El síndrome del niño sacudido es el conjunto de hallazgos clínicos y radiológicos encontrados en niños que han sido sacudidos y golpeados contra una superficie. Como elementos en su diagnóstico se encuentran las hemorragias retineanas y los hematomas subdurales, los cuales cuando aparecen juntos deben provocar fuertes sospechas de abuso físico, sobre todo si se asocian a una historia clínica pobre o discordante con los hallazgos del paciente.
La mayoría de las hemorragias subdurales se deben a abuso físico. Se ha demostrado que el 95% de las lesiones intracraneales severas y el 64% de todas las lesiones craneales en niños menores de un año son causadas por trauma no accidental, y que del 7% al 44% de los niños víctimas de agresión física se presentan con traumas craneoencefálicos.1 Adicionalmente se observan hemorragias retineanas hasta en un 95% de los casos de niños sacudidos2.
La distinción entre un trauma accidental y un trauma causado por agresión es un asunto difícil de dilucidar, y en general existe cierto rechazo por parte de los médicos a anotar como diagnóstico el abuso infantil. Sin embargo, hay hallazgos que sugieren fuertemente que se trata de abuso y se debe estar muy pendiente de estos para lograr un diagnóstico oportuno.
El hallazgo de hemorragias subdurales y retineanas en los niños sacudidos, junto a una historia clínica poco congruente con las evidencias encontradas en el paciente y asociado a otras lesiones tanto óseas como en tejidos blandos, es altamente sugestivo de la existencia de abuso físico en los niños. Debido a que este es un problema de creciente importancia, se revisarán a continuación los aspectos más relevantes del síndrome de niño sacudido.
Epidemiología:
El síndrome del niño sacudido se observa principalmente en pacientes menores de 3 años, de los cuales la mayoría se encuentra en el primer año de vida. Se ha documentado como factores de riesgo: ]]>
1) Padres jóvenes2) Familias inestables
3) Bajo nivel socioeconómico.
4) Niños prematuros o con algún problema de salud.3
En orden de frecuencia se encuentran como los principales agresores los padres, los compañeros de las madres, las niñeras femeninas y por último las madres.4
Investigaciones a realizar:
En todo niño que ingrese al hospital con un trauma craneoencefálico y una historia poco clara del trauma en el que se posea la mínima sospecha de agresión física, se debe realizar conjuntamente una historia clínica exhaustiva y un examen físico minucioso, un fondo de ojo que si es posible debe ser confirmado por un oftalmólogo, estudios de coagulación, tomografía axial computarizada y/o resonancia magnética y radiografías de huesos largos, así como una valoración por los trabajadores sociales.
Historia clínica:
En el contexto de niños agredidos, raramente existe una adecuada historia clínica, o se ofrecen diferentes versiones que cambian con el tiempo o de acuerdo con la persona a quien se le pregunte. La historia generalmente es vaga o revela un mecanismo de trauma que es incompatible con la lesión encontrada.
La sintomatología varía dependiendo de la severidad de la lesión la que puede ser leve, moderada o severa. En el caso de la sintomatología leve, se observa en el niño rechazo a la alimentación, vómitos, letargia, e irritabilidad. En la moderada se presentan convulsiones, hiper o hipotonías, alteración del estado de conciencia, trastornos respiratorios y apneas. Por otra parte, los casos severos pueden mostrarse con letargia, irritabilidad y meningismo (simulando una infección del sistema nervioso central) o con falta de respuesta a estímulos dolorosos, con opistótonos o hallazgos de muerte neurológica. ]]>
Es importante mencionar que en general se han reportado convulsiones hasta en un 70% de los pacientes, dependiendo del estudio que se revise.5Examen físico:
En los tejidos blandos es frecuente encontrar equímosis, edema, marcas cutáneas y quemaduras. En el 85% de las autopsias de niños con el síndrome de niño sacudido, se ha encontrado evidencia de lesión externa, y en el 25% se han revelado fracturas extracraneales 1
El fondo de ojo es de vital importancia, ya que se pueden observar hemorragias retineanas, vítreas y trastornos no hemorrágicos como pliegues retineanos y retinosquisis traumática hasta en un 95% de los casos.6 Es importante mencionar que en algunas ocasiones estas lesiones no son fácilmente identificables si no es por oftalmoscopía indirecta realizada por un oftalmólogo experimentado.
Se citan como causas de hemorragias retineanas el aumento de la presión venosa retineana, la extravasación de sangre subaracnoidea y la tracción de los vasos retineanos provocada por un trauma en que la fuerza es causada por desaceleración lineal 7.
Existen causas no traumáticas de hemorragias retineanas como la hemorragia subaracnoidea, la sepsis, las coagulopatías, la galactosemia y la hipertensión arterial severa, las cuáles hay que considerar antes de emitir un diagnóstico de agresión.2
El hallazgo de hemorragias bilaterales severas con pliegues o desprendimiento de retina, hace más probable el diagnóstico de niño sacudido.
Laboratorio:
Es importante tomar un hemograma, buscando descenso de la hemoglobina asociado a sangrado intracraneano, pruebas de coagulación para descartar discracias sanguíneas y en la mayoría de los casos en que se presentan con alteración del estado de conciencia es importante analizar el líquido cefalorraquídeo.
