortalidad para los pacientes que recibieron O2 por 28 días o más, durante el periodo de 6 meses de seguimiento, fue de 24.3% en el estudio, pero se dice que varia desde el 11% al 73% (115), siendo mayor el porcentaje de mortalidad en los menores de 1000 g al nacer, disminuyendo al tener un peso mayor al nacer.
Hagan y col. (116), Nickerson y Taussig (117) encontraron que el antecedente positivo de asma en familiares de primer grado se asocia con aumento en el tiempo de duración de los requerimientos de oxígeno suplementario, sin ser una causa directa. En nuestros pacientes se encontró el antecedente familiar de asma en 37 (42%) casos; de ellos 3 resolvieron su oxigenodependencia antes de los 28 días de nacidos, 23 entre los 28 y 180 días y 11 posterior a los 180 días de nacidos. Lo anterior puede ser asociado a un defecto hereditario primario y a una disfunción no especifica de la vía aérea secundaria al nacimiento pretermino (118,119,120,121). Solo en 11 pacientes se detecto el uso de esteroides prenatales, la mayoría desarrollo SIRI severo y todos fallecieron, no concordando con lo descrito en la literatura donde se describe disminución de la severidad del SIRI y reducción de la DBP.(122,123).
EL SIRI fue la patología más frecuente(61%) encontrada en los niños que desarrollan dependencia a oxígeno por 28 días o más como se describe (124), representando un 37% de los pacientes que desarrollan membrana hialina en la UCIN y un 45.7% de los menores de 1500 g, porcentaje superior al descrito por otros autores, entre un 10 - 30% (125).
Se ha reportado una disminución de los requerimientos de oxígeno como beneficio del uso de diuréticos (10), nosotros encontramos lo anterior en el grupo que resuelve su oxigenodependencia a los 28 días de edad y en los que la resuelven posterior a los 180 días.
Los esteroides se utilizaron únicamente en 10 pacientes de este estudio y no podemos sacar datos estadísticos ni conclusiones, a pesar de que se ha demostrado beneficios con uso en forma temprana (62,90,126,127).
La teofilina se utilizó en 49 pacientes, no encontramos valor estadístico significativo en relación a su uso y a una resolución más rápida de la dependencia al oxígeno. Igualmente ocurrió con el hecho de utilizar simultaneamente esteroides, diureticos y teofilina.
Surfactante fue utilizado en 58 (65.9%) pacientes de la población estudiada. Con el surfactante se ha encontrado que pueden reducirse transitoriamente las necesidades de oxígeno (128), se habla de una mejoría en la mortalidad por membrana hialina con el uso de surfactante y del curso de la evolución de la enfermedad pulmonar crónica pero no de un descenso de la incidencia por su uso (56,57,58).
En nuestros pacientes no se observó un valor estadísticamente significativo al relacionar la prolongación de la oxígenodependencia mayor a 180 días y la exposición a ventilación mecánica durante 15 días a o más. Con relación a las PIP máximas utilizadas, ninguno de los valores establecidos fue significativo de manera importante para el desarrollo de oxígenodependencia por más de 180 días, sin embargo Taghizadeh y Reynols reportan una relación significativa entre daño pulmonar y el uso de PIP máximo mayores de 35 cm de agua (129), aunque algunos estudios no han establecido una relación entre PIP bajas y menor incidencia de DBP (130). El porcentaje de pacientes que recibieron FiO2 máximo mayores de 0.7 y desarrollaron oxígenodependencia por 28 días o más fue levemente superior al grupo de pacientes que recibió cifras menores; estos resultados no fueron estadísticamente significatvos para el desarrollo de dependencia al oxigeno por más de 180 días. La hipertensión arterial sistémica se presentó en 2 pacientes de 49 que recibieron diuréticos y eran oxígenodependientes por más de 28 días en nuestro estudio, resolviendo su hipertensión expontaneamente después de suspender los diuréticos, manteniéndose cifras normales en los siguientes 6 meses. Este problema fue descrito por Perlman atribuyéndolo al uso indiscriminado de diuréticos con inadecuado reemplazo de electrolitos (131) y al aumento de actividad de la enzima convertidora de angitensina como consecuencia de la hipoxia (132). ]]>
Durante el seguimiento posterior al egreso del Servicio de Neonatología se reinternaron el 44.6% de los 56 pacientes que egresaron, a causa de Bronquiolitis, Bronconeumonía y otras complicaciones, similar a como se describe en la literatura (7,13,133).La ganancia de peso promedio desde el nacimiento hasta la suspención del oxígeno no mostró valores que favorecieron la relación entre un aumento mayor de peso con la suspención temprana del oxígeno. El promedio de ganancia de peso en nuestro estudio estuvo por debajo del recomendado: entre 20 y 30 g/día (10).
Comentarios
Esperamos que estos datos sean la base para nuevos estudios sobre el tratamiento y seguimiento de los niños que desarrollan oxigenodependencia con el fin de mejorar la calidad de vida de ellos; aunque lo ideal es evitar el desarrollo de esta enfermedad, previniendo los nacimientos de pretérmino cuyo costo económico sería inferior que el tratamiento de la misma.
Con los resultados de las nuevas técnicas ventilatorias que han demostrado disminución en la incidencia de DBP, como la ventilación de alta frecuencia y el uso nuevas drogas que estan en investigación para utilizar en forma temprana y reducir el proceso inflamatorio que desencadena el desarrollo de esta enfermedad, se espera mejorar la evolución y prónostico de estos niños.
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1. Pediatra Residente Post-grado en Neumología
2. Pediatra neonatólogo
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5 y 6. PediatrasServicios de Neumología, Neonatología, Medicina 4 y Medicina 5. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Saénz Herrera, San José, Costa Rica.
Correspondencia: Dra Victoria E Acuña Saravia, Servicio de Neumología H.N.N. tel. 2220122 ext. 414 Correo electrónico: Vickias@hotmail.com . ]]>