Javier Alvarez Urbina1
Objetivo
Ilustrar la evolución neonatal, incluyendo la morbillidad y mortalidad según peso al nacer en recién nacidos con muy bajo peso al nacer.
Sitio
Servicio de Neonatología de un centro de antención terciario.
Materiales y Métodos: Estudio retrospectivo de los egresos de recién nacidos con peso entre 501-1500 g, entre Enero y Diciembre de 1997. Resultados: Se registraron 98 egresos y se excluyeron 6. 54% fueron mujeres y 46% fueron varones. La edad media de la madre fue 24 años con un 13% menores de 18 años. ]]>
21% no tuvo control prenatal. 23% de los embarazos fueron gemelares y solo el 36% fueron cesáreas. La edad gestacional media fue de 31 semanas y el 36% se clasificaron como pequeños para la edad gestacional. 98% de los pacientes tuvo síndrome de insuficiencia respiratoria de los cuales 59% requirió ventilación mecánica y 48% fueron tratados con surfactante exógeno. 77% presentaron ictericia y 11% requirió exanguíneo-trasfusión. La mortalidad general fue de 31%. 12 (92%) en el grupo de 501-750 g., 7 (54%) e entre 751 -1 000 g., 3 (13%) en el grupo de 1001-1250 g. y 8 (19%) entre 1250-1500 g.Conclusiones
Debe resaltarse el control prenatal, detección de embarazos de alto riesgo, detección temprana de partos prematuros para prevenir estos nacimientos que cuentan con una altísima morbi-mortalidad.
Palabras claves
Muy bajo peso al nacer; prematuridad, mortalidad, morbilidad
El cuidado intensivo neonatal introducido, en los países desarrollados, en los años 60 y luego refinado en los años 70 y 80, condujo a una mejoría en la sobrevida de los recién nacidos de muy bajo peso (MBPN), definido como peso al nacer entre 501 a 1500 gramos (1 ). La mejoría en las intervenciones obstétricas y neonatales y la introducción de técnicas agresivas de resucitación han mejorado gradualmente la sobrevida de los recién nacidos prematuros y disminuido el límite de viabilidad (2 ,3 ). Tales medidas médicas han sido principalmente la detección temprana de la amenaza de parto prematuro y embarazos de alto riesgo, administración antenatal de esteroides, mejoría del manejo periparto y terapia con surfactante exógeno (4 ,5 ).
El conocimiento de la tasa de mortalidad neonatal actual es fundamental para el manejo de las pacientes de alto riesgo obstétrico. Los Médicos Obstetras usan esta información para tomar decisiones cuando confrontan problemas, tales como labor prematura y complicaciones médicas del segundo trimestre, que pueden necesitar la interrupción temprana del embarazo o transporte materno-fetal a un centro de atención perinatal (6 ,7 ), ]]>
Los logros en el cuidado neonatal de los niños con MBPN, en los países industrializados han sido halagadores, alcanzando sobrevida mayor del 30% para los niños con peso < 750 gramos y de prácticamente de un 70% para los niños con peso entre 751 y 1000 gramos (8 ,9 ), sin que este aumento en la sobrevida se acompañe en un incremento en la morbilidad o duración de la hospitalización, A pesar de tales avances los nacimientos prematuros aún representan del 62% al 75% de todas las muertes perinatales (10 ). El propósito de este estudio es ilustrar la evolución neonatal, incluyendo la morbilidad y mortalidad específica según el peso al nacer y prácticas de cuidado para los niños con MBPN, en el servicio de Neonatología del Hospital San Juan de Dios.Materiales y Métodos
Estudio retrospectivo realizado con la base de datos del departamento de Neonatología del HSJD. Se revisaron los expedientes médicos de los pacientes egresados del servicio de neonatología con peso al nacer entre 501 y 1500 gramos durante el período comprendido entre el 1 de Enero y el 31 de Diciembre de 1997. Los pacientes fueron excluidos en el estudio si llenaban los siguientes criterios: 1) fallecido antes de su ingreso al servicio de neonatología 2) traslado definitivo a otro centro asistencial y 3) presencia de malformaciones letales.
]]>
Definición clínica. Los diagnósticos clínicos fueron hechos de acuerdo a los siguientes lineamientos:
-Síndrome de insufiencia respiratoria (SIR): Evidencia de dificultad respiratoria con hallazgos en la radiografía de tórax compatibles con enfermedad de membrana hialina, taquipnea transitoria del recién nacido o bronconeumonía.