No se debe confundir el hallazgo de un líquido cefalorraquídeo con sangre pensando que se trate de una punción traumática cuando en verdad se puede tratar de una hemorragia subaracnoidea. La diferenciación se puede realizar centrifugando la muestra y encontrando xantocromía en el caso de una hemorragia subaracnoidea y no en una punción traumática, y verificando que se aclare la muestra en tubos sucesivos en el caso de una punción traumática. 8 ]]>
Radiología:Tomografía:
El principal hallazgo en el TAC es el hematoma subdural, el cuál se ha demostrado que resulta del desplazamiento del cerebro en relación con la dura, el cual es suficiente para causar ruptura de las venas que comunican la superficie cerebral con los senos venosos. Se dice que raramente son causados por accidentes de tránsito, y que se ven en un 54% de los casos de agresión en que hay involucrados mecanismos de sacudida e impacto. La hemorragia subdural en la convexidad parietooccipital o en la fisura interhemisférica posterior es el hallazgo más consistente. Se habla de una incidencia de 10.13/100000 niños menores de 2 años por año.9 Hay quienes pregonan que la sola sacudida no es suficiente para causar el hematoma subdural, sino que tienen que intervenir además, fuerzas causadas por impacto.10
Resonancia magnética:
Es útil para demostrar pequeñas hemorragias extraaxiales que no se evidencian en la TAC.
Radiografía de cráneo:
No es útil para demostrar colecciones sanguíneas intracraneales pero puede detectar fracturas craneanas especialmente en regiones occipital y parietooccipital.
Estudios de huesos largos:
Se encuentran fracturas extracraneanas en 30-70% de los niños abusados con lesión intracraneana 1. Se pueden observar fracturas costales múltiples y fracturas metafisiarias.
Claves diagnósticas: ]]>
Existen asociaciones de hallazgos que hacen sumamente probable el diagnóstico de niño sacudido y por tanto de agresión. Estos hallazgos incluyen fracturas complejas de cráneo tanto deprimidas como desplazadas, fracturas de base de cráneo, hemorragias retineanas, fracturas metafisiarias, discrepancia de la historia con hallazgos clínicos y la coexistencia de fracturas antiguas en diferentes estadíos. 1,11Las hemorragias retineanas se asocian frecuentemente a lesiones infligidas en niños pequeños y al igual que las hemorragias subdurales y la lesión axonal difusa pueden ser resultado de fuerzas rotacionales aplicadas a la cabeza, como producto de la sacudida e impacto que caracterizan a este síndrome.
Diagnóstico diferencial:
El diagnóstico diferencial se debe efectuar con accidentes de tránsito o caídas de grandes alturas, en los cuales se encuentran hemorragias intracraneanas, aún así la incidencia de hemorragias en trauma craneoencefálico severo por accidentes de tránsito es solo de un 30%.
Las coagulopatías como la hemofilia y la hipoprotrombinemia por déficit de vitamina K que pueden predisponer a sangrados intracraneanos. Otras enfermedades más raras como la osteogénesis imperfecta y la aciduria glutárica se han asociado infrecuentemente a hemorragias severas.1
Conclusiones
Se debe tener muy clara la asociación entre una historia clínica poco clara o cambiante, y el hallazgo de hemorragias retineanas, hematoma subdural, fracturas en diferentes sitios o en diferentes estadíos, y lesiones en tejidos blandos como parte del conjunto clínico del diagnóstico del niño sacudido.
Es importante que ante la sospecha de abuso se plantee la denuncia a las autoridades, con el fin de evitar que el agresor pueda continuar lesionando a otros niños a su cargo o al mismo que ya fue víctima de maltrato y que eventualmente pueda fallecer como consecuencia de otra agresión.
Sin embargo, es importante no sobrediagnosticar agresión ya que esto puede lesionar núcleos familiares estables cuyo hijo o hija sufrió un accidente y no una agresión.
Referencias ]]>
1. American Academy of Pediatrics. Shaken baby syndrome: inflicted cerebral trauma. Pediatrics 1993; 92: 872-5. [ Links ]
2. Wetzel RC, Slater AJ, Dover GJ. Fatal Intramuscular bleeding misdiagnosed as suspected non accidental bleeding. Pediatrics 1995; 95: 771-3. [ Links ]
3. Duhaime AC, Christian WC, Rorke LB, Zimmerman RA. Non accidental head injury in infants: The shaken baby syndrome. N Engl J Med 1998;338:1822-29. [ Links ]
4. Starling SP, Holden JR, Jenny C. Abusive head trauma: the relationship of perpetrators to their victims. Pediatrics 1995; 95: 259-62. [ Links ]
5. Ludwig S, Warman M. Shaken baby syndrome: a review of 20 cases. Ann Emerg Med 1984; 13: 104-7. [ Links ]
6. Levin AV. Ocular manifestations of child abuse. Ophtalm Clin North Am 1990; 3:249-64. [ Links ]
7. Duhaime AC, Alario AJ, Lewander WJ, Shut L, Sutton LN et al. Head injury in very young children: mechanisms, injury types, and ophthalmologic findings in 100 hospitalized patients younger than 2 years of age. Pediatrics 1992; 90: 179-85. [ Links ]
8. Caffey J. Fatalities associated with misinterpretation of bloody cerebrospinal fluid in the "Shaken Baby Síndrome". Am J Dis Child 1992; 146: 1415-7. [ Links ]
9. Jayawant AR, Gibbon F, Price J, Schulte J, Shrples P, et al. Subdural haemorrhages in infants: population based study. BMJ 1998; 317: 1558-61. [ Links ]
10. Duhaime AC, Gennarelli T A, Thibault LE et al. The shaken baby sindrome: a clinical and biomechanical study. J Neurosurg. 1987; 66: 409-415. [ Links ]
11. Billmire ME, Myers PA. Serious head injury in infants: accident or abuse? Pediatrics 1985; 75: 340-2. [ Links ]
(1) Médico Pediatra
(2) Pediatra Intensivista, Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Saénz Herrera", apartado 1654-1000, San José, Costa Rica. ]]>