Diseño: Estudio retrospectivo y descriptivo.
Materiales y métodos: Se revisaron los expedientes de pacientes hospitalizados en el HNN con inmunofluorescencia viral positiva por Adenovirus durante el periodo descrito.
Resultados: Cuarenta y seis pacientes se hospitalizaron con el diagnóstico de infección por Adenovirus. Todos los pacientes fueron menores de 4 años y seis meses, con una edad promedio de 12.7 meses. Predominó el sexo masculino. El 71,7% de los pacientes ya habían tenido hospitalizaciones previas. Se identificó que el tener enfermedades como displasia broncopulmonar, reflujo gastroesofágico, oxígenodependencia e hipertensión pulmonar, aumenta el riesgo de tener complicaciones como la ventilación mecánica y la mortalidad. El 68,9% de los pacientes tenían un estado nutricional normal. Los diagnósticos de ingreso más frecuentes fueron bronconeumonía, bronquiolitis, y diarrea. Los síntomas y signos más frecuentes al ingreso fueron fiebre, dificultad respiratoria y tos. La mayoría (93,5%) requirió oxígeno desde el ingreso, el 54% de los pacientes ameritaron ventilación mecánica, un 71,7% esteroides sistémicos, un 80,4% broncodilatadores y un 89,1% antibióticos. ]]>
La proteína c reactiva, las concentraciones absolutas de leucocitos, neutrófilos y bandas se elevaron durante las infecciones por adenovirus. Las complicaciones más frecuentes fueron ventilación mecánica, choque séptico, bronquiolitis obliterante y bronconeumonía. Un 28,2% de los pacientes fallecieron.Conclusiones: Los lactantes mayores, el sexo masculino, el antecedente de hospitalizaciones previas y el tener alguna enfermedad crónica asociada constituyen factores de riesgo para infecciones por adenovirus. La morbimortalidad aumenta principalmente en pacientes con enfermedades pulmonares de fondo. Los exámenes de laboratorio pueden confundir la infección por adenovirus con infecciones bacterianas. Las complicaciones fueron infecciosas y pulmonares principalmente. Estas infecciones pueden tener una mortalidad alta.
Palabras clave: Infección por adenovirus, epidemiología, complicaciones, niños, morbimortalidad.
Definiciones
HNN: Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera"
PCR: Proteína C reactiva
VMC: Ventilación mecánica
N: Número
Los Adenovirus son virus no encapsulados con doble tira de ADN. En el ser humano se han identificado 49 serotipos diferentes. Se une a las células epiteliales y el ADN se replica en su núcleo, puede crear una infección latente en células linfoideas, como en las amígdalas. (1)
El adenovirus juega un papel importante en la morbi - mortalidad de los lactantes y niños menores de 2 años. Es el responsable del 12,6% de las infecciones respiratorias bajas en algunos países latinoamericanos (2) y del 24% en algunos lugares de Norteamérica. (3) ]]>
Este virus puede causar un gran número de enfermedades como lo son la faringoamigdalitis, fiebre faringoconjuntival (por medio de piscinas contaminadas), queratoconjuntivitis epidémica, síndrome tosferinoso, neumonías, bronquiolitis, laringotraqueitis, enfermedad diarreica, cistitis hemorrágica, síndrome de Reye y síndromes afines, hasta diseminación en caso de huéspedes inmunocomprometidos. (1,4,5)El Adenovirus se puede aislar en las secreciones respiratorias, conjuntiva y en heces. El virus se excreta durante 2-3 días antes de los síotomas y 5-8 días después de la infección, aunque el virus se puede excretar por 2-3 meses más; Larrañaga et al (1, 2) asociaron que a mayor tiempo de excreción del virus mayor la estancia hospitalaria, por lo cual el adenovirus tiene una gran relevancia en las infecciones intrahospitalarias.
Se ha descrito que existen poblaciones de riesgo como los niños en guarderías y los pacientes con enfermedades que lleven a inmunosuprimidos. (1,5,6)
A pesar de que la clínica es muy importante el diagnóstico a menudo no se logra por medio de la misma, por lo que se utilizan las secresiones respiratorias y conjuntivales para métodos de laboratorio como son los cultivos virales, reacción en cadena polimerasa, microscopía electrónica, reacciones antígenoanticuerpo y de detección de antígenos como en las inmunofluorescencias virales. (7)
El tratamiento usualmente es sintomático y de soporte, se ha planteado el uso de ribavirina, principalmente en pacientes inmunocomprometidos (8).
Las complicaciones de las infecciones por adenovirus son principalmente respiratorias; como la bronquiolitis obliterante, áreas de fibrosis y cambios pulmonares residuales como bronquiectasias. Se ha demostrado, en pacientes crónicos, una disminución en la capacidad vital y la capacidad pulmonar total, con disminución en el pico espiratorio forzado lo que demuestra la existencia de restricción pulmonar y obstrucción de la vía aérea. (9,10,11)
Se conoce que pueden existir factores predisponentes para desarrollar infección por adenovirus, el mecanismo por el cual se llevan a cabo las complicaciones esta en estudios y no esta del todo claro que es lo que conlleva a estas complicaciones.
Se han realizado muchos estudios sobre el adenovirus y hay algunas epidemias reportadas en otros lugares del mundo. (11, 12, 13, 14) En Estados Unidos se han reportado epidemias con características diferentes, estas han afectado pacientes hospitalizados, niños en guarderías y estudiantes en instituciones militares (15). En Japón ha aumentado el número de infecciones por adenovirus, especialmente el tipo 7 (16). En el HNN usualmente las infecciones por adenovirus ocurren en setiembre, octubre y noviembre (Datos estadísticos del laboratorio de investigación del HNN). El número de pacientes con adenovirus en años anteriores, es menor a 40; lo que también fue diferente en este análisis.
En una hoja de recolección de datos se obtuvo información en relación con antecedentes familiares y personales; edad, sexo, estado nutricional, síntomas y signos al ingreso, manejo, exámenes de laboratorios, complicaciones, estancia hospitalaria y mortalidad.
Materiales y métodos ]]>
Se revisaron los expedientes clínicos de una población de niños hospitalizados en los cuales se aisló adenovirus por medio de inmunofluorescencia viral. El periodo de estudio fue de octubre de 1999 a marzo del 2000.Para la detección del virus se realiza un aspirado nasofaríngeo para obtener células epiteliales y visualizar el virus por medio de inmunofluorescencia. Se utilizó epiinfo 6 para generar una base de datos y para el análisis de los resultados.
Resultados
Cuarenta y seis pacientes hospitalizados se identificaron con inmunofluorescencia viral positiva por Adenovirus en el periodo de estudio, 29 (63%) varones y 17 (37%) niñas, tabla 1. La mayoría procedieron de San José (67,4%) y Alajuela (17,4%), los demás pacientes eran procedentes de las otras provincias.
El rango de edad al momento de ingreso fue de 1,3 a 54 meses, con un promedio de 12,3 meses, una mediana de 8,5 meses. Veintitres pacientes fueron menores de 8 meses, tabla 1. El 71,7% tenían el antecedente de tener hospitalizaciones previas por diferentes causas. Tabla 2 (Infecciones de vías respiratorias, malformaciones, cardiopatías entre otras).
Los antecedentes perinatales como la clasificación de riesgo del embarazo y la clasificación al nacer del paciente no representaron un factor de riesgo para adquirir infecciones por adenovirus. Se buscaron antecedentes familiares como el asma, el tabaquismo y la tuberculosis pero estos tampoco fueron un factor de riesgo, ni influyeron en la morbi - mortalidad.
Al momento de ingreso se evaluó el estado nutricional, identificando que el 68,9% eran eutróficos; el 17,8% tenían falla para progresar, asociado a otra enfermedad previa; 6,7% eran pretérminos en evolución y 6,7% tenían desnutrición proteico calórica. Lo que muestra que en estos pacientes no se relacionó el estado nutricional con riesgo de adquirir infecciones por adenovirus.
Se ingresaron 24 pacientes con diagnóstico de bronconeumonía quienes fueron los que con mayor frecuencia requirieron de ventilación mecánica (62,5%), de estos fallecieron un 37,5%. Se le diagnosticó bronquiolitis a 13 pacientes de los cuales se ventilaron el 61,5% y un 23,1% fallecieron. Un hallazgo importante es que encontró atelectasias en 5 pacientes, de estos el 60% ameritaron soporte ventilatorio y el 20% fallecieron. Otros diagnósticos menos frecuentes fueron conjuntivitis, celulitis, hepatomegalia y rash; estas últimas no se asociaron a muertes o complicaciones posteriores.
La duración de los síntomas que presentaron desde el inicio de la enfermedad hasta la fecha de ingreso variaba entre 1 y 31 días con un promedio de 9,2 días. Los síntomas y signos más frecuentes fueron tos, fiebre, retracciones, crépitos y sibilancias entre otros. Estos se ilustran en el gráfico 1.
En la tabla 4 se describen los resultados de PCR y leucograma. Se le realizó PCR a 28 pacientes de éstos un 64.2% tuvieron PCR elevadas (como se anota en la tabla). En los hemogramas realizados (n: 44) 25% de los pacientes presentaron leucocitos sobre 12000/mm3 . Al revisar el diferencial se encontró que un 73 % de los pacientes con hemograma tenían predominio de segmentados.
Se le realizó hemocultivos a 41 pacientes, algunos de estos se tomaron en el momento del ingreso y otros durante la hospitalización. Cuatro pacientes tuvieron hemocultivos positivos por bacterias (se anotan en la tabla 5). Estos cultivos positivos no fueron de ingreso, se consideraron infecciones nosocomiales.
Manejo Hospitalario:
Un 93 % (n: 43) de los pacientes necesitó oxígeno al ingreso; de estos un 70 % (n: 17) ameritaron ventilación mecánica. En 33 pacientes (71,7%) de se utilizaron. esteroides sistémicos. Se administró broncodilatadores a un 80.4% (n: 37) de la totalidad y se dejó cobertura antibiótica a un 89.1 % (n: 41) de los pacientes.
De 46 pacientes hospitalizados 25 ameritaron ventilación mecánica (54.3%), de estos 11 (44%) fallecieron. El promedio de días de ventilación mecánica fue de 12,3 días, con un rango de 1 a 55 días y una mediana de 6 días.
Las complicaciones más frecuentes fueron: sobreinfección, oxígenodependencia, reingreso, hipertensión pulmonar, bronquiolitis obliterante, neumotórax y derrame pleural. En la tabla 6 se muestran las complicaciones en orden de frecuencia. La dificultad respiratoria fue la causa de los reingresos.
La estancia hospitalaria fue de 2 a 75 días, con un promedio de 20,8 días y una mediana de 9,5 días. De 46 pacientes fallecieron 13 (28.2 %). Las causas principales de muerte se describen en la tabla 7. Es muy importante mencionar que se le realizó autopsia a dos pacientes en las cuales no se logró aislar el adenovirus y encontraron infecciones bacterianas asociadas, los gérmenes encontrados en estas autopsias fueron Mycobacterium tuberculosis y Pseudomonas aeruginosa.
Discusión ]]>
El sexo masculino se ha identificado como factor de riesgo para tener infecciones por adenovirus. En este análisis también se encontró que la mayoría de los pacientes eran del sexo masculino. Numerosos estudios concuerdan con lo anterior y consideran el ser varón como factor de riesgo para adquirir la infección (2, 14, 15); sin embargo, otras revisiones reportan que la enfermedad se da por igual en niños y niñas y que no existe relación con el sexo (9,11).La infección se presentó en niños menores de 4 años y 6 meses, principalmente en lactantes. Al igual que en este estudio, los reportes de epidemias por adenovirus en otros lugares del mundo muestran que la población más afectada son los niños en edad preescolar (2, 14, 16, 18). Es importante destacar que también se han descrito epidemias en adultos, especialmente en instalaciones militares (15, 19).
Aparte de la edad y el sexo, otros factores de riesgo que menciona la literatura para las infecciones por adenovirus son la prematuridad, la desnutrición y las enfermedades crónicas (displasia broncopulmonar, cardiopatías, etc.) (9, 20, 21, 22). Los únicos factores que se lograron demostrar en' este estudio fueron el antecedente de hospitalizaciones previas y el tener enfermedades crónicas asociadas al momento del ingreso. La prematuridad y la desnutdción se presentaron en la minoría de los pacientes, por lo' que no se consideraron como factor de riesgo.
Se ha descrito en otras revisiones que los diagnósticos de ingreso de los pacientes con infecciones por adenovirus son principalmente la bronconeumonía y la bronquiolitis. Las infecciones de vías respiratorias superiores y diarrea usualmente no constituyen enfermedades que ameritaran hospitalización (2, 14, 23, 24). En esta epidemia los diagnósticos de ingreso fueron principalmente infecciones de vías respiratorias bajas y una minoría tenían diagnósticos como diarrea, conjuntivitis y otitis, al igual que en la literatura citada.
Analizando los síntomas y signos que se describen en las diferentes publicaciones, se encontró que la fiebre alta es uno de los signos más constantes en las infecciones por adenovirus. La tos también es un síntoma respiratorio frecuente, asociada a signos de dificultad respiratoria (taquipnea, sibilancias)(11, 14, 15, 16, 25). Al igual que lo reportado en revisiones anteriores, los motivos de consulta más frecuentes fueron la fiebre, tos y dificultad respiratoria.
Durante la infección por adenovirus puede haber alteración de los valores de la PCR (aumentada) y del hemoleucograma de manera similar a la esperada para infecciones bacterianas, lo que inicialmente pudo conducir al inicio de cobertura antibiótica al ingreso de los pacientes en este estudio. Clásicamente se ha descrito que esta infección puede causar en el hemograma tanto leucocitosis como leucopenia, en otras ocasiones también linfocitocitosis con leucocitos normales (10,26,28). Normalmente los niveles de la PCR no son elevados durante las infecciones virales, de forma contraria a las infecciones bacterianas (estudios realizados en meningitis virales), sin embargo puede verse alterada (29,30).
El manejo de los pacientes con infecciones por adenovirus se menciona en algunas publicaciones. Se anota que el oxígeno es lo que más se utiliza y que a la mayoría de los pacientes con infección por adenovirus se les administra tratamiento antibiótico. Ya que en ocasiones las bronconeumonías por adenovirus son difíciles de diferenciar de las bronconeumonías bacterianas, tanto clínica como radiológicamente (14, 17, 26). Algunos autores mencionan que la ventilación mecánica se ha convertido en una parte importante en el manejo de las infecciones respiratorias, principalmente en pacientes. con enfermedades crónicas, que la necesitan con más frecuencia en comparación con niños sanos (17,27).
En la mayor parte de las publicaciones consultadas las complicaciones principales fueron de tipo respiratorio obstructivo, sibilancias persistentes, asma, displasia broncopulmonar, oxígenodependencia y bronquiolitis obliterante. En algunos pacientes las complicaciones pueden persistir por períodos prolongados de tiempo (9, 10, 11, 12, 13, 20, 27). En esta epidemia el choque séptico representó la principal complicación aguda mientras la oxigenodependencia, labronquiolitis obliterante y la hipertensión pulmonar complicaciones a largo plazo. De acuerdo a la literatura la incidencia de complicaciones varía del 5 al 14% (10,11), siendo mayor en el presente estudio.
En cuanto a la duración de la hospitalización, los datos son similares a los obtenidos en otros estudios (2, 11, 17), depende de la gravedad del paciente y la presencia de complicaciones.
La mortalidad fue alta y estuvo relacionada con la presencia de enfermedades crónicas y de complicaciones. En otros estudios se mencionan porcentajes de mortalidad de 16 a 39%, siendo mayor en los pacientes crónicos (2, 22). ]]>
ConclusiónDe lo anterior podemos concluir que durante esta epidemia se pudo detectar algunos factores de riesgo como lo son el sexo masculino y niños menores de 4 años y seis meses. Es importante mencionar que el tener una enfermedad crónica, puede considerarse como factor de riesgo para sufrir de una infección por adenovirus. También que es riesgo para necesitar ventilación mecánica y de tener una mortalidad mayor sobre los niños conocidos sanos.
Los síntomas y signos más frecuentes fueron la fiebre y los síntomas respiratorios. Los diagnósticos de ingreso fueron los que comprometen las vías respiratorias inferiores. Aproximadamente la mitad necesitó ventilación mecánica y más de la mitad recibió antibióticos debido a los hallazgos de laboratorio, la gravedad y en algunos casos por sobreinfección. Los laboratorios pueden sugerir infección bacteriana a pesar de ser un virus.
Las complicaciones son a nivel pulmonar principalmente. En algunos casos la estancia hospitalaria fue prolongada y hubo una mortalidad alta en comparación a años anteriores.
Referencias
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* *** Pediatras
** Neumólogo-Pediatra
**** Micrabiólogo ]]>