- Sepsis neonatal: signos y síntomas sugestivos de sepsis con más de dos criterios de sepsis en el hemograma y/o hemocultivo positivo, fue definida como temprana cuando se documentó en los primeros 3 días de vida y tardía si se presentó después del cuarto día.
- Displasia broncopulmonar: necesidad de oxígeno a los 28 días de edad y/o 36 semanas de edad gestacional corregida. En los pacientes que llenaron los criterios de inclusión se registraron las siguientes variables: edad de la madre, cuidado prenatal, tipo de embarazo (único o múltiple), ruptura de membranas mayor de 24 horas de evolución, presencia de hemorragia anteparto, administración de esteroides prenatales, tipo de parto, necesidad de intubación en sala de partos Apgar al minuto y 5 minutos, sexo, peso al nacer edad gestacional y clasificación del recién nacido.
En los pacientes hospitalizados se registró la presencia de las siguientes patologías e intervenciones:
Síndrome de insuficiencia respiratoria, fugas de aire, displasia broncopulmonar, sepsis neonatal temprana y/o tardía, enterocolitis aguda necrotizante establecida(> grado II), ictericia, duración de oxigenoterapia, duración de ventilación asistida, administración de surfactante, necesidad de indometacina y/o cirugía para cierre de ductus, duración de nutrición parenteral, recuperación del peso al nacer y días de estancia.
A los pacientes fallecidos se registró la edad de muerte agrupados de la siguiente manera: primer día, entre el segundo y séptimo día, entre el octavo y decimocuarto día, entre los 15 y 28 días y mayores de 29 días edad. A los pacientes que egresaron vivos se anotó la presencia de alguna de las siguientes patologías: hemorragia intraventricular, leucomalacia, complicaciones por enterocolitis necrotizante, displasia broncopulmonar y fibropiasia retrolental. Todos los pacientes que sobrevivieron tuvieron un examen de ultrasonido cerebral realizado por especialista en ultrasonografía pediátrica y examen de fondo de ojo realizado por oftalmólogo-pediatra a las 6 semanas de edad cronológica.
]]>
Se registraron 98 egresos de recién nacidos con peso menor a 1500 g., de los cuales se excluyeron 6 pacientes; uno por no encontrarse el expediente, uno con trisomía 18, tres traslados a otro centro de tercer nivel y un paciente traslado a hospital de segundo nivel. De los 92 pacientes evaluados 50 (54%) fueron de sexo femenino y 42 (46%) masculinos. La edad media de la madre fue 24 años (rango 13 - 41). El 13% de las madres fueron < 18 años y 14% > 35 años. El 21% de las madres no tuvo control prenatal. Ocurrió RPM > 24 horas de evolución en el 18% de los embarazos y hemorragia anteparto en el 9%. El 23% de los niños fue producto de embarazo gemelar. Se administró asteroide prenatal al 39% de las madres. La proporción total de cesáreas fue 36% y el 12% de todos los partos fue vaginal pélvico.
La distribución del peso al nacer incluyó 14% (n=13) con peso entre 501-750 g, 14% con peso entre 751-1000 g., 25% (n=23) entre 1001-1250 y 47%(n=43) entre 1251-1500 g. La edad gestacional media fue 31 semanas (rango 23 37). Treinta y tres niños (36%) fueron pequeños para edad gestacional. El 30% de los pacientes requirió intubación endotraqueal en sala de partos. Catorce niños (15%) tuvieron Apgar <3 al minuto y 22 (24%) presentaron un puntaje <6 a los minutos.
Noventa pacientes (98%) cursaron con síndrome de insuficiencia respiratoria, 53 (59%) de los cuales recibieron ventilación mecánica y 43 (48%) fueron tratados con surfactante exógeno-, la duración media en ventilación mecánica fue 2 días (rango 1- 39 días), 29/53 pacientes fueron extubados en los primeros dos días. El 17% de los pacientes que recibió ventilación mecánica presentó fugas de aire y sólo el 11 % de todos los pacientes con insuficiencia respiratoria recibió oxígeno por más de 28 días. Un 61% y 42% cursaron con sepsis temprana y tardía respectivamente. Solamente 5 pacientes (5 %) tuvieron EAN establecida y ninguno de ellos necesitó tratamiento quirúrgico. El 77% de los pacientes presentó ictericia de los cuales el 11% requirió exanguinotransfusión. Dieciséis (17%) pacientes desarrollaron persistencia del ductus arterioso significativa, 12 (75%) de los cuales resolvió con terapia con indometacina y en 4 (25%) se realizó cierre quirúrgico. Cincuenta (54%) pacientes recibieron alimentación parenteral, con una duración media de 10 días (rango 2-36); la recuperación media del peso al nacer para los sobrevivientes fue de 18 días (rango 2-33).
Fallecieron 30 pacientes (31%), 12 (92%) en el grupo de 501-750 g., 7 (54%) entre 751-1000 g., 3 (13%) en el grupo de 1001-1250 g. y 8 (19%) entre 1250-1500 g. Diecisiete (57%) fallecieron el primer día de vida, 6 (20%) entre el segundo y séptimo día, 4 (13%) entre los 8 y 14 días, 1 (3%) entre los 15 y 28 días y sólo 2 pacientes (7%) fallecieron más allá de los 29 días de edad.
]]>
De 9 pacientes < 26 semanas ninguno sobrevivió, en el grupo entre 27- 30 semanas (n=32) sobrevivió el 69%, para los pacientes con edad gestacional entre 31- 34 semanas (n=47) la sobrevida fue 76% y de los pacientes > 35 semanas (n=4) no falleció ninguno.
El 67% (62) de los pacientes sobrevivió hasta su egreso al domicilio, de los cuales sólo 1 (8%) con peso < 750 g, 6 pacientes (46%) con peso entre 751-1000 g, 20 (87%) entre 1001-1250 g. y 35 (81%) entre 1251-1500 g., resultados que son representados en la figura 1 .
La estancia promedio de los sobrevivientes fue 44 días (rango 11 - 77). Cuarenta y dos (69%) de los egresados vivos no Presentaron ningun tipo de morbilidad mayor, 9 (14%) sufrieron HIC grado I, un paciente (2%) desarrolló HIC grado II, y uno HIC grado lII, en 2 (3%) se documentó leucomalacia, 6 (10%) con retinopatía grado I, 2 con retinopatía grado II y 3 pacientes (5%) egresaron con el diagnostico DBP pero ninguno de ellos con dependencia de oxígeno. Ningún niño desarrolló retinopatía > grado III ni secuelas por enterocolitis aguda necrotisante.
Discusión
El cuidado intensivo neonatal se inició de manera conservadora en los años 60 en los Estados Unidos de Norteamérica y fue hasta los años 70 con la introducción de la ventilación asistida y nutrición parenteral que se avanzó sustancialmente en el tratamiento de recién nacidos de pretérmino. Entre 1970 y 1980 se logró reducir casi el 50% la mortalidad perinatal, neonatal e infantil (1 ). En la década de los 80 los avances continuaron, logrando mayor sobrevida de los recién nacidos de muy bajo peso (8 ) y en los 90 los esfuerzos se han dirigido a los niños con peso al nacer < 750 g. (11 , 12 ). Tales logros han motivado el desarrollo de las unidades de neonatología en Costa Rica y a pesar de la disparidad de recursos técnicos y humanos se ha adquirido el compromiso ético y científico de tratar de mejorar la sobrevida en el período neonatal incluyendo los recién nacidos con peso < 1,500 g.
Las características perinatales de nuestra población son similares a las reportadas por otras series. La edad media de la madre fue 24 años (rango 13-41), similar a la serie de Hack et al (9 ), en quienes la edad media fue 25.1 ± 6 años. Al igual que lo reportado por Hack et al en su trabajo publicado en 1991 ( 8 ) el 21% de las madres no tuvo control prenatal. El 13% de las madres fueron <18 años y 14% > 35 años, valores superiores a lo encontrado en la serie de Faranoff et al (4 ), en la cual sólo el 10% fueron < 18 años y el 8% >35 años. La frecuencia de RPM > 24 horas (18%) y hemorragia anteparto (9%) en nuestra serie es menor lo observado en el trabajo de Faranoff ( 4 ), donde la frecuencia fue 27% y 16% respectivamente. La administración de esteroides prenatales en nuestras pacientes (39%) fue mucho más frecuente que lo reportado en otras series, en las que osciló entre el 16 y 20% (4 ,8 ,13 ). La proporción de partos por cesárea 36% fue menor a lo la de las series de Hack (8 ) y The Vermont-Oxford Trial Network (13 ) con un 47% y 56% respectivamente. Por otro lado, el 12% de nuestros niños nacieron mediante un parto vaginal-pélvico, lo cual es más frecuente de lo reportado por Hack (8 ) y Faranoff (4 ), 6% y 7% respectivos. Observamos un 23% de niños producto de embarazo gemelar, similar a lo reportado en otros trabajos (4 ,8 ,13 ), en los que tal frecuencia ha oscilado entre 18 y 22%. ]]>
La distribución según el peso al nacer de nuestros pacientes es diferente a lo reportado por otros autores, ya que las poblaciones de pacientes < 751 g. (14%) y entre 751-1000 g.(14%) son porcentualmente menores que en la serie de Hack ( 8 ) en donde estas categorías representan el 20 y 22% respectivamente y en el trabajo de Faranoff (4 ), estos grupos constituyeron el 20 y 23%. Nuestra proporción de pacientes con peso entre 1001-1250 g. (25%) es similar a lo reportado por los trabajos antes citados, 27% en ambas series. Otra diferencia es que el mayor grupo de nuestros pacientes fueron los niños con peso entre 1251-1500 g. (47%), en cambio en los grupos de Hack (8 ) y Faranoff (4 ) representaron el 32% y 30% respectivamente. La frecuencia de niños pequeños para edad gestacional (36%), fue mayor que para los dos trabajos reportados por Hack (8 ,9 ) en los cuales estos representaron el 22 y 23% respectivos. El 30% de nuestros pacientes fueron intubados en sala de partos, un porcentaje mucho menor que lo reportado por Hack (8 ) y Faranoff (4 ) donde el 56% y 66% respectivamente recibieron tal intervención-, esto probablemente se explica por la menor proporción de pacientes con peso < 1000 g. en nuestra serie. Quince por ciento de todos nuestros pacientes tuvo puntaje de Apgar < 3 al minuto, a diferencial de la serie de Faranoff (4 ) en la cual esto se observó en el 37% de todos sus pacientes. Y la frecuencia de Apgar < 6 a los 5 minutos de nuestra serie (24%) fue muy similar a la serie de Hack (9 ) en la que el 23% de los pacientes tuvo un puntaje igual.Cincuenta y tres por ciento de todos los pacientes recibieron ventilación mecánica, porcentaje menor que lo reportado en las series de Hack (8 ,9 ), en las que 70% de los pacientes de la primera y 69% de la segunda fueron ventilados. El 47% de nuestros niños recibió terapia con surfactante, similar a los trabajos de Faranoff (4 ) y The Vermont-Oxford Trial (13 ) en los que 46 % y 49% respectivamente, recibieron surfactante. La duración promedio de soporte ventilatorio fue 5 días (rango 1- 39), mucho más corta que en la serie de Hack (9 ), quien reportó una duración promedio de 16 días, esta diferencia también, probablemente, es explicada por la menor proporción de pacientes con peso < 1000 gr, en nuestra serie. Diecisiete por ciento de los pacientes que recibieron ventilación mecánica desarrollaron fugas de aire, similar al 15% de lo reportado por Hack ( 8 ) en la era presurfactante, pero Jobe (14 ) reporta una incidencia de 11% en los pacientes que recibieron surfactante. Sólo el 11% de todos lo pacientes recibió oxigeno por más de 28 días, en cambio en la serie de Fanaroff (4 ) esto ocurrió en el 30% de los pacientes y en el trabajo de The Vermont-Oxford Trial (13 ) en 35%, tales diferencias se deben a mayor número de sobrevivientes con peso < 1000 g. en sus trabajos. Diecisiete por ciento desarrollaron persistencia de ductus arterioso sintomático (PDA), frecuencia similar a lo reportado por Hack (8 ), 17%, en la era presurfactante- pero mucho menos que lo observado en The Vermont-Oxford Trial (13 ), 31 % de todos los pacientes en la era de surfactante. El 75% de los casos de PDA resolvieron con lndometacina y el 25% ameritó cierre quirúrgico, lo cual concuerda con lo reportado por Hack (8 ), donde el 77% recibió lndometacina y el 27% cirugía. Cabe aclarar que los pacientes que ameritaron cirugía, esta se realizó en el Hospital Nacional de Niños y la estancia promedio de tales pacientes en dicho centro fue 3 días, retornando luego a nuestro servicio para continuar su tratamiento.
La incidencia de EAN > estadio 11 fue baja (5%), similar a lo reportado en otros trabajos ( 8 ,9 ,13 ), en los que la incidencia osciló entre 6 y 8%. La incidencia de sepsis temprana (61%) y tardía (42%) en nuestros pacientes, aparentemente alta, no es comparable con otros estudios ya que nosotros registramos en conjunto tanto los casos de sepsis probable como los sepsis comprobada y la mayoría de los estudios internacionales reportan sólo los casos de sepsis comprobada, cuya incidencia oscila entre 22 y 24% ( 4 ,9 ).
El 54% de los pacientes recibió alimentación parenteral, con una duración media de 10 días y la edad media de recuperación del peso al nacer fue 18 días, Hack (8 ) reporta duración promedio de alimentación parenteral 19 días y edad media de recuperación de peso al nacer 15 días; esto traduce un soporte nutricional satisfactorio en nuestros pacientes.
En la tabla No. 4 se compara la sobrevida de nuestros pacientes con diferentes series publicadas.
Puede observarse una sobrevida global aceptable, pero una escaso porcentaje de sobrevivientes con peso < 750 g., grupo en el que la sobrevida a mejorado progresivamente en los últimos años en los países industrializados. Igualmente se observa una sobrevida menor en el grupo de niños con peso entre 751 y 1000 g.
La estancia promedio de los sobrevivientes fue 44 días, en el grupo de Hack (8 ) la estancia promedio para este grupo fue 59 días y en la serie de Faranoff (4 ) el promedio fue 69 días; estas diferencias se explican por un mayor número de sobrevivientes con peso < 1000 gramos en sus seris. El 68% de los egresados vivos estuvo libres de morbilidad mayor, en la serie de Hack (8 ), en la era presurfactante, el 54% de los sobrevivientes no presentó morbilidad mayor y en el trabajo de Fanaroff (4 ), en la era de surfactante, el 76% de los egresados vivos no tuvo morbilidad. La morbilidad más frecuente en nuestros pacientes fue HIC (26%), de los cuales el 21% fue grado I, y 2.5% grado II y III respectivamente; en el trabajo de Hack (9 ) el 40% de los pacientes desarrollaron HIC y el 5.8% fue > grado III; en la serie de Faranoff (4 ) el 34% de los pacientes tuvieron HIC y el 5.4 % fue > grado IIl. Cabe aclarar que el examen ultrasonográfico de nuestros pacientes se realiza tardíamente (3 a 4 semanas) por no contar con equipo de ecografía en el servicio, lo cual limita la realización del estudio en los pacientes con mortalidad temprana. El segundo lugar fue ocupado por fibropiasia retrolental, la cual se encontró en el 19% de los sobrevivientes, de los cuales 14% tuvieron grado 1 y 5% grado lI, ningun paciente desarrolló lesión estadio > III grado, en el trabajo de The VermontOxford Trial ( 13 ) se reportó fibropiasia retrolental en el 43% de los egresados vivos, de ellos el 19% fue grado I, 15% grado II y 9% > grado lII. Es evidente en todos los trabajos publicados que en la medida que ha aumentado la sobrevida de los recién nacidos con peso al nacer < 750 g. se mantiene una proporción significativa de niños con morbilidad importante (11 ). El pronostico global a largo plazo de los sobrevivientes en nuestra población podemos considerarlo muy bueno, ya que en las hemorragias intracerebrales pequeñas la regla es la ausencia de dilatación ventricular secundaria y el desarrollo neuromotor de estos pacientes usualmente está libre de secuelas mayores (15 ). Lo mismo podemos decir en relación al pronostico visual ya que la mayoría de casos de retinopatía del prematuro grado I ocurre recuperación espontánea y un pequeño porcentaje con lesión grado I y II requerirá crioterapia, para los pacientes con lesión grado III la necesidad de crioterapia oscila entre 31 y 76%, con una respuesta satisfactoria a esta modalidad de tratamiento (16).
La estancia promedio de los fallecidos fue 33 días (rango 1-65 días), de ellos el 57% falleció el primer día y 20% entre el segundo y séptimo día, es decir que el 76% ocurrió como muerte neonatal temprana, a diferencia de lo reportado por Hack (8 ) en donde sólo el 19% de los pacientes fallecieron en la primera semana de vida. ]]>
Una diferencia importante en relación con otros estudios es la sobrevida de pacientes con edad gestacional < 26 semanas, ya que en el trabajo de Faranoff ( 4 ) la mortalidad promedio de pacientes entre 24-26 semanas fue 36%.Otro aspecto digno de citar es el impacto que este grupo de pacientes representa sobre la mortalidad neonatal y el costo económico de su atención. Durante 1997 hubo un total de 7,321 partos en nuestro hospital y el número total de recién nacidos fallecidos fue 52, lo que representa una tasa de mortalidad neonatal de 7.1/1000, esto demuestra que los niños de MBPN (n=30) representan el 57.7% de la mortalidad neonatal. Los días cama acumulados para la atención de todos los niños con peso menor a 1500 g. fue 2,832 días, 2,622 para los egresados vivos y 210 para los fallecidos.
Con lo anteriormente expuesto se concluye que en la unidad de Perinatologíaneonatología del Hospital San Juan de Dios la sobrevida de recién nacidos con peso < 1500 g. es aceptable, a pesar de la limitación de recursos, ya que generalmente los servicios de Neonatología no cuentan con los medios recomendados internacionalmente para las unidades de tercer nivel de atención (17 ). Por lo tanto, es necesario mejorar los recursos humanos (médicos y paramédicos) y técnicos para lograr una mejor sobrevida en este importante grupo de pacientes. Sin embargo, es evidente que la sobrevida de los pacientes con peso < 750 g.es muy limitada y por lo tanto deben realizarse todos los esfuerzos para evitar en nacimiento de niños con edad gestacional menor a 27 semanas y el peso mencionado, dentro de las que deben resaltarse control prenatal adecuado, evitar embarazos en los extremos de la vida, identificar tempranamente los embarazos de alto riesgo y asegurar su vigilancia por personal especializado, detección temprana de la amenaza de parto prematuro y su tratamiento enérgico y refinar las practicas obstétricas para el manejo de¡ parto prematuro. Además es importante asegurar el adecuado equipamiento de los servicios de Neonatología haciendo enfásis en la idoneidad del recurso humano tanto médico como paramédico (enfermería, terapia respiratoria, etc.), ya que ha sido demostrado que aunque el costo de rescatar a un recién nacido de muy bajo peso al nacer es considerablemente alto desde el punto de vista económico, la mejoría en la sobrevida de estos niños ha sido una medida muy importante para disminuir la mortalidad infantil en los países desarrollados (18 ,19 ).
Referencias
1- Stahlman M. Newborn intensive care: success or failure?. J Pediatr 1984;105:162-7 [ Links ]
2- Allen M, Donohue P, Dusman E. The limit of viability - Neonatal outcome of infants born at 22 to 25 weeks gestation. N Engl J Med 1993; 329:1597-1601 [ Links ]
3- Hoffman E, Bennett F. Birth weight less than 800 grams: Changing outcomes and influences of gender and gestation number. Pediatrics 1990; 86:27-34 [ Links ]
4- Faranoff A, Wright L, Stevenson D, et al. Very low birth weight outcomes of the national institute of child health and human development neonatal research network, May 1991 trough December 1992. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:1423-31
5- Horbar J, Wright E, Onstand L. Decreasin mortality with the introduction of surfactant therapy: An observational study of neonates weighing 601 to 1300 grams at birth. Pediatrics 1993; 92:191-6 [ Links ]
6- Copper R, Goldenberg R, Creasy R, et al. A multicenter study of preterm birth weight and gestational age-specific neonatal morbility. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:78-84 [ Links ]
7- Koops B, Morgan L, Battaglia F. Neonatal mortality risk in relation to birth weight and gestational age: Update. J Pediatr 1982; 101:969-77 [ Links ]
8- Hack M, Horbar J, Malloy M, et al. Very low birth weight outcomes of the national institute of child health and human devolopment neonatal network. Pediatrics 1991;87:587-97 [ Links ]
9- Hack M, Wright L, Shankaran S, et al. Very low birth weight outcomes of the national institute of child health and human development neonatal network, November 1989 to october 1990. Am J Obstet Gynecol 1995;172: 457-64 [ Links ]
10- Veille JