y C. Las fibras A- se asocian con dolor agudo y bien localizado mientras que las fibras C se asocian con la sensación quemante poco definida y difusamente localizada.
"Tratar el dolor solo con analgésicos es negar la existencia de todos los aspectos relacionados con el dolor excepto el físico" Desmond Henry.
Con una frecuencia importante los pacientes pediátricos son sometidos a procedimientos "menores", muchos de ellos dolorosos, sin sedación o analgesia. El dolor y la ansiedad deben ser abolidos, no solo por razones éticas y humanitarias, sino también para evitar la respuesta fisiopatológica, compleja secuencia de reacciones humorales, hormonales y metabólicas mediadas por vía adrenérgica que inicialmente cumplen una función que preserva las funciones vitales básicas, pero que a muy corto plazo es inútil y perjudicial. Además, el mitigar el temor y la ansiedad elimina el sufrimiento del individuo y disminuyen la percepción dolorosa.
Los procedimientos diagnósticos o terapéuticos no dolorosos en la infancia conllevan ansiedad y miedo hasta el punto en que pueden hacer imposible su realización. El empleo de técnicas distractivas, de relajación y preparación psicológicas son técnicas utilizadas con mucha frecuencia, sin embargo es un hecho que la mayoría de los niños ven a los médicos y al personal paramédico con miedo y como personas que potencialmente pueden ocasionar "daño".
Analgesia y sedación son términos que describen un estado que permite a los pacientes tolerar procedimientos no placenteros mientras mantienen una adecuada función cardiovascular y respiratoria así como la habilidad para responder adecuadamente a órdenes verbales y/o estimulación táctil. Sedación y analgesia son dos cosas totalmente diferentes y el conocimiento de la fisiopatología del dolor y la ansiedad son imprescindibles para la aplicación clínica.
Los anestesiólogos y los intensivistas poseen un amplio conocimiento de la farmacología, fisiología y manejo clínico de los pacientes que reciben sedación y analegesia. Por esta razón, son llamados frecuentemente a participar en el desarrollo de políticas institucionales y guías para el manejo de la sedación y la analgesia en el ambiente no operatorio. Las guías desarrolladas en esta revisión se basan en el escrutinio exhaustivo de la literatura publicada hasta la fecha y tienen el objetivo de brindar al lector con una visión rápida pero exhaustiva y detallada de las mejores técnicas aplicadas en la actualidad para evitar las sensaciones dolorosas, de temor y miedo en los pequeños pacientes.
Fisiología del dolor ]]>
El entendimiento de la teoría del dolor ha sido motivo de múltiples estudios, y sin embargo a la fecha todavía existen conceptos no muy claros y oscuros acerca de su fisiopatología.Los receptores periféricos de dolor (nociceptivos) tienen un rango dinámico muy variado de despolarización en proporción al logaritmo de la intensidad del estímulo. Éste puede ser mecánico, químico o térmico. Cuando se produce una lesión se inicia una respuesta inflamatoria local con liberación de múltiples mediadores (monoaminas, citoquinas, prostanoides y péptidos), neurotransmisores, factores de crecimiento y células inmunes. Estos mediadores tienen la capacidad de sensibilizar los receptores funcionales y activar aquellos que se encuentran en estado inactivo. Esta interacción produce una amplificación del estímulo, lo cual a su vez permite la integración sensorial y la modulación.
Una ves estimulados, estos receptores nociceptivos transmiten la información sensorial, desde áreas somáticas y/o viscerales a los cuernos dorsales de la médula espinal a través de dos tipos de fibras nerviosas A- y C. Las fibras A- se asocian con dolor agudo y bien localizado mientras que las fibras C se asocian con la sensación quemante poco definida y difusamente localizada.
Estas fibras también con tienen vías eferentes simpáticas que aumentan la liberación de los mediadores en el sitio estimulado.
Una vez en el cuerno dorsal de la médula se produce estímulo de interneuronas que liberan sustancia P (péptido de 11 aminoácidos que incrementa la conducción nociceptiva). Alternativamente otras interneuronas pueden bloquear la conducción del impulso cuando son estimuladas por fibras gruesas capaces de conducir información múltiple que sobrepasa la capacidad neuronal como cuando se realiza estimulación nerviosa transcutánea. Fibras descendentes también interactuan con las interneuronas e inhiben o modulan la información por medio de la liberación de neuropéptidos endógenos (endorfinas y encefalinas). Algunas sustancias químicas de investigación son capaces de estimular negativamente el paso del dolor a este nivel (morfina, bloqueadores del receptor NMDA, agonistas alfa 2 adrenérgicos, GASA y antagonistas de la sustancia P).
Si el estímulo no es bloqueado entonces es transmitido rostralmente hacia el tálamo, región límbica y estructuras corticales a través de las vías espinotalámica y espinoreticular. Estas áreas cerebrales tienen la función de producir la respuesta afectiva y sensoria discriminativa. También se encargan de memorizar el estímulo, de revivir estímulos pasados (experiencia) y de producir sufrimiento.
la: RECEPTORES OPIOIDES
La estereoselectividad de los diversos fármacos opiáceos, la extraordinaria potencia de algunos de ellos y las técnicas de fijación estereoselectiva, saturable y competible demostraron la existencia de sitios de reconocimiento específicos que se denominaron receptores opioides. Éstos se lograron dividir en tres tipos: el µ activado por la morfina (analgesia, miosis, depresión respiratoria, bradicardia, hipotermia, e indiferencia hacia los estímulos ambientales), el k, activado por la ketaciclazocina (miosis, sedación general, depresión de reflejos flexores, disforia y alucinosis) y el 
, activado por SKF 10047 o N-alilnormetazocina (midriasis, activación respiratoria, taquicardia y delirio). En 1975 se identificaron los dos primeros ligandos endógenos de carácter neuropeptídico, capaces de interactuar especifica mente con el receptor opioide. La identificación de la metencefalina y la leu-encefalina permitió el descubrimiento de un cuarto receptor, el . El receptor ha dejado de ser considerado opioide y más bien guarda relación con la acción de ciertos alucinógenos como la fenciclidina y la ketamina y por estímulo del receptor NMDA-glutamato.
Áreas superiores también tienen la capacidad de modular o abolir los impulsos dolorosos (tálamo, formación reticular, núcleo rafe y corteza cerebral). A este nivel se han identificado receptores µ1, µ2, k y siendo los más abundantes los primeros (morfina) donde actúan los opioides exógenos y endógenos y es aquí donde otros factores como la ansiedad, miedo, educación, sueño, experiencias previas y edad influencia n la percepción e interpretación del estímulo doloroso. Se requiere de vías intactas para la percepción somática del dolor, las cuales se encuentran completamente maduras al nacimiento y de los factores modulatorios inhibitorios que están presentes al nacimiento pero son completos hasta la infancia temprana (4)
Fisiología de la ansiedad ]]>
La ansiedad puede ser una emoción normal o un trastorno psiquiátrico, dependiendo de su intensidad y de su repercusión sobre la actividad de la persona. En condiciones normales constituye uno de los impulsos vitales que motiva al individuo a realizar sus funciones y a enfrentarse a situaciones nuevas. La ansiedad se convierte en patológica cuando adquiere tal categoría que, en lugar de favorecer el comportamiento, interfiere con él y cuando alcanza tal protagonismo que el individuo desplaza hacia ella toda su atención. La ansiedad puede describirse como la vivencia de un sentimiento que amenaza, de expectación tensa hacia el futuro y de alteración del equilibrio psicosomático en ausencia de un peligro real o por lo menos, desproporcionada en relación con el estímulo desencadenante.Cuando se produce ansiedad se conjuga una serie de componentes que se manifiestan clínicamente:
1. Un sentimiento penetrante de aprehención, temor o angustia, frente a algo que se valora como amenazante.
2. Un estado de irritabilidad que puede llegar a la pérdida de la capacidad de concentración.
3. Un conjunto de síntomas somáticos variables: sudoración, palpitaciones, opresión precordial, fatiga, micciones frecuentes, cefalea, mialgias, insomnio, molestias digestivas, etc.
Suelen mencionarse cuatro tipos de estímulos capaces de despertar ansiedad:
1. Las señales de carácter punitivo,
2. Las señales carentes de imagen gratificante,
3. Los estímulos novedosos que generan perplejidad, recelo, y duda
4. Los estímulos que producen miedo de forma innata. ]]>
Se supone que determinadas estructuras del sistema límbico integran el núcleo de un sistema biológico de alarma, que sería activado por percepciones amenazantes o erróneamente evaluadas como amenazantes, procedentes del entorno (vía sensorial) o bien procedentes del interior del organismo (vía visceral), en base a condicionamientos cognitivos o por una alteración primaria.
Dentro del sistema límbico, el complejo septo-hipocámpico, en gran parte de naturaleza colinérgica, se considera el elemento central de la ansiedad. Este actuaría en función de la información que le llega (estímulos), una vez que la compara con experiencias pasadas o con expectativas futuras. Si la comparación resulta negativa, frena la conducta, trata de evitar el estímulo o busca alternativas. Presumiblemente, la activación del sistema originaría ansiedad, mientras que los fármacos ansiolíticos reducirían la actividad del sistema.
El núcleo central de la amígdala desempeña un papel fundamental en diversos modelos animales de ansiedad y miedo. De él parten proyecciones al hipotálamo, sustancia gris central, locus coeruleus, núcleos del rafe, núcleos vagales, etc, cuya activación es responsable de las alteraciones conductuales, somáticas y vegetativas propias de los estados de ansiedad y miedo. Los principales sistemas de neurotransmisión implicados en la génesis y expresión de la sintomatología ansiosa son el complejo receptor GABAA-benzodiazepínico, el sistema serotonérgico y el sistema noradrenérgico.
La estimulación eléctrica o farmacológica del locus coeruleus produce en monos un patrón de conducta relacionado con la ansiedad y el miedo. Por el contrario, la disminución de la actividad de las neuronas en dicho núcleo o su destrucción tiene propiedades ansiolíticas. Además se ha documentado que la reducción de la transmisión serotonérgica mediante maniobras farmacológicas origina efectos ansiolíticos en el animal de experimentación, mientras que la estimulación eléctrica del rafe con consiguiente aumento de la transmisión serotonérgica origina un estado de ansiedad.
RECEPTOR GABAA - BENZODIAZEPINICO
Existen una serie de factores en la relación del paciente pediátrico con el personal médico que hacen que la sensación dolorosa tenga varias connotaciones; en primer lugar, no se puede desligar la ansiedad, el miedo y la sensación de separación del verdadero sentimiento que puede ser causado por procedimientos que producen o que a la vista del niño producirán sensación dolorosa.
El ácido gamma-amino-butirico (GABA) es el principal neurotransmisor inhibidor del sistema nervioso central (SNC). Regula la transmisión nerviosa de aproximadamente un tercio de los impulsos cerebrales, entre ellos sistemas como el adrenérgico o el serotoninérgico que, están implicados en la base neurobiológica de los trastornos de ansiedad. Se ha propuesto que, dada la gran diversidad de subtipos de receptor GABAA expresados en el SNC, los trastornos de ansiedad podrían ser consecuencia de anomalías estructurales del receptor en determinadas regiones cerebrales.
El conocimiento exacto de la forma en que interactúa con las benzodiazepinas de manera específica requiere clarificar la estructura del receptor GABAA. Este receptor es una glucoproteina compuesta posiblemente por cuatro tipos de subunidades 
, 
, 
, y . La fijación del GABA tiene lugar en la interfase entre las subunidades y y la de las benzodiazepinas en la interfase entre las subunidades y . Algunas técnicas de laboratorio han demostrado que grupos neurona les ricos en sitios benzodiazepínicos son abundantes en la subunidad 2. En el SNC se han identificado al menos dos subpoblaciones de receptores denominados BZ1 y BZ 2, los cuales se encuentran distribuidos desde la sustancia nigra y cerebelo hasta las capas I-IV de la corteza cerebral.
Existe evidencia indirecta que sugiere la presencia de otros receptores, no identificados todavía, así como receptores benzodiazepínicos periféricos localizados en riñón, corteza suprarrenal, glándulas salivales, testículos, ovarios, etc. La investigación actual tiene como objetivo poder aislar las unidades propias del receptor ligadas con la ansiolisis, sedante e hipnótica, lo cual daría como resultado una molécula selectiva incrementando la especificidad y utilidad del fármaco. ]]>
Fisiopatología del dolor y la ansiedad.Percepción del dolor y la ansiedad en el niño.
Existen una serie de factores en la relación del paciente pediátrico con el personal médico que hacen que la sensación dolorosa tenga varias connotaciones; en primer lugar, no se puede desligar la ansiedad, el miedo y la sensación de separación del verdadero sentimiento que puede ser causado por procedimientos que producen o que a la vista del niño producirán sensación dolorosa.
La gran mayoría de los niños entre los 3-7 años de edad viven en un medio fantasioso que usualmente es estimulado en forma negativa por los padres y que hacen del ambiente hospitalario un ambiente hostil y del médico un enemigo. El recuerdo de los chequeos médicos u odontológicos rutinarios, así como las vacunas colocadas en la infancia temprana es otro aspecto contraproducente en la percepción dolorosa futura. El dolor no puede ser cuantificado en forma exacta en la población pediátrica, y los requerimientos de sedación y analgesia varían individualmente, influenciados por los estímulos externos, conocimiento, sugestión y nivel de ansiedad anteriormente descrito.
La valoración del nivel de dolor y ansiedad en el niño también es difícil y para ello se han establecido tablas de valoración con puntajes que pueden establecer con cierto grado de seguridad cual es el nivel de dolor que siente un paciente determinado.
Existe poca conciencia y conocimiento acerca del manejo del dolor en el paciente pediátrico. Por años ha existido la creencia de que la inmadurez de un recién nacido, lactante o infante, los hace capaces de soportar mejor los estímulos dolorosos. Durante años se practicó la circuncisión en recién nacidos sin analgesia. La verdad es completamente diferente. En estudios fisiológicos y clínicos en recién nacidos y lactantes se ha demostrado que la percepción del dolor es tan intensa como en niños mayores y adultos. Pacientes post quirúrgicos en los cuales se aplica una buena sedación y analgesia evolucionan mejor desde el punto de vista hemodinámico y ventilatorio que aquellos en los cuales es pobre.
También se ha demostrado que la valoración del dolor en el niño mayor tiende a ser subestimada. En el postoperatorio es frecuente encontrar que no hay tratamiento analgésico prescrito, en otros la dosis y/o el medicamento no son correctos y otras veces el tratamiento no se administró, especialmente cuando son opiáceos o la indicación es PRN o si es necesario. Evaluar el dolor en el niño puede hacerse muy difícil, se han desarrollado varias tablas tendientes a facilitar esta tarea sin embargo su utilización sigue siendo difícil y subjetiva. Es por eso que debemos indicar el medicamento correcto, a las dosis correctas para garantizar una buena sedación y/o analgesia en el postoperatorio o para la realización de procedimientos electivos. ]]>
El tratamiento del dolor y la ansiedad en el paciente pediátrico comienza desde que se inicia la relación entre el pediatra, los padres y el niño; por eso el establecimiento de una relación de confianza es quizás la parte más importante del inicio del tratamiento. Nunca se debe subestimar la capacidad de entendimiento de un niño (salvo los más pequeños y lactantes) y por lo tanto no se le debe mentir, se debe tomar el tiempo necesario para explicarle en que consiste el procedimiento y cuales van a ser sus sensaciones durante su ejecución. Esta explicación actúa como modulante para que la respuesta del niño ante el miedo y la ansiedad sean más controladas. Al igual se le debe explicar que se van a utilizar medicamentos ya sea locales o sistémicos que van a disminuir la sensación dolorosa, la ansiedad y el miedo y que en muchas circunstancias no se va a acordar de lo que pasó. Nunca se le debe tomar a la fuerza para ejecutar ningún procedimiento, esto solo conduce a una exageración de su respuesta y frustración, además, pone en peligro el procedimiento y establece una marca en la memoria del niño de la cual no se podrá desprender el resto de su vida.Permitir la presencia de los padres durante determinados procedimientos menores o mientras se procede a la sedación farmacológica cuando esta es necesaria, es la norma básica más beneficiosa y por lo tanto debe propiciarse. El padre o la madre deben ser aleccionados para contribuir a tranquilizar al niño manteniendo el contacto físico y visual, hablándole adecuadamente, exhibiendo una actitud tranquila y permaneciendo con el niño hasta que el nivel de sedación no requiera ya de su presencia.
Hoy día existen medicamentos analgésicos y ansiolíticos, cuya administración está asociada con mínimos riesgos y generalmente no requieren de una observación prolongada al finalizar el procedimiento.
Existen además diferentes rutas de administración y día con día se hacen más accesibles para el pediatra general. La elección del medicamento y su ruta de administración dependerán de la circunstancia que obligue a su utlización.
Efectos secundarios del dolor y la ansiedad.
No existe duda que la sensación dolorosa y la ansiedad deben ser tratados. El estimulo nociceptivo, asociado con ansiedad producen activación de los ejes hipotálamo-hipófisis-adrenales, simpático adrenal, complemento, cascada de coagulación, interleukinas y prostaglandinas. En un paciente sano, los efectos producidos por la estimulación de estos sistemas probablemente pasen desapercibidos y en la mayoría de los casos son bien tolerados en forma inversa a la severidad del estímulo. En los casos en los cuales el estimulo sobrepasa los niveles de compensación se puede producir choque, y aún pérdida de la conciencia. En el paciente critica mente enfermo esto cobra mayor importancia ya que el dolor y la ansiedad son capaces por si solos de producir deterioro tanto hemodinámico como ventilatorio.
A nivel sistémico los efectos que se producen son:
1. Aumento de ACTH, HGH, LH, FSH, ADH, TSH
2. liberación de adrenalina y noradrenalina
3. hiperglicemia ]]>
Vías de administración de medicamentos
Oral/nasal: La biodisponibilidad de la mayoría de los medicamentos que se utilizan por esta vía es relativamente alta y su mayor ventaja consiste en la facilidad de administración y la mayor aceptación por parte del niño. La mayoría de las drogas de uso parenteral pueden usarse por vía oral sin embargo se debe modificar la dosis para compensar por la absorción y metabolismo (7), sin embargo existen un creciente interés en el mercado para producir medicamentos que puedan ser fácilmente administrados al niño sin causar la ansiedad y el dolor que conlleva la administración por otra ruta. ]]>
Rectal: Debido a su gran utilidad y efectividad, esta vía se ha convertido en la más usada en los servicios de emergencia y salas de operaciones. La absorción es casi de un 100% y el riesgo de aspiración disminuye durante la sedación profunda (8,9). Tiene la desventaja de que en niños entre los 3-7 años puede causar molestias, irritación y hasta aumentar la ansiedad.Inhalatoria: Su uso es de extrema utilidad en las salas de preanestesia o en los salones de emergencias donde se van a realizar procedimientos electivos. El único sedativo/analgésico práctico por esta ruta es el óxido nitroso y su administración en combinación con oxígeno ha probado ser segura y efectiva. Generalmente se permite a los padres del niño acompañarlo hasta que se visual ice el efecto clínico.
Intravenosa, intramuscular o subcutánea: Es la forma más segura y eficaz de administración de sedantes y analgésicos. La forma intravenosa actúa de inmediato y su dosis se puede medir para lograr el efecto deseado. Su desventaja es la colocación del acceso vascular. La vía intramuscular es económica y no requiere de la colocación de una vía en un niño que no coopera, sin embargo la mayoría son dolorosas. La ketamina es la más recomendada para su uso por esta vía.
Recomendaciones de ayuno
La Asociación Americana de Anestesiología recomienda que todo paciente que va a ser sometido a un procedimiento electivo que requiera sedación y/o analgesia tenga un período de ayuno, sin embargo la literatura es contradictoria y no existen suficientes datos para documentar una disminución en la incidencia de problemas serios en estos pacientes tanto durante, como posterior al procedimiento.
Farmacocinética y farmacodinamia
Regulación de receptores: Los receptores, como moléculas específicas de las células, poseen un ciclo biológico determinado, de forma que su velocidad de recambio está definindo por el equilibrio entre los procesos de síntesis, movimiento y desintegración, dentro de sus sistemas específicos de regulación. Existen factores o estímulos que influencian la respuesta ya sea aumentando (upregulation) o disminuyendo (down-regulation) la densidad de los receptores.
Tolerancia: La desensibilización de receptores es la pérdida de respuesta de una célula a la acción de un ligando, como resultado de la acción de este ligando sobre la célula. La desensibilización es un componente importante de la capacidad homeostática en los procesos de activación celular y tiene evidentes consecuencias de carácter fisiológico y patológico. La desensibilización determina que la célula quede protegida frente a la estimulación excesiva o prolongada. En Farmacología, la desensibilización proviene de la acción del fármaco agonista. Cuando se desarrolla en forma rápida, se denomina también tolerancia aguda o taquifilaxia, y si lo hace en forma lenta en el curso de días, tolerancia crónica. Las benzodiazepinas producen tolerancia a los efectos sedantes y anticonvulsivantes, especialmente cuando se utilizan en dosis elevadas y dicha tolerancia es cruzada con el alcohol y otros sedantes. Dichos medicamentos también pueden provocar dependencia psicológica y física incluso a dosis bajas, con un síndrome de abstinencia que se instaura lentamente.
Por razones aún no bien comprendidas, la regulación de receptores y la taquifilaxia se producen en forma más lenta en el paciente pediátrico, lo que en general hace que para producir el mismo estímulo se requieran dosis ligeramente mayores en niños que en adultos. El problema del área de superficie corporal según la edad, talla y peso del paciente pediátrico hacen también que los volúmenes de distribución y vida media (t 1/2) varien mucho, por lo que es necesario dosificar los fármacos utilizando la masa o el área de superficie corporal. En la población pediátrica no se puede estandarizar la dosificación.
Definiciones ]]>
Analgesia: Alivio de la percepción del dolor sin producción intencional de un estado de sedación. El estado mental alterado puede ser un efecto secundario de la medicación administrada.Ansiolisis: Es el estado en el cual hay una disminución de la sensación de aprehención sin un cambio asociado en el estado de alerta del individuo.
Sedación: Disminución controlada del estado de alerta del individuo o de la percepción del dolor mientras se mantienen estables los signos vitales, protección de la vía aérea y ventilación espontánea.
Sedación profunda: Depresión profunda del estado de alerta a cualquier estímulo, generalmente acompañada de pérdida de los reflejos protectores requiriendo manejo activo para mantener una vía aérea permeable, ventilación espontánea y control de la presión arterial (6).
Tolerancia: Es el desarrollo de la necesidad de aumentar la dosis del medicamento para mantener el mismo efecto obtenido con una dosis menor.
Dependencia física: Es causada por la administración de una droga que necesita la administración continuada para prevenir el desarrollo de un síndrome de abstinencia.
Adicción: Se utiliza el término para definir un grado severo conductual de abuso y dependencia de alguna droga en donde ésta prevalece en toda actividad en la vida del individuo. Todo adicto es dependiente físico pero no todo dependiente físico es adicto.
Medicamentos sedantes - hipnóticos
Gran cantidad de agentes tienen la capacidad para deprimirla función del SNC, con la consecuente tranquilización o somnolencia (sedación). Un sedante disminuye la actividad, modera la excitación y tranquiliza en general a la persona que lo recibe en tanto que un fármaco hipnótico produce somnolencia y facilita la iniciación y la conservación de un estado de sueño similar al natural en sus características electroencefalográficas y a partir del cual se puede despertar con facilidad al paciente.
Benzodiazepinas ]]>
Todos los efectos de las benzodiazepinas se producen, virtualmente, por acciones estos fármacos en el SNC. Los más relevantes son sedación, hipnosis, disminución de la ansiedad, relajación muscular, amnesia anterógrada y actividad anticonvulsiva. Solo dos efectos de estos fármacos parecen resultar de acciones en los tejidos periféricos: vasodilatación coronaria y bloqueo neuromuscular. En general los efectos de las benzodizepinas son dosis dependientes y al incrementar su dosis la sedación progresa a hipnosis y a continuación a estupor. Estos fármacos no tienen acción anestésica verdadera, puesto que sigue persistiendo la percepción por parte del paciente y no puede lograrse una relajación suficiente como para permitir procedimientos dolorosos.Las propiedades físico-químicas y farmacocinéticas de las benzodiazepinas afectan en gran medida su utilidad clínica. En la forma no ionizada todas tienen coeficientes altos de distribución en lípidos yagua. En esencia, todos los medicamentos (a excepción del clorazepato) se absorben por completo cuando son administrados por la vía enteral y algunos de ellos llegan a la circulación general solo en forma de metabolitos activos.
Las benzodiazepinas se clasifican en cuatro categorías según su vida media:
1. Medicamentos de acción ultra-breve
2. Medicamentos de acción breve con t 1/2 menos de 6 horas
3. Medicamentos de acción intermedia con t 1/2 de 6-24 horas
4. Agentes de acción prolongada con t 1/2 de más de 24 horas
Las benzodiazepinas y sus metabolitos activos se fijan a las proteinas plasmáticas. El grado de fijación se relaciona con su solubilidad en lípidos, y varía 70% en el caso del alprazolam a casi 99% en el del diazepam. Su metabolismo se lleva a cabo en el hígado a través de diversos sistemas enzimáticos microsómicos. Como se generan metabolitos activos que se biotransforman con mayor lentitud que el compuesto originario, el tiempo de acción de muchas benzodiazepinas guarda pocas relaciones con la vida media del fármaco que se administró.
Debido a lo anterior se recomienda que cuando se utilizen benzodiazepinas en niños por vía parenteral en el ambiente hospitalario se monitoree tanto la frecuencia respiratoria como la frecuencia cardiaca. Es particularmente útil el monitoreo de la saturación de Oxígeno (SaO2) y en caso de ser necesario tener disponible equipo para intubación y ventilación mecánica.
Diazepam: Es una benzodiazepina de acción prolongada, con una vida media que se puede prolongar hasta 20-100 horas ya que sus metabolitos también son activos (Es la razón fundamental por la que ha sido sustituido por el lorazepam que no tiene metabolitos activos). La dosis recomendada es de 0,3-0,5 mg/Kg q6-8 horas. En vista de que su vida media se puede extender, es importante tener esto en consideración antes de aplicar la siguiente dosis. Es una droga liposoluble, que posee el volumen de distribución en el cerebro más grande de todas las benzodiazepinas y es relativamente poco tóxica. Sus efectos secundarios incluyen: hipotensión arterial, depresión respiratoria, laringoespasmo y paro cardiaco. Estos efectos son más frecuentes si el paciente ha recibido otras drogas sinergistas previamente.
Lorazepam: Esta droga tiene una duración de acción de 10-20 horas y menor efecto depresor cardiorrespiratorio que el diazepam y no tiene metabolitos activos. El volumen de distribución y la vida media son aproximadamente la mitad de las del diazepam. A diferencia éste, la redistribución es minima y los niveles efectivos persisten en el cerebro después de varias horas posterior a una dosis única. Su inicio de acción ocurre en 3 a 5 minutos y dura de 2 a 8 horas. La dosis recomendada es de 0,05-0,2 mg/Kg/dosis (máximo 4 mg para niños menores y 8 mg para adolescentes y adultos). Puede administrarse por vía rectal al igual que el diazepam.
Midazolam: es una benzodiazepina soluble en agua, ampliamente utilizada como premedicación anestésica. Tiene propiedades ansiolíticas, músculo relajantes, hipnóticas y anticonvulsivantes. Tiene además un amplio margen de seguridad y efectividad, difunde rápidamente a través de la barrera hemato-encefálica y tiene una vida media muy corta de 1 - 4 horas. Es hidroxilada en el higado por medio de mecanismos oxidativos microsomales y sus metabolitos excreta dos por el riñón. La dosis usual es de 0.25-0.5 mg./Kg IV, IM, se ó 0.5 mg/Kg por vía intranasal, o 0.6 mg/Kg PO. También se puede utilizar en infusión continua para mantener la sedación, luego de un bolo de carga, a una dosis de 1-5 ug/Kg./min (dosis mayores se han usado en pacientes con estado convulsivo). Su uso se acompaña de muy pocos efectos secundarios como aumento de las secreciones. Los pacientes generalmente no necesitan soporte ventilatorio y la oxigenación y el estado hemodinámico permanecen estables con las dosis recomendadas. La droga se debe suspender en forma lenta para evitar los efectos relacionados con su retiro como pueden ser alucinaciones, espasmos musculares y rigidez.
Hidrato de cloral.
El hidrato de cloral fue aprobado por la FDA en 1938 y a pesar de su utilidad, su uso ha venido disminuyendo debido a la introducción de nuevas y mejores drogas en el mercado. Se clasifica como sedante e hipnótico, y puede ser administrada por via oral o rectal. Se utiliza primariamente como una alternativa al uso de benzodiazepinas en adultos para el tratamiento del insomnio. Tiende a producir tolerancia luego de 2 semanas de utilización por lo que no se recomienda su uso prolongado. También se utiliza para producir sedación conciente para procedimientos cortos como son los odontológicos, alivio de la ansiedad preoperatoria y postoperatoria en conjunto con la analgesia. Su mecanismo de acción exacto no se conoce pero el efecto depresor del sistema nervioso central parece ser debido a su meta bolito tricloroetanol. La droga se absorbe rápidamente del tracto gastrointestinal, el inicio de acción ocurre 0.5-1 hora luego de la administración, y una duración de acción de 4-8 horas. Sin embargo la vida media del tricloroetanol en sangre es de 8-11 horas. En neonatos la vida media se puede extender hasta 66 horas. Su eliminación ocurre a traves del riñon con cerca de un 40% de excresión en 24 horas. La dosis pediátrica es de 25-50 mg/Kg PO como hipnótico y 6 mg/Kg PO q6h como sedante.
Barbitúricos
Pentobarbital: Es una droga de acción corta que se utiliza por vía oral o parenteral; tiene propiedades sedantes, hipnóticas y anticonvulsivantes. Su uso principal es para el manejo preoperatorio en la inducción de la sedación. Otros usos incluyen el manejo del status convulsivo, e inducción de coma en pacientes con hipertensión intracraneana. El pentobarbital tiene un efecto depresor del sistema nervioso central debido a la disminución de la excitabilidad pre y pos-sináptica. El efecto hipnótico y sedativo ocurre como consecuencia de la inhibición de la conducción ascendente en la formación reticular. Esta inhibición produce somnolencia, sedación e hipnosis. Cuando se utiliza por vía intravenosa su inicio de ación ocurre 1 minuto después y 10-25 minutos cuando se usa por via intramuscular. La duración del efecto hipnótico es de 1-4 horas. El metabolismo es hepático donde es convertido en el metabolito inactivo hidroxipentobarbital y la eliminación renal. La dosis de inducción usual es de 2-5 mg/Kg (max 200 mg). En los casos de hipertensión intracraneana o status convulsivo se puede utilizar en infusión contínua 1-7 mg/Kg/hora hasta lograr la supresión. Como sedante se utiliza a dosis de 0.5-1 mg/Kg IV, IM, PO.
Tiopental: Es un derivado sulfurado del pentobarbital de acción ultracorta. Su inicio de acción y recuperación son rápidos y su vía de administración es únicamente intravenosa. Se utiliza solo como anestésico para procedimientos cortos y como agente inductor para otros procedimientos. También se ha utilizado con alguna frecuencia para el análisis de la verdad en desórdenes psiquiátricos, control del estato epiléptico y de la hipertensión intracraneana. Después de una inyección intravenosa, se induce hipnosis en 30 segundos, y dosis repetidas producen acumulación ya que difunde al tejido graso y su concentración puede ser 6-12 veces la concentración plasmática. Cuando se utiliza en forma prolongada, su recuperación es lenta debido a esta acumulación. Su metabolismo es primariamente hepático y su vida media de eliminación es de 3-8 horas. La dosis usual es de 3-4 mg/Kg/ en recién nacidos mientras que en el niño mayor es necesario aumentar la dosis a 6-7 mg/Kg. La droga ofrece la posibilidad de utilizar una infusión contínua de 1-7 mg/Kg/hora, recordando la acumulación en el tejido graso con su uso prolongado. Todos los pacientes experimentan relajación muscular y apnea, lo cual hace posible la intubación endotraqueal y la ventilación asistida. Al igual que pentobarbital, su uso prolongado puede producir hipoglicemia, e hipotermia, pérdida del tono simpático de los vasos sanguíneos con consiguiente hipotensión e hipoperfusión tisular. ]]>
Pentobarbital y Tiopental son malos analgésicos y pueden incluso aumentar la sensibilidad al dolor cuando se administran en cantidades inadecuadas. En estas circunstancias se pueden manifestar signos de reacción simpática como taquicardia, midriasis, lagrimeo, sudoración, hipertensión así como movimientos voluntarios. Cuando se utiliza para procedimientos cortos, el despertar es rápido y no tiene efecto residual por lo cual se recomienda el uso de analgésicos posteriores.Medicamentos analgésicos/anestésicos
Agentes narcóticos u opiáceos:
Morfina: Es el principal alcaloide derivado de las cápsulas del opio, Papaver somniferum. Fue aislado en 1803 y actualmente se considera el prototipo de todos los agentes agonistas de los receptores opioides. El sulfato de morfina es un analgésico potente usado primariamente para el tratamiento del dolor agudo. Al igual que otros opioides la morfina produce un estado de euforia, sensación de bienestar y tranquilidad. Al igual que todos los opioides puede producir dependencia física y rápidamente produce tolerancia. Como se describió en los capítulos anteriores, la morfina actúa como un modulador inhibitorio de la transmisión sináptica en el sistema nervioso central y el plexo mientérico. La morfina estimula los receptores µ y k que últimamente reducen la cantidad de neurotransmisor liberado en las sinapsis. Su utilización produce (receptores µ) analgesia, euforia, depresión respiratoria, miosis, disminución de la motilidad gastrointestinal y dependencia física; por su parte, el estímulo de los receptores k también puede producir efectos psicomiméticos como desorientación, y o despersonalización. Los opiáceos producen disminución de las secreciones estomacales, pancreáticas y del tracto biliar, también producen constipación y aumento del tono de los esfínteres, lo cual puede producir retención urinaria. Algunos otros efectos incluyen supresión de la tos, hipotensión, nauseas y vómitos.
La morfina se puede administrar por via oral, rectal o parenteral, aunque la vía de elección es la vía intravenosa, con un pico de acción en los primeros 20 minutos. Cuando se administra por vía oral o rectal, su potencia disminuye en un 30-60% debido al metabolismo de la circulación enterohepática y su pico de acción se alcanza a los 30-60 minutos. Por vía subcutánea o intramuscular su pico de acción ocurre a los 50-90 minutos. En niños pequeños el efecto depresor del sistema nervioso central es más importante y fácilmente produce apneas por depresión del centro respiratorio.
El metabolismo de la morfina ocurre en el hígado, donde es conjugada con el ácido glucurónico; de hecho, su meta bolito, morfina-6-glucuronato es más potente que el sulfato. La eliminación es primariamente renal y la vida media de eliminación de la morfina es de 1.5-2 horas, sin embargo la analgesia puede mantenerse por 3-7 horas, siendo mayor la vida media en pacientes neonatales especialmente si se administra en infusión contínua. La acumulación es mayor entre más prematuro sea el paciente y en general se recomienda que los neonatos no reciban más de 20 µg/Kg/hora. La dosis usual de morfina es de 0.1-0.2 mg/Kg IV (usar la dosis más alta por vía IM o SC) ó en infusión continua 20-60 µg/Kg/hora.
Meperidina: (Petidina): El hidrocloruro de meperidina es un agonista opiáceo sintético que se puede administrar por vía oral o parenteral. Se recomienda para el tratamiento del dolor moderado. Al igual que su predecesor, la meperidina experimenta metabolismo hepático. Cuando se administra por via oral, subcutánea o intramuscular, produce analgesia a los 10-15 minutos con un pico máximo a los 60 minutos. En pacientes con función hepática normal, la vida media es de 3-5 horas, mientras que en presencia de disfunción hepática, puede extenderse a 7-11 horas. Su uso en recién nacidos no se recomienda de rutina ya que la vida media de su metabolito activo (normeperidina) se puede extender hasta 39 horas y se han reportado casos de tremor, mioclonos y convulsiones. La dosis usual en niños es 0.5-2 mg/Kg IV, IM, SC q4h, o 2-4 mg/Kg PO. Al tener una vida media larga no se recomienda su uso en infusión continua, sin embargo hay reportes de su uso a dosis de 100-300 ) µg/Kg/hora.
Fentanil: Es una droga anilínopipiridina opioide sintética que es 100 veces más potente que la morfina. Se puede utilizar por via parenteral y recientemente se ha introducido en el mercado la presentación transdérmica, oral y transmucosa aunque su uso en pediatría se encuentra en investigación. Su mecanismo de acción es igual que el de la morfina, sin embargo el efecto liberador de histamina no es tan pronunciado con fentanyl, por lo que hipotensión no se observa con tanta frecuencia y su uso se puede recomendar en pacientes hemodinamicamente inestables. Cuando se usa en la forma transdérmica (Duragesic), la tasa de absorción es aproximadamente de 25 µg/hora/10 cm2, alcanzando un máximo a la 12-24 horas, una vez eliminado el parche, la vida media es de 17 horas en promedio. La administración transmucosa o por vía oral (Fentanil Oralet) produce un efecto pico a los 20-30 minutos de la administración, 25% se absorve en la mucosa bucal y 75% en el tracto gastro intestinal. Siguiendo una dosis intravenosa, se obtiene un efecto analgésico potente en minutos y con una duración de 30-60 minutos. Por via intramuscular se obtiene el efecto en 7-15 minutos, con una duración de acción de 1-2 horas. En niños pequeños y recién nacidos su utilización (en especial dosis elevadas) puede producir rigidez muscular generalizada, laringoespasmo, bradicardia y broncoconstricción. La dosis intravenosas usual para producir analgesia y sedación es de 2 µg/Kg/dosis, pudiendo ser usado en infusión continua a 0.1-3 µg/Kg/hora. El fentanil a dosis elevadas produce anestesia general, capaz de permitir cirugía mayor, para producir este efecto la dosis es de 30-50 µg/Kg/dosis, mientras que para procedimientos menores se puede usar 2-10 µg/Kg/dosis. Para pacientes sometidos a cirugía cardiaca o ECMO, se recomienda una dosis de 50-150 µg/Kg/dosis, especialmente debido a que la droga se deposita en las membranas del oxigenador. En el manejo postoperatorio de la cirugia cardiaca en neonatos se recomienda usar dosis ligeramente más elevadas en las primeras 24 horas 8-15 µg/Kg/hora.
Alfentanil: Es una droga opioide sintética, semejante al fentanyl pero con acción ultracorta. Tiene un mayor efecto sobre el músculo estriado y produce rigidez muscular importante en un número importante de pacientes. Se recomienda su uso solo en presencia de músculo-relajantes. La dosis usual para producir analgesia y sedación es de 20 µg/Kg administrados en 30 minutos, seguido de una infusión de 5 µg/Kg/hora. En niños con distress respiratorio se ha reportado hipotensión sostenida con su uso.
Sulfentanil: Es un derivado del fentanil, con acción ultracorta, al igual que con alfentanil, su uso se recomienda en conjunto con músculo-relajantes. En pacientes menores de 2 años la dosis anestésica usual es de 5-10 µg/Kg a una velocidad de 1 µ/Kg/min, se puede continuar con una infusión continua de 2-4 µg/Kg/hora. ]]>
Remifentanil: Es el más nuevo de la familia del fentanil, de acción ultracorta y ultrapotente, es metabolizado por estearasas inespecíficas en el plasma produciendo metabolitos inactivos. La recuperación es muy rápida.Metadona: Es una droga opioide sintética, íntimamente relacionada con la meperidina, y es un analgésico muy efectivo para el tratamiento del dolor crónico. Su utilización ha quedado restringida al proceso de detoxificación de pacientes dependientes de la heroína o morfina. Puede ser utilizado por vía oral o parenteral. La metadona se absorbe muy bien (92%) por el tracto gastrointestinal y su inicio de acción ocurre a los 30-60 minutos de una dosis oral o 10-20 minutos de una dosis parenteral. La duración de acción es de 6-8 horas pero puede prolongarse hasta 48 horas en pacientes dependiendes o recibiendo dosis repetidas de metadona. Los efectos depresores del sistema nervioso central pueden continuar hasta por 48 horas luego de una sobredosis o un efecto acumulativo por dosis múltiples. La dosis usual es de 0.2-0.4 mg/kg/dosis q6-12h PO, IV, IM.
Codeina: A pesar de que no se utiliza con frecuencia puede ser de mucha utilidad, especialmente cuando se introduce a largo plazo un régimen para el dolor por vía oral. Luego de una dosis oral se absorbe cerca del 60% de la droga, produciendo su efecto analgésico en 20 minutos y con una duración de acción de 1-2 horas. Usualmente se prescribe asociada con acetaminofén ya que dicha combinación potencia su efecto. La dosis usual es de 1-4 mg/kg/ dia q4-6h PO (máximo 60 mg/dosis).
Propofol (2,6 - Diisopropylphenol)
Es un anestésico no barbitúrico para uso exclusivo intravenoso y no se relaciona quimicamente con otros anestésicos conocidos. Se presenta como una emulsión acuosa al 1% (10% aceite de soya, 2.25% glicerol y 1.2% fosfato de huevo purificado). Su utilización primaria es la inducción anestésica que puede ser mantenida en infusión continua o con anestésicos inhalados. La inducción ocurre tan rápidamente como la del tiopental pero la recuperación es 10 veces más rápida y no se los efectos postoperatorios son mínimos. Su mecanismo de acción a nivel celular no está bien conocido, pero luego de una inyección intravenosa se produce anestesia inmediata, profunda y de muy corta duración; se asocia además depresión cardiorrespiratoria, hipotensión y disminución del flujo sanguíneo cerebral en un 30-50%. Una vez administrada una dosis de 1-3 mg/Kg (los lactantes ocupan dosis mayores que los niños mayores) IV, el propofol se distribuye rápidamente en todos los tejidos del cuerpo, hay pérdida de la conciencia en aproximadamente 40 segundos y su acción se mantiene por 3-5 minutos. Se fija a las proteinas en un 95-99% y es metabolizado en el hígado donde se producen metabolitos inactivos. La vida media de eliminación es de 3-12 horas, y aproximadamente un 70% de la dosis es excretada por el riñón en 24 horas. La recuperación postanestésica es rápida, 820 minutos por 2 horas de anestesia. No se ha demostrado alteración de la farmacoquinética en pacientes con alteración crónica renal o hepática. Si se quiere mantener el estado anestésico, se puede utilizar una infusión continua 4-12 mg/Kg/hora. Propofol se ha utilizado para producir sedación continua en cuidados intensivos, sin embargo, actualmente no se recomienda su uso contínuo en niños ya que su uso ha sido asociado con falla miocárdica y disfunción neurológica post infusión. Propofol continúa siendo una excelente droga para procedimientos cortos; debido a que su inyección intravenosa puede ser dolorosa se recomienda asociar la droga con lidocaina al 1% 0.5-1 ml para producir anestesia en el sitio de inyección.
Ketamina
Es una droga no barbitúrica sedante e hipnótica que se utiliza por vía intravenosa para producir analgesia profunda a dosis subanestésicas y anestesia a dosis mayores para procedimientos diagnósticos y quirúrgicos cortos. Una vez administrado produce anestesia disociativa profunda, rápida y de corta duración, con una recuperación también rápida. Es la droga de elección en pacientes con hipotensión y tiene la ventaja de que no deprime la respiración y los reflejos de la vía aérea continuan intactos. Su mecanismo de acción no se conoce adecuadamente pero parece ser un agonista de los receptores colinérgicos y opiáceos en el sistema nervioso central. El estímulo de los receptores sigma se ha asociado con los efectos disfóricos observados con su utilización y en niños mayores se ha visto alucinaciones que pueden persistir hasta días después de la aplicación de una dosis única. Para evitar este problema se ha sugerido la aplicación concomitante de una benzodiazepina de corta acción como midazolam a las dosis usuales. Debido a la estimulación colinérgica se puede producir un aumento de las secreciones bronquiales y lagrimeo abundante, siendo a veces necesario la utilización de atropina para bloquear estos efectos. Ketamina se asocia con broncodilatación, aumento de la presión intracraneana e intraocular.
Luego de una inyección intravenosa, se produce disociación en 15 segundos y anestesia en 30 segundos (3-4 minutos IM), con una vida media alfa de aproximadamente 10-15 minutos. La duración de la anestesia es de 5-10 minutos luego de una dosis IV y 12-25 minutos luego de una dosis IM. Los efectos terminan debido a una combinación de redistribución y biotranformación de la droga en un metabolito activo. La vida media beta es de aproximadamente 2-3 horas. Su excresión ocurre primariamente por la orina. La dosis usual es de 2-3 mg/Kg IV o 8-12 mg/Kg IM. Ketamina puede ser usada con seguridad en recién nacidos a dosis menores 0.5-1 mg/Kg IV o 2-5 mg/Kg IM en inyección lenta sobre 60 segundos para producir 5-10 minutos de anestesia.
Puede además ser utilizado como sedante utilizando dosis menores de aproximadamente una cuarta parte de la dosis anestésica. ]]>
Anestesia inhalatoria.Oxido Nitroso: Es un gas incoloro, sin olor o sabor apreciables. Es el único gas inorgánico práctico para la anestesia clinica y desde su introducción en 1844 ha pasado por periodos de mayor o menor popularidad. Actualmente se usa como coadyuvante en la anestesia general ya que su uso permite disminuir en forma importante la concentración de otras drogas inhaladas lo que a su vez se traduce en una recuperación más rápida y menor depresión respiratoria y circulatoria. El óxido nitroso se difunde con rapidez por el gas espirado, es un agente analgésico no inflamable, no irritante y poderoso; el inicio de acción y la recuperación son rápidas y presenta poca o ninguna toxicidad en las aplicaciones diarias. Las desventajas de este gas son la falta de acción como relajante muscular y la posibilidad de producir hipoxia durante o posteriormente a la finalización del procedimiento.
Otros anestésicos inhalados como el halotano, isofluorano enfluorano, desfluorano y sevofluorano son objeto de revisión en otros libros o capítulos ya que su uso está ampliamente difundido en la anestesia general.
Otros agentes
Acetaminofen: Es un analgésico-antipirético cuya dosis tiende a ser subutilizada, tiene el mismo efecto antipirético que la aspirina, es útil en dolores leves y puede ser combinado con un narcótico como la codeina o la oxycodona para dolores más severos. Se recomienda su utilización en el paciente ambulatorio que requiere tratamiento para procesos inflamatorios locales como otitis o faringitis, y especialmente si se quiere un efecto antipirético asociado. La dosis usual es de 15-20 mg/Kg p.o. q68h. Dosis máximas de 90 mg/Kg/día son bien toleradas en la niñez.
Antiinflamatorios no esteroidales: Son moléculas cuya función se realiza a diferentes niveles de la síntesis de prostaglandinas y debido a ello disminuyen la liberación de mediadores en el sitio de la inflamación. Poseen buenas propiedades analgésicas y antipiréticas para el manejo extrahospitalario y ambulatorio. Se utilizan por la vía oral o intramuscular. Entre los más usados están el diclofenac (sódico o potásico) 1 mg/Kg/dosis PO q8h ó 0.5-1.0 mg/Kg IV q8-12h, ibuprofeno 2-3 mg/Kg/dosis q8h PO, y el ketoprofeno 1-2 mg/Kg/dosis q8-12h PO.
Ketorolac: es un antiinflamatorio no esteroideo potente; 60 mg de ketorolac equivalen a 18 mg de morfina. Usualmente se puede utilizar en forma segura por vía intravenosa a dosis de 0.5 mg/Kg q6h. Debido a su potente inhibición de la síntesis de prostaglandinas no se recomienda su uso continuado por más de 72 horas.
Tramadol: Es un analgésico sintético hidrocloruro de (1RS:2RS)-2-([dimethylamino] methyl)-1-(3 methoxylphenol)-cyclohexanol que tiene poco o ningún efecto sedante, depresión respiratoria, éxtasis gastrointestinal o potencial abuso. La mezcla racémica de tramadol tiene efectos agonistas µ pero también tiene efectos espinales no opioides y efectos en las vías adrenérgicas y serotoninérgicas en el SNC. Como efectos secundarios puede producir mareo, nauseas, boca seca y sudoración. Cuando se administra IV su acción es similar a la morfina, excepto en el dolor postoperatorio severo donde se dice que es equipotente con la meperidina. La dosis usual es de 1-4 mg/Kg/día q4-6h PO, IV.
EMLA (mezcla eutótica de anestésicos locales): Recientemente esta crema de uso tópico ha sido utilizada con seguridad y eficacia en el paciente pediátrico mayor de 12 meses. Consiste de una mezcla balanceada de Lidocaina 2.5% y Prilocaina 2.5% que tienen la propiedad de penetrar las capas superficiales de la piel y producir anestesia local para punciones venosas o colocación de vías. Se recomienda colocar 2.5 g/ 20 cm 2 de piel, luego cubrir el sitio a tratar con un apósito transparente y esperar 1-2 horas antes de realizar el procedimiento. No se recomienda.
Sedación y/o analgesia para procedimientos cortos. ]]>
Procedimientos cortos no dolorososExisten procedimientos cortos no dolorosos que lo único que requieren es que el paciente pediátrico permita su realización sin movimientos bruscos; entre ellos se encuentran el electroencefalograma, ecocardiograma, electrocardiograma, tomografías, resonancia nuclear magnética, gamagrafías, otros procedimientos radio lógicos, etc. Debido a su misma condición de paciente pediátrico el procedimiento se percibe como potencialmente doloroso y obviamente entre más pequeño el paciente más difícil su realización. En estos casos es recomendable tomar en consideración la duración potencial del procedimiento.
Para procedimientos de menos de 30 minutos de duración la recomendación más efectiva es la utilización de Midazolam por vía intranasal a las dosis recomendadas. Cuando la vía intranasal es imposible se recomienda la vía intramuscular o subcutánea y debido a que el medicamento produce amnesia los pequeños pacientes usualmente tienen recuerdos de la inyección o del procedimiento.
Para procedimientos de más de 30 minutos de duración también se puede utilizar el Midazolam, pero se corre el riesgo de tener que repetir la dosis, lo cual puede ser traumático para el paciente y podría interrumpirse el procedimiento. Una droga muy utilizada es el hidrato de cloral, el cual utilizado a las dosis usuales produce sedación o hipnosis por un período que se puede prolongar hasta 4-6 horas. Debido a que el inicio de acción de la droga es lento se recomienda administrarlo 30 minutos antes del procedimiento.
Procedimientos cortos dolorosos.
Existe una variedad grande de procedimientos cortos invasivos que usualmente son dolorosos. En la mayoría de los casos, en adultos o niños mayores y adolescentes, se podrían realizar con solo sedación o anestesia local; pero en los niños pequeños puede ser necesario utilizar un agente sedante o hipnótico acompañado de analgesia profunda o anestesia local. Dichos procedimientos incluyen: punción lumbar, suturas de heridas abiertas, colocación de sello de tórax, colocación de catéteres centrales, aspirado de médula ósea, drenaje de abscesos, cateterismo cardiaco, procedimientos endoscópicos u odontológicos, reducción de fracturas, cardioversión, etc.
Al igual que en al apartado anterior, la escogencia de la droga va a depender de la edad del paciente, del tipo de procedimiento y de la duración del mismo. Si el tipo de examen o procedimiento permiten mantener al niño despierto o éste es muy cooperador, la administración de Lidocaina al 2% sin epinefrina (máximo 2 mg/Kg) en el sitio produce anestesia local por un período cercano a las 4 horas. A veces la ansiedad no evita los movimientos del menor y a pesar de no sentir dolor, éste se siente agredido y es necesario utilizar otro medicamento sedante o hipnótico. Midazolam intranasal, intramuscular o subcutáneo siguen siendo los medicamentos de elección para lograr este propósito. Tiene la ventaja que no es necesario colocar un catéter intravenoso, mientras que otros medicamentos como el propofol requieren de un acceso venoso. Siempre que se vaya a realizar un procedimiento o examen que se pueda asociar con alguna complicación o prolongarse, es conveniente tener un acceso venoso que pueda permitir la administración de otras drogas en caso necesario.
Si el procedimiento o examen es más complicado y se requiere además de sedación una analgesia profunda (suturas o fracturas complicadas, colocación de catéteres centrales con tunelización, sellos de tórax etc), la recomendación es de utilizar una droga de acción corta o ultra corta como el Alfentanil o Sulfentanil. Si estas drogas no están disponibles, otros medicamentos de acción ligeramente más prolongado son igualmente útilies, entre ellos tenemos la Morfina, Fentanil y la Ketamina. En todos los casos en que se use sedación y analgesia profunda se recomienda tener el acceso venoso disponible. Cuando se utiliza Morfina o Fentanil, no es necesario utilizar un ansiolítico o sedante ya que estas drogas también poseen capacidad de controlar el estrés, tienen efecto hipnótico y producen amnesia retrógrada.
Una práctica cada vez más utilizada, especialmente en pacientes que deben ser sometidos a procedimientos odontológicos es la de la utilización del Midazolam intranasal, su accíón es rápida y usualmente permite en conjunto con la anestesia local el trabajo en forma sencilla. Otros médicos con más experiencia utilizan la combinación de oxígeno (O2) con óxido nitroso (N2O) en proporción 40:60 (3 litros por minuto de oxígeno y 4 litros por minuto de óxido nitroso) administrado por una cánula nasal o mascarilla. Dicha práctica requiere de equipo especializado por lo general caro asi como experiencia por parte del profesional.
La combinación de O2/N2O puede ser complementada con el uso de Halotano al 1-4% lo cual produce sedación y analgesia profunda, con relajación muscular, y podría profundizarse hasta la anestesia general. Dicho procedimiento solo se recomienda en pacientes hospitalizados, con monitoreo continuo de los signos vitales y hecho por médicos anestesistas o intensivistas con experiencia. ]]>
Circuncisión: A pesar de que existe controversia sobre la realización de la circuncisión en recién nacidos, algunos médicos lo consideran un procedimiento rutinario. Lo que es peor, se considera que es un procedimiento que puede ser realizado sin necesidad de sedación o analgesia; y que la tolerancia al dolor en el recién nacido es mayor. Esta aseveración es falsa y por lo tanto un procedimiento realizado con tanta frecuencia debe hacerse de la manera correcta.La forma más sencilla de realizar la circuncisión en recién nacidos es utilizando un bloqueo de los nervios dorsales del pene acompañado o no de un agente sedante como midazolam aplicado en forma subcutánea a 0.1-0.2 mg/Kg.
Los nervios dorsales del pene emergen por debajo de la sínfisis púbica en la superficie dorsal de los cuerpos cavernosos, dentro de una vaina que contiene arterias venas y nervios. Para hacer la inyección se recomienda el uso de Lidocaina 1% sin preservantes y sin epinefrina, debido al riesgo de producir isquemia local. Se debe buscar la línea média, e introducir la aguja buscando la sinfisis púbica, luego se debe mover la aguja 15 grados hacia abajo y 15 grados a la derecha para hacer la primera aplicación y luego aplicando el mismo ángulo hacia la izquierda para hacer la segunda inyección. El volumen necesario de lidocaina es aproximadamente 1-1.5 mL por lado.
Sedación y analgesia en el paciente hospitalizado
Pacientes en el salón general.
En el salón general, especialmente en el postoperartorio los niños suelen evidenciar más dolor y ansiedad que los adultos debido a los aspectos discutidos anteriormente. Se debe ser conciente que dicha sensación es real y por lo tanto se debe tratar en forma adecuada. Los medicamentos más utilizados en los pacientes postquirúrgicos son los opiáceos siendo el más usado la morfina, la cual administrada a las dosis usuales tiene un efecto sedante y analgésico. Dependiendo de las condiciones, dicho medicamento se puede utilizar en dosis cada 4-6 horas IV, IM, SC o en infusión contínua. Otra técnica usada en adultos o niños mayores es "PCA o patient controlled analgesia" (analgesia controlada por el paciente) en la cual se programa una bomba de infusión para que una vez activado un mecanismo electrónico por el paciente, entregue una dosis preestablecida del medicamento. Estudios controlados han demostrado que los pacientes en este régimen usualmente reciben menos dosis diaria que cuando se administra en forma continua o en bolos horario.
Pacientes quemados
Los pacientes quemados son un grupo especial que requiere mención aparte ya que dependiendo de la gravedad de las lesiones así es el tratamiento. El paciente quemado grave que requiere estar en una unidad de terapia intensiva con ventilación mecánica requiere usualmente dosis altas de analgésicos y sedantes por un período prolongado. La combinación de un opioide como morfina 40-80 µg/Kg/h con una benzodiazepina como midazolam 2-5 µg/Kg/min produce buenos resultados, sin embargo es conveniente recordar que ambos medicamentos producen tolerancia y taquifilaxis por lo que se recomienda valorar las dosis que recibe el paciente así como el nivel de sedación y analgesia todos los días. También se pueden combinar la morfina u otras drogas opioides con otras benzodiazepinas de acción más prolongada como diazepam o lorazepam.
Cuando se realizan las curaciones diarias de estos pacientes, es conveniente profundizar la analgesia utilizando ketamina o fentanil ya que tienen un efecto rápido profundo y producen poca alteración de los signos vitales de los pacientes, especialmente se mantiene la estabilidad hemodinámica.
El paciente quemado usualmente recibe grandes dosis de medicamentos por un período prolongado, por lo que casi todos deben incluirse en un programa de destete, el cual puede ser prolongado y difícil debido a las implicaciones psicosociales futuras y a la depresión asociada. En estos casos el equipo multidisciplinario que debe incluir necesariamente al psiquiatra, psicólogo, y terapista ocupacional están obligados a tratar al paciente con la trilogía de dolor-depresión-ansiedad en mente y no cada uno por separado. ]]>
Post operatorio cardíaco.Existen varios estudios que demuestran que una buena analgesia y sedación en el postquirúrgico de estos pacientes conlleva una mejor estabilidad hemodinámica especialmente en el período neonatal. En recién nacidos con cardiopatías con riesgo de hipertensión pulmonar en el postoperatorio (TGA, DVATVP etc) se recomienda mantener la sedación y analgesia en forma profunda durante las primeras 24-48 horas, usualmente Fentanyl 8-15 µg/Kg/h, dosis que se puede aumentar en caso necesario.
En pacientes mayores las dosis usuales de morfina son suficientes para mantener al paciente con un buen nivel de conciencia pero con un adecuado control del dolor y la ansiedad. Dependiendo de la valoración clínica se puede agregar una benzodiazepina como el midazolam o diazepam a dosis bajas. Esto permite extubar a los pacientes en forma temprana. Los pacientes con shock cardiogénico postoperatorio usualmente tienen hipoperfusión esplácnica, renal y hepática, lo que puede ocasionar un aumento de la vida media de algunas drogas en sangre.
Pacientes con patología neurológica
Pacientes con trauma craneano y postoperatiorios neuroquirúrgicos son de las patologías más frecuentes en la unidades especializadas, El objetivo fundamental depende de la gravedad de las lesiones o cuan conciente quiere el neurocirujano que esté su paciente para la valoración neurológica postoperatoria. En los traumas leves o moderados, posiblemente no se requiera ningún tratamiento, a no ser que el paciente se encuentre muy agitado en cuyo caso sedación leve con una benzodiazepina es más que suficiente. Se debe recordar siempre que si el paciente es un politraumatizado y tiene fracturas o excoriaciones importantes, posiblemente también requiera tratamiento para el dolor. El postoperatorio neuroquirúrgico no complicado requiere de una sedación y analgesia leve que permitan la valoración constante del paciente.
Los pacientes con trauma craneoencefálico grave, es decir una escala de Glasgow de 8 o menos al ingreso, usualmente se encuentran intubados y ventilados y con un dispositivo para medir la presión intracraneana (PIC). El objetivo fundamental en el tratamiento de estos pacientes es mantener una adecuada presión de perfusión cerebral, lo cual se logra manteniendo la estabilidad hemodinámica del paciente y a la vez una PIC baja. Es deseable mantener al paciente con una adecuada sedación y analgesia, evitando todas aquellas drogas que puedan aumentar la PIC en especial la ketamina. Dosis usuales de morfina o fentanil y una benzodiazepina como midazolam administrados en infusión contínua proporcionan un adecuado control del dolor y sedación. A veces es necesario adicionar una droga músculo-relajante para evitar movimientos innecesarios del paciente y aumentos bruscos de la PIC.
En los pacientes con hipertensión intracraneana (HIC) severa que requieren la utilización de medidas extremas como el coma barbitúrico, es posible suspender los otros medicamentos, ya que dosis masivas de barbitúricos producen supresión de la actividad cerebral y po' lo tanto de la integración del dolor y la ansiedad. Dicho efecto se puede mantener por varios días dependiendo de la dosis acumulativa que recibió el paciente.
Pacientes con insuficiencia renal o hepática
Tanto los opiáceos como las benzodiazepinas tienen metabolismo hepático y metabolitos que son excretados por el riñón. En la mayoría de los casos es conveniente evaluar al paciente desde el punto de vista clínico ya que algunas drogas como la morfina requieren de sus metabolitos para completar su acción y puede ser necesario aumentar las dosis en algunos pacientes. En otros, más bien de debe disminuir las dosis o utilizar drogas con metabolismo extrahepático o excresión extrarenal, para evitar comlicaciones. La única opción es el propofol pero su uso en niños ha sido altamente cuestinado para sedación contínua, sin embargo puede ser utilizado para procedimientos cortos. En casi todos los pacientes con insuficiencia renal las dosis de los medicamentos deben ser disminuidas para evitar su acúmulo y potencial toxicidad. Sin embargo, cuando se utilizan terapias alternas como hemodiálisis o diálisis peritoneal se debe consultar cuales drogas serán dializadas y cual puede ser su cambio en concentración plasmática. Cuando se utiliza la hemofiltración (HAVC, HWC) se debe tener en consideración que casi todas las drogas son filtradas a través de los poros de la membrana de polisulfona, por lo cual puede ser necesario readecuar las dosis de los medicamentos que recibe el paciente.
Pacientes con insuficiencia respiratoria severa. ]]>
Una de las causas más frecuentes de ingreso a las unidades de cuidado intensivo pediátrico son los problemas respiratorios bajos, bronconeumonía y bronquiolitis. Es difícil decir cual es el momento exacto en que éstos pacientes pasan de tener una dificultad respiratoria moderada al fallo respiratorio por lo cual se requiere de una valoración clínica constante. Como guía se puede utilizar una saturación de oxígeno (SaO2) por debajo de 90% respirando concentraciones altas de oxígeno (> 60%), sin embargo en el paciente pequeño que está con una cánula nasal es difícil establecer con certeza la concentración. La mayoría del tiempo en el paciente pediátrico se prefiere intubar y ventilar al paciente en base a la clínica y al patrón respiratorio así como por la sospecha de fatiga muscular y fallo respiratorio inminente.En general no se recomienda sedación en pacientes pediátricos lactantes con dificultad respiratoria ya que podría precipitar el fallo respiratorio. El paciente con problemas severos que requiere intubación y ventilación mecánica debe ser manejado en forma adecuada ya que es muy frecuente que el paciente lactante con una frecuencia respiratoria elevada, compita con el ventilador. Uno de los objetivos del tratamiento es dejar descansar al paciente y disminuir el trabajo respiratorio. Esto se logra con una sedación adecuada; un opíaceo y/o una benzodiazepina son las drogas de elección, la mayoría de los pacientes obtiene una adecuada sedación y analgesia con el uso de morfina en infusión contínua. A veces es necesario utilizar un relajante muscular, especialmente cuando se utilizan parámetros altos en el ventilador para evitar complicaciones derivadas del barotrauma y el volutrauma en pacientes compitiendo activamente con el respirador.
El niño mayor con dificultad respiratoria secundaria a otros padecimientos como la insuficiencia cardiaca, trauma torácico, neumonías con o sin derrame etc. Pueden beneficiarse inicialmente con una dosis baja de un agente sedante, especialmente si se encuentran hospitalizados y con monitoreo contínuo de los signos vitales.
El otro problema frecuente en pediatría es la crisis aguda de asma, la cual usualmente se trata en los salones de emergencia sin complicaciones y sin la utilización de medicamentos sedantes. El niño asmático severo que requirió intubación y ventilación mecánica debe ser manejado siempre con una adecuada sedación y analgesia asociada a una terapia de relajación muscular que permita la ventilación mecánica sin ocasionar complicaciones. Debido a que en la actualidad se prefiere manejar a estos pacientes con una terapia de hipoventilación controlada y hipercarbia permisiva, es casi imposible lograr esta meta con el paciente despierto y sediento de aire. Para su manejo se prefiere no utilizar drogas que liberen histamina como la morfina o músculo-relajantes como el pancuronio o atracurio. Fentanil o Ketamina (ésta última tiene además un efecto broncodilatador) pueden ser usados en infusión continua asociados a una benzodiazepina como el midazolam también en infusión continúa. Idealmente los pacientes deben ser extubados tan pronto como sea posible y descontinuar las drogas que de una u otra forma puedan asociarse con debilidad muscular secundaria.
El recién nacido con patología pulmonar (membrana hialina, aspiración de meconio, hernia diafragmática etc) es también causa frecuente de ingreso a las unidades pediátricas o neonatales. Dependiendo de la edad gestacional y su peso al nacimiento la farmacodinamia de los medicamentos varía considerablemente de un recién nacido a otro. No es correcto considerar que el recién nacido tiene menor percepción del dolor que un niño mayor y que por lo tanto requiere menos medicación. Si es importante considerar el volumen de distribución, el metabolismo y eliminación de las diferentes drogas en estos pacientes, sobre todo para evitar la sobredosificación. Especial atención requieren aquellos pacientes que por su patología de fondo se complican con hipertensión pulmonar persistente.
Fentanil en infusión continua es una excelente elección en estos casos y si no se puede lograr una adecuada coordinación entre el ventilador y el paciente, también es conveniente agregar un relajante muscular. Existen patologías especiales del recién nacido que requieren intervenciones especiales como la oxigenación de membrana con circulación extracorpórea, donde se ha demostrado que algunos medicamentos opiáceos se adhieren a la membrana y su concentración plasmática disminuye. El uso de benzodiazepinas en el recién nacido no es muy recomendable ya que existe mucha variación en la vida media y los efectos secundarios son más frecuentes.
Destete de los opiáceos y las benzodiazepinas.
De acuerdo a las definiciones discutidas anteriormente, el mal entendimiento de alguna de ellas puede tener un impacto profundo en el tratamiento efectivo de un paciente con dolor. El síndrome de abstinencia que genera la interrupción de los opioides y las benzodiazepinas, es bastante parecido e incluye excitabilidad neurológica (hiperreflexia, tremor, convulsiones, aumento del tono muscular e insomnio), disfunción gastrointestinal (náuseas, vómito, diarrea y dolor abdominal tipo cólico), y disfunción autonómica (sudoración, fiebre y escalofríos, taquipnea, congestión nasal y rinitis). Siempre que sea posible se recomienda utilizar un regimen de destete de los opioides y las benzodiazepinas en vez de suspenderlo bruscamente, especialmente si el paciente ha estado con la droga por más de dos semanas.
A continuación se presenta un protocolo para el destete de la morfina o fentanil:
Morfina o fentanil en infusión contínua por 7-14 días: ]]>
1. Utilizar la dosis de 1 hora de morfina o fentanil para convertirla en una dosis equipotente de metadona ( la dosis máxima de metadona no debe exceder 40 mg/día)2. Día 1: dar la dosis calculada de metadona IV q6h x 24 horas
3. Dia 2: Disminuir la dosis en un 20% y darlo PO q8h x 24 horas
4. Día 3: Disminuir la dosis en un 20% y darlo PO q8h x 24 horas
5. Día 4: Disminuir la dosis en un 20% y darlo PO q12h x 24 horas
6. Día 5: Disminuir la dosis en un 20% y darlo PO q24h x 24 horas
7. Día 6: Suspender la metadona.
Morfina o fentanil en infusión contínua por >14 días:
1. Utilizar la dosis de 1 hora de morfina o fentanil para convertirla en una dosis equipotente de metadona (la dosis máxima de metadona no debe exceder 40 mg/día).
2. Día 1: dar la dosis calculada de metadona IV q6h x 24 horas ]]>
Conclusión
La sedación y la analgesia son componentes importantes en el manejo de cualquier centro hospitalario, en especial si maneja niños. Cuando se utiliza con cuidado se convierte en un arma poderosa para eliminar el miedo, la frustración y por supuesto el dolor en los niños sometidos a procedimientos, tanto externos como en pacientes internados. En las puertas del siglo XXI, procedimientos como circuncisión, intubación endotraqueal, colocación de drenajes de tórax, punciones lumbares y pleurales, suturas y otros no deberían de realizarse sin una adecuada sedación y analgesia. Existen ya en el mercado productos nuevos de administración transdérmica en forma de parche o por vía oral que en el futuro van a hacer la vida del pediatra más sencilla y disminuirán más el sufrimiento por estrés y dolor.
Los niños van desde el recién nacido prematuro hasta el adolescente que termina su crecimiento, todos sienten dolor y ansiedad y por lo tanto deben ser tratados en forma adecuada. En el niño mayor la parte psicológica es tan importante como la terapéutica y todas las medidas tendientes a asegurarle al niño que todo va a salir bien siempre van a tener una profunda implicación en el tratamiento.
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Dirección: Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Nacional de Niños, Apartado 1654-1000, San José, Costa Rica. Correo Electrónico: rrivera@hnn.sa.cr . ]]>