James Garbarino.
El Abuso contra las personas menores de edad, es una de las formas más crueles de atentar contra sus derechos. La agresión física además de las cicatrices físicas que deja en el niño o la niña, las secuelas emocionales son imborrables y obstaculizan su sano desarrollo integral. Para efectos del desarrollo de este tema se partió de la definición de violencia planteada por McGraw-HiII Interamericana: en el libro Clínicas Pediátricas de Norteamérica. "La amenaza de usar la fuerza física o el uso de ella contra una persona o grupo que produce o puede ocasionar lesión o muerte".( 7 )
Entre los factores que motivaron a dar énfasis al grupo conformado por los niños y las niñas menores de cinco años de edad, están: la edad que es uno de los factores que en violencia física vulnerabiliza más a las personas y que entre menor sea la víctima mayor es el riesgo de morbimortalidad; su dependencia de otras personas tanto para su protección, como para la subsistencia; la inexistencia de suficientes alternativas de cuido para este grupo de edad y el hecho muy importante que según las teorías psicológicas es entre los cero y los seis años el proceso en que se forma la personalidad.
Este artículo se elaboró con base a la experiencia de 14 años de la suscrita en la atención "de personas menores de edad afectadas por la violencia y sus familias, el trabajo realizado por el Comité de estudio y Atención Integral al Niño/a Agredido del Hospital Nacional de Niños y con el apoyo de la revisión de alguna bibliografía fundamental sobre el problema y la experiencia de atención en el país; los casos de que se hace mención en el desarrollo de este trabajo, han sido atendidos en el Servicio de Trabajo Social del Hospital Nacional de Niños.
Antecedentes sobre el estudio y atención del problema. ]]>
Según lo planteado por McGraw HiII: 1998, fue en 1870 en que se tuvo conciencia por primera vez de este problema, los médicos participaron en el diagnóstico y tratamiento del abuso y el descuido a los niños/as., aunque poco tiempo después plantearon que la situación se salía de su ámbito de acción. Durante muchos años trataron niños y niñas con lesiones producidas por abuso pero su intervención no fue más allá que a lo puramente curativo.El mismo autor señala que en 1946, Caffey fue uno de los primeros en llamar la atención sobre la presencia de múltiples fracturas de huesos largos en lactantes que eran llevados al médico por hematomas subdurales crónicos. Después de cinco años, Silverman sugirió que las lesiones pudieron haber sido causadas por los cuidadores e instó a los médicos a mejorar sus interrogatorios.
Woolley y Evans siguieron investigando las causas de las lesiones esqueléticas en niños/as y además de tratarlas, trataron de encontrar explicación de su causa y se convencieron de que las lesiones habían sido infligidas al niño/a por sus progenitores.
MC Graw enfatiza que en 1962, Kempe publicó su obra Síndrome del Niño Maltratado y afirmó que "los médicos tienen el deber y la responsabilidad hacia el niño, de hacer una evaluación minuciosa del problema y garantizar que no permitirán que se repita el traumatismo como algo previsto" .(7)
Posteriormente surgieron en los Estados Unidos de Norteamérica algunas organizaciones encargadas de velar por las personas menores de edad, una de ellas es la American Academy of Pediatrics la que cuenta actualmente con una sección de maltrato y negligencia en niños.
En Costa Rica, desde la apertura del Hospital Nacional de Niños en 1962, las situaciones de maltrato a los niños y niñas atendidos en ese Centro fueron denunciados principalmente por las Trabajadoras Sociales, el problema se atendía de manera unidisciplinaria.
En el año 1979 se celebró el Año Internacional deL Niño, surgieron una serie de movimientos sociales de protección hacia los niños y las niñas, coyuntura que favoreció para en 1980 se creara el Comité de Estudio al Niño Agredido del Hospital Nacional de Niños, se inició la atención en forma sistemática, interinstitucional e interdisciplinaria del problema de la agresión contra las personas menores de edad. Las situaciones más evidentes se relacionaban con equimosis producidos por fajazos, con otros objetos o golpes directos, las quemaduras, los traumas de cráneo, las fracturas sin historia clara de móvil de ocurrencia y cuadros de enfermedades asociados a formas de castigo.
Dos décadas después se puede observar como se ha dado un cambio significativo en cuánto al tipo de lesiones que son detectadas o reportadas, vemos como en la población menor de cinco años de edad, se dan con más frecuencia las lesiones cerebrales producidas por golpes directos, caídas, sacudidas y las fracturas en huesos largos y cráneo, siendo la mayor parte de las víctimas población menor de un año de edad.
La década de los noventa aportó importantes avances en materia de legislación contra este problema. En 1990 Costa Rica asumió el compromiso internacional para la adecuación de las leyes relacionadas con niñez y adolescencia; se ratificó la Convención Internacional Sobre los Derechos del Niño y la Niña.
Con la Ley Contra la Violencia Doméstica No. 7586 aprobada desde 1996 se sentó un precedente en cuanto a la protección de los derechos de las personas menores de edad. En 1998, se amplió el ámbito para la protección de esta población desde una perspectiva integral, con la aprobación del Código de la Niñez y la Adolescencia mediante Ley 7739, además de definirse las competencias jurídicas y administrativas, se hace énfasis en el interés superior de las personas menores de edad. ]]>
Principales manifestaciones de la agresión física en los niños y niñas menores de cinco años de edad.Si retomamos las cifras existentes en nuestro país sobre lesiones y muertes ocurridas en niños menores de cinco años, nos damos cuenta como en el año 2000 solo en el Hospital Nacional de Niños en el Servicio de Urgencias se atendieron un total de 27.519 niños y niñas víctimas de accidentes, de estos el 69% ocurrieron dentro del hogar, correspondiendo un 50% a lesiones sufridas por caídas. De este total un 5 % corresponde a niños y niñas de cinco años de edad y menos, atendidos por: Heridas, ahogamiento, intoxicaciones medicamentosas y con productos químicos, quemaduras, traumatismos múltiples, fracturas, traumas en órganos internos, traumas y fracturas de cráneo y hemorragia subdural entre otros, llama la atención que de los 934 estos niños y niñas fueron reportados para ser estudiados por posible agresión únicamente 17 casos. (4).
Otro aspecto de resaltar es que los "Traumatismos y envenenamientos" que están contemplados como hechos violentos, corresponden a la tercera causa de egreso del Hospital Nacional de Niños en el año 2000.
En el Comité de Estudio Integral al Niño/a Agredido/a en el año 2000 se atendieron un total de 302 niños y niñas víctimas de violencia, de éstos el 30% fueron por agresión física. Del total de niños y niñas atendidos por abuso, el 57% corresponde a menores de cinco años de edad. ( 3 )
Según profesionales en pediatría, los signos y síntomas que indican el maltrato de los niños, se pueden detectar, desde una desnutrición en un infante a quien se le reporta como deficiente en su desarrollo, como las fracturas y los daños múltiples infligidos que se observan en un niño golpeado.
Fontana plantea que las heridas que no calzan dentro del cuadro general del niño golpeado, no siempre son fáciles de diagnosticar pero las laceraciones en tejidos blandos, las abrasiones, las quemaduras y los hematomas en cualquier parte del cuerpo deben observarse siempre con sospecha, se les debe comparar con la versión de los padres y si además hay evidencias o cicatrices de lesiones antiguas nos ayudará a poder brindar un diagnóstico de agresión. (1)
Para Fontana, las mordeduras o picaduras son también sospechosas; en ocasiones las hinchazones pequeñas pero inflamadas e infectadas, casi siempre son descritas por los padres como picaduras de insectos, pero con frecuencia resultan ser heridas infligidas. Las mordeduras de humanos, casi nunca son reportadas como tal, solo cuando se le achaca la responsabilidad a un hermanito, pero con frecuencia son producidas por maltrato deliberado.
El hematoma subdural, con o sin fractura de cráneo es con frecuencia observado en los niños maltratados, muy a menudo el hematoma, tal y como lo hiizo notar el Dr. Caffey va acompañado de fractura de los huesos largos. ( 7 )
El maltrato físico puede afectar a cualquier persona menor de edad, pero se da con mayor incidencia en niños menores de tres años y la mayor cantidad de muertes se produce en menores de un año.
Vicente Fontana menciona que el maltrato y el descuido coexisten en una misma dinámica y aunque hay una diferencia entre el padre descuidado y el que maltrata, ambas cosas constituyen maltrato, para lo cual se hace necesario que sobre todo los profesionales en el campo de la salud estén alertas en detectar y atender a tiempo a los niños y niñas que presenten indicadores de maltrato y así evitar consecuencias graves en su salud integral y en su vida. ]]>
Las fracturas de cráneo ocupan el segundo lugar entre las lesiones esqueléticas identificadas en niños/as que sufren de maltrato. Las lesiones intracraneales representan las secuelas más importantes y catastróficas del maltrato infantil y deben considerarse no accidentales y casi el 90% de las fracturas costales en menores de dos años están relacionadas con maltrato.Las imágenes radiográficas en maltrato físico son básicas porque permiten identificar focos de lesión provocada y señalar hasta donde sea posible, que las lesiones observadas resultan de un traumatismo no accidental, para lo que debe existir correlación entre los datos clínicos y radiólogos.
Las contusiones hematomas, se encuentran principalmente en los glúteos, espalda, genitales y cara, pueden aparecer con un patrón que lo hace característico de una forma: Pellizco, fajazos, zapato, regIa (palo), pueden ser todas de un mismo o diferente color, estas últimas revelan que las lesiones no fueron causadas todas el mismo día. Cuando se sospecha que son mordeduras se debe buscar el criterio del odontólogo forense. (7)
Las quemaduras demasiados regulares, localizadas y sin salpicaduras deben investigarse a profundidad. Las quemaduras con agua caliente son las más frecuentes, a los niños más pequeños los queman por inmersión y a los mayores les tiran o derraman el agua caliente encima. Otras quemaduras con objetos son fácilmente reconocibles dado que la quemadura presenta una forma uniforme en la piel de la víctima. Las quemaduras por cigarrillos generalmente se encuentran en la espalda, paImas de las manos y plantas de los pies.
El abuso por descuido es muy frecuente en el grupo etáreo que nos ocupa e incluye acciones u omisiones de los padres o cuidadores y se presenta cuando los responsables del niño/a no satisfacen sus necesidades básicas teniendo la posibilidad de hacerlo. Privan a los niños/as de la protección, alimentación, cuidados higiénicos, vestimenta, educación, atención médica, supervisión o se le deja en total abandono, lo cual muchas veces pasa desapercibido para algunos funcionarios de salud incluyendo los de atención primaria.
Indicadores de abuso físico
Es importante mencionar que para facilitar el diagnóstico por agresión física, podemos partir de la observación y análisis de una serie de indicadores que nos confirman o aclaran el diagnóstico. Entre los más importantes se pueden citar:
- Crecimeinto deficiente
- Desnutrición
- Caídas a repetición ]]>
- Ingestión de sustancias tóxicas- Higiene personal deficiente
- Golpes, heridas o laceraciones que no concuerdan con la historia brindada por los padres
- Daños en la piel y los tejidos
- Marcas de mordiscos
- Daños en el cerebro
- Daños en los órganos internos
- Lesiones en el esqueleto, como fracturas sin explicación o que no se explican con la historia clínica
- Hematomas en varios estadios de evolución
- Hemorragias retinianas ]]>
- Quemaduras con artefactos eléctricos, cigarrillos, entre otras.- Inconsistencias en la versión con relación a los hechos
- Marcas con patrones regulares como: dientes, mano, cinturón, cordón eléctrico, entre otras.
- Las heridas
- Los Infanticidios (muerte de cuna, asfixia, golpes, mutilación
- El abandono
SECUELAS EN EL DESARROLLO INTEGRAL DE LOS NIÑOS Y NIÑAS
Según el informe del estado de los Derechos de la Niñez y la Adolescencia en Costa Rica, publicado por la UNICEF en el año 2000, en Costa Rica la tasa de mortalidad por homicidios ( infanticidios) es de 0,65 por 10.000, lo que apunta a la ocurrencia de situaciones de violencia intrafamiliar, la mayoría de las cuales no llegan a ser denunciadas o se conocen cuando ya tuvieron un desenlace fatal. (17).
Las lesiones producen un gran impacto en la población no solo por el trauma físico, sino por lo que generan las hospitalizaciones con el consecuente riesgo de infección intrahospitalaria y la confusión en el niño porque la persona que los cuida y alimenta le provocó un grave daño físico.
El ejemplo de Carlitos nos revela lo importante de la prevención del maltrato físico, se trata de un niño de menos de un año de edad, fue internado en el Hospital por un grave traumatismo cerebral resultado de agresión por parte de su padre quien no podía tolerar el llanto del niño, el costo de los cuidados médicos fue elevado, pues fue atendido en la Unidad de Cuidados intensivos, hoy Carlitos es ciego y presenta problemas en el desarrollo y en adelante tendrá que recibir no solo atención continua en -salud, sino que dependerá en mucho de los servicios de rehabilitación, educación especial y de una persona adulta que se encargue de sus cuidados y atención. Con los tres años de edad con que cuenta hoy Carlitos sería un niño común y el dinero que invierten las instituciones en su atención podría invertirse en la prevención de este y otros tipos de maltrato a muchos Carlitos más. ]]>
Algunos estudios de casos indican que los menores expresan en forma no verbal los efectos de exposición a hechos traumáticos, a los 16 meses de vida y en niños. menores de dos años de edad surgen reacciones postraumáticasque pueden ser profundas, perdurables y semejantes a las que acaecen en niños de mayor edad y en adultos. Se ha sugerido que después de traumas violentos en los tres primeros años de vida, pueden quedar cambios profundos y permanentes en el cerebro. ( 7 )Presenciar la violencia contra un progenitor despierta reacciones emocionales negativas mucho más profundas que cuando se trata de un extraño y el peor hecho para un niño es presenciar el asesinato de un progenitor por el otro.
Según teorías psicológicas del desarrollo mencionan la relación que hay entre el comportamiento violento en algunos casos con defectos genéticos y en otros la vinculación inadecuada de padres e hijo/a y la que priva entre la exposición al traumatismo y la aparición de síndromes y síntomas de estrés postraumático.( 7 )
Otras personas consideran que los niños de corta edad no son afectados al exponerse a la violencia como testigos o como víctimas y que tienen muy poca edad para recordar lo que les ha ocurrido. No pueden expresar verbalmente a otras personas con eficacia sus miedos y preocupaciones, pero ello no significa que sean inmunes a la acción nociva de la violencia, antes de, que comiencen a caminar existe un vínculo entre la exposición a la violencia y los síntomas del Síndrome de Estrés Postraumático. A Ivette cuando tenia dos años de edad su padre le colocó un puñal en el cuello, Ivette no lo recuerda su madre fue quien lo manifestó, hoy Ivette mujer adulta madre de tres niños, víctima de violencia en la pareja, agrede a sus hijos, tiene importantes limitaciones para comunicarse verbalmente con otras personas, prefiere establecer contacto con las personas adultas en forma escrita.
Los lactantes muestran perturbaciones del sueño y en sus hábitos de alimentación, pueden gritar excesivamente y no alcanzar los niveles previstos de desarrollo.
Los preescolares que presencian hechos de violencia estén retraídos, deprimidos o mudos, y pueden mostrar un comportamiento de ansiedad y apego excesivo a sus padres, sufren pesadillas y vuelvan a vivir el hecho a través de juegos o mostrar regresiones.
La exposición ala violencia y el hecho de ser víctima en niños de corta edad puede ocasionar deficiencias en la vinculación con sus padres, en la autoeficacia y el sueño.
Según MC Graw: 1998, los lactantes desarrollan vínculos inseguros con sus padres y dificultad para sentir confianza con su entorno. Pueden sufrir angustia intensísima e insommio, problemas con el control de esfínteres y mostrar retrasos en la adquisión del lenguaje.
Los menores expuestos en forma crónica a la violencia pueden desarrollar una sensación de inermidad aprendida que puede afectar gravemente su estado de ánimo y el desarrollo de su sentido de eficacia y autocontrol y mostrar dificultades para mostrar un sentido sano de iniciativa. La exposición temprana también puede menoscabar de modo grave; el sentido de orientación futura y esperanza del niño.
En lactantes y preescolares, la mayor parte de la exposición a la violencia acaece en su hogar o cerca del mismo y los perpetradores del comportamiento violento son generalmente un progenitor, un hermano, un pariente u otro cuidador adulto, son las mismas personas con las que los niños de corta edad intenta formar vínculos seguros y los mismos de los cuales depende para cubrir sus necesidades básicas y personas que constituyen los modelos de papeles primarios y socializadores del menor. ]]>
Para los niños presenciar el maltrato hacia su madre está fuertemente asociado con delincuencia juvenil y criminalidad en la vida adulta; ser testigo de violencia en la niñez aumenta dicha probabilidad cuatro veces. (1).Según la psiquiatra Infantil Dra. Jazmín Jaramillo; los niños y niñas que han sido víctimas de violencia, presentan importantes secuelas en su salud integral, problema que no solo debe considerarse social o jurídico, sino que como un serio problema de salud, "ya que roban a los niños/as y adolescentes de la oportunidad de haber tenido una vida plena, a consecuencia de las huellas o cicatrices biológicas dejadas por el trauma en el cerebro y el Sistema Nervioso para toda la vida" ( 15 ).
Principales factores de riesgo
Para acercarnos más a la comprensión del porqué unos niños/as son más vulnerables que otros a sufrir agresión en los primeros meses y años de vida y orientar mejor las acciones de prevención, es importante retomar algunos de los factores de riesgo y para un mejor entendimiento, éstos pueden retomarse de la siguiente forma:
Factores Individuales:
- Neonatos hijos/as de mujeres jóvenes que han tenido embarazos no deseados
- Los niños/as con necesidades especiales
- Niños nacidos pretérmino
- Niños/as que sufren separación temprana y prolongada de su madre (hospitalizaciones prolongadas y sin visita)
- Con bajo peso neonatal ]]>
- Con problemas de desnutrición- Con antecedentes de una atención prenatal deficiente o ausente
- Niños/as con enfermedades crónicas
Factores Familiares:
- Violencia intrafamiliar
- Padres y madres menores de veinte años cuando nace el primer hijo
- Padres y madres con personalidad limítrofe
- Familias con escaso grado de alarma
- Padres y madres con retardo mental
- Madres multíparas ]]>
- Padres y madres con antecedentes de delincuencia- Padres y madres privados de libertad
- Familias reconstituidas
- Madres deprimidas
- Divorcio
- Distanciamiento o desapego del niño/a
- Antecedentes de agresión en la familia de origen
- Falta de redes de apoyo
- Inestabilidad domiciliaria
- Poca capacidad para problemas en la familia ]]>
- Actitudes paternales favorables a delitos y a participación en ellos- Antecedentes de abuso de alcohol y drogas
- Familias con un solo progenitor (amigos o galanes de la madre)
- Insuficiente espacio físico
Factores Comunales:
- Alto nivel de desempleo y pobreza
- Segregación residencial
- Densidad Poblacional alta y hacinamiento humano
- Baja calidad de la educación
- Tasa alta de delitos ]]>
- Acceso fácil a drogas y alcohol- Actividades generalizadas de pandillas
- Falta de cohesión comunitaria y compromiso entre los vecinos
- Ausencia de servicios de apoyo como atención y recreo para niños.
Factores Sociales:
- La deprivación social
- Valores, creencias y normas culturales (castigo)
- Legitimación social de la violencia (medios de comunicación)
- Disminución de apoyo estatal a las familias
- Fácil acceso al alcohol y otras drogas Acceso a la posesión de armas ]]>
- Exceso de información con contenido violento- Falta de información sobre el abuso en sus diferentes expresiones
- Escasa divulgación de la legislación existente
La Cultura del castigo
Los profesionales de la salud y todos aquellos que tengan que atender personas menores de edad, debemos tener especial cuidado cuando se hacen recomendaciones a los padres sobre límites y disciplina, pues podríamos caer en opinar de acuerdo con nuestras experiencias o más bien según la forma en que fuimos educados.
El castigo corporal es una de las formas de disciplinar que históricamente se ha legitimado socialmente, algunos profesionales en ocasiones recomiendan esta forma como la más adecuada para obtener resultados positivos en los niños, otros consideran que el castigo físico no debe estar presente nunca al disciplinar a un niño o niña. Ambas opiniones han generado controversias en el sentido de que a la primera se le critica porque el castigo físico se le considera una forma más de agresión, sobre todo porque cuando se produce está motivada por la ira de quien corrige y que además se utilizan objetos que causan lesiones importantes, además de que se considera que la violencia genera más violencia. La segunda posición también es criticada porque muchos/as consideran que si a un niño "no se le pega lo malcría" y se vuelve incontrolable e incluso los padres corren el riesgo de perder autoridad ante éstos.
Según estudios realizados en los EEUU, de un 70 a un 90% de los padres castigan físicamente a sus hijos, a los que están en edad preescolar se comprobó que son castigados al menos una vez a la semana; el 33% habían sido castigados una vez al mes, Esto ha generado que en países como Suecia se haya dictado una legislación específica contra el castigo físico, pues se ha comprobado que el daño físico y psicológico rebasa cualquier beneficio personal. (7)
Howard citado, por McGraw nadie contradice el hecho de que la crianza apropiada de niños debe basarse en disciplina, recompensas y castigos, pues según el autor, la disciplina infantil es la estructura que plantea un adulto para la vida de un niño, con el propósito de que se relacione en forma feliz y eficaz en el mundo.
La prevención también se hace con el reforzamiento de aquellos factores positivos en los niños y niñas y en su entorno, entre los más importantes podemos citar:
Principales factores protectores: ]]>
Factores Individuales:- Niños/as fáciles de tratar (adaptables y flexibles)
- Niños/as con capacidad de empatía
- Con un sentido del yo muy desarrollado
- Con orientación positiva al entomo
- Con alta autoestima
- Con capacidad de control personal de situaciones y hechos
- Sin dificultades de interacción social.
- Con sentido de cooperación
- Con sentido desarrollado de curiosidad por las personas, las cosas y las ideas ]]>
Factores Familiares:- Edad de los padres y las madres
- Orientación espiritual
- Alto grado de alarma para buscar ayuda
- Oportunidades de espacios de apoyo o de participación social
- Capacidad de controlar estresores impredecibles
- Ningún antecedente de violencia en la familia de origen
- Familia afectuosa
- El espacio físico (hogares limpios y sin hacinamiento)
- Buena calidad del cuidado y tipo de cuidadores ]]>
- Práctica de disciplina equilibrada- Supervisión adecuada de progenitores
- La comprensión y el apoyo
- La cercanía y el respeto a la autonomía individual
- La comunicación adecuada dentro de la familia
- Progenitores menos posesivos
- Familias con pocos miembros
- Espaciamiento entre uno y otros hijos
- Familias con espacios recreativos
- Reconocimiento de logros según etapa de desarrollo ]]>
Factores Comunales:- Vecinos solidarios
- Parques infantiles seguros
- Oportunidades de participación en actividades comunales
- Interacción positiva entre los diferentes grupos de la comunidad
- Alto nivel de recursos y redes comunitarias (guarderías, hogares comunitarios, servicios de salud, educativos, etc.)
- Bajo índice de delincuencia
- Mayor acceso a medios de transporte y comunicación
- Comunidad informada sobre derechos de los niños y las niñas y los diferentes tipos de abuso.
Factores Sociales: ]]>
- Aplicación efectiva y oportuna de la legislación- Adecuada aplicación de las políticas sociales
- Mayor acceso a la educación y al empleo
- Mejor distribución de la riqueza
- Medios de comunicación transmitiendo mensajes dirigidos a fomentar una cultura de paz y de rechazo a la violencia contra las personas menores de edad.
La prevención del problema
Prevención Primordial:
Sin duda la prevención primordial es la mejor forma de evitar el dolor físico y las secuelas emocionales que genera cualquier forma de maltrato. En este nivel las acciones están más orientadas a la sociedad en general y en gran parte la responsabilidad deben asumirla los gobiernos con los diferentes grupos organizados de la sociedad civil. Se debe ir fomentando una cultura de paz donde prive el respeto entre los géneros y la resolución de las diferencias individuales, grupales y masivas por la vía del respeto, solidaridad y comprensión. Esta labor puede iniciarse en forma temprana en las familias, pero reforzada en gran parte en el sistema educativo, con el reforzamiento de los programas y realización constante de actividades de sensibilización con los niños, niñas y adolescentes.
Prevención Primaria:
En este nivel de prevención entran en juego las instituciones de salud y educación principalmente, dando a conocer la violencia como un grave problema que afecta toda la sociedad, para lo cual se debe analizar las causas que la provocan para así entender el problema como tal. ]]>
Cuando se dan situaciones violentas entre los niños/as, se debe realizar una intervención efectiva y actividades con los niños/as que les ofrezca actitudes y comportamientos alternativos para romper círculos de violencia.Se debe mejorar la calidad de los servicios de atención prenatal con un enfoque integral, para detectar oportunamente situaciones de violencia en la pareja y así evitar nacimientos de niños con bajo peso o pretérmino por situaciones que enfrentan las madres asociadas a vivir en condiciones de estrés constante, por violencia en la pareja. Según datos de este organismo internacional, el 81.1% de los infantes que nacieron en el mundo con bajo peso, son hijos e hijas de madres que sufrieron algún tipo de agresión y el 71.2% de esos nacimientos provienen de madres solteras. ( 17 )
Una intervención que permita a una familia recibir ayuda antes de que se produzcan los malos tratos con la misma facilidad con que los vecinos pueden denunciarlos una vez que han tenido lugar.
La detección oportuna a través de los programas de atención primaria de la salud, permitirá canalizar una atención institucional antes de que el niño o la niña presenten lesiones de cualquier magnitud. El trabajo socioeducativo con las familias es muy importante, se debe reforzar la metodología Escuela Para Padres. aprovechando las diversas tareas de proyección a la comunidad que realizan las instituciones con representación local, lo ideal sería que el trabajo se realice en forma mancomunada con las Juntas de Protección a la Niñez y la Adolescencia y con los Comités de Protección a la Infancia.
La participación de los medios de comunicación no solo eliminando programas con alto contenido violento, sino que reforzando en la población sobre formas de convivencia armoniosa.
Como se puede apreciar, el trabajo en prevención primaria tiene su campo de acción en las familias, instituciones educativas y sobre todo en la comunidad. Al darle a la sociedad civil la oportunidad de participar en las actividades que los beneficie, se logrará mayor motivación para participar en las acciones de prevención que se realicen.
El trabajo debe formar parte de un plan continuo de los Equipos Básicos de Atención Integral de la Salud (EBAIS) quienes conocen y trabajan con las familias en el nivel local. También la labor preventiva se debe incorporar en las consultas Ginecología, Prenatal y Pediatría.
No se debe dejar de lado la importancia de reforzar programas o proyectos de educación sexual sobre salud reproductiva y espacios de reflexión dirigidos a la construcción social sobre maternidades y paternidad; contextualizadas a los y las adolescentes con un enfoque de género, lo cual se podría fortalecer con la permanencia de los y las jóvenes en diferentes alternativas de educación y capacitación.
Prevención Secundaria:
Como lo planteó la Dra. Jazmín Jaramillo en el Primer Congreso Nacional de Victimología celebrado en San José Costa Rica en el mes de junio del 2001, "El trauma no se olvida, no se borra, lo que los terapeutas hacen es educar al paciente para aprender a vjvir con la secuela de lo vivido. Se podrán corregir cuando por medio de la educación, se les brinde el apoyo necesario familiar para cambiar el modelo, el médico para restablecer el balance neurobioquímico, el psicoterapéutico para corregir modelaje y el apoyo de la sociedad que unida cambie y rechace todo tipo de violencia. Así las víctimas de violencia, recobrarán el control de sus vidas nuevamente y dejarán de ser víctimas para convertirse en sobrevivientes". (15) ]]>
Lo primero que se debe hacer en este nivel es intervenir en forma oportuna, aquí entra en gran parte la labor de los Comités de Estudio y Atención Integral al Niño Agredido, con una intervención cuyo nivel de detección y atención sean simultáneos. Es por esta razón gue el tratamiento debe darse en forma multidisciplinaria, interinstitucional, e intersectorial. Estos mismos equipos deben asumir la capacitación en prevención a grupos comunales y alternativas de cuido existentes en el nivel local.La comunicación entre los diferentes profesionales que atienden a la víctima debe ser expedita y con amplio nivel de resolución, siempre partiendo de que lo fundamental es el INTERES SUPERIOR DE LA PERSONA MENOR DE EDAD.
El trabajo de atención a niños y niñas muy pequeños se hace principalmente con la familia y otras. figuras significativas y está orientado a su protección y apoyo.
Aspectos de suma importancia son la valoración domiciliaria en las diferentes etapas del tratamiento, Los resultados positivos de obtendrán con el trabajo con las familias en el ambiente directo en que interactúan, extendiendo la labor a los vecinos y otras redes significativas.
En la atención o prevención secundaria también se trabaja a nivel individual o familiar en:
Brindar apoyo emocional, aplacar sentimientos de culpa, enseñanza sobre estrategia de afrontamiento, los procesos de fortalecimiento individual, evaluación de los problemas emocionales persistentes.
Algunos expertos recomiendan que la ludoterapia con técnicas que comprenden juegos, muñecos, plasticina y fotografías, se han utilizado para vencer las barreras de comunicación en niños traumatizados por violencia, pueden ser utilizadas tanto a nivel individual como grupal.
Prevención terciaria:
Partiendo de que este nivel corresponde en gran parte a lo que es la rehabilitación, se requiere de una aplicación más enérgica de la legislación existente y una reforma a la misma en el sentido de ir eliminando de nuestra costumbre la cultura del castigo físico que se ha arraigado de generación en generación.
Por otra parte, partiendo de que los niños y niñas menores de cinco años son más vulnerables a la morbimortalidad, lo recomendable sería que se implemente de una forma más eficaz el sistema de reubicación de menores, que no haya que esperar que el niño ingrese con lesiones graves 'para implementar las medidas de protección. ]]>
El trabajo socializa dar y rehabilitador que se realice con las víctimas, permitirá que este problema vaya desapareciendo entre las personas.Los proyectos de seguimiento integral a las familias, coadyuvará al rompimiento de círculos de violencia y a la reintegración segura cuando se hizo necesaria una reubicación.
"La pasividad resulta mucho más cara que la prevención" Dr. Richard Krugman
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* Licenciada en Trabajo Social Universidad de Costa Rica Máster en Salud Pública Universidad de Costa Rica
Trabajadora Social Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Saénz Herrera". Apartado 1654-1000, San José, Costa Rica. Email: rgonzalez@hnn.sa.cr ]]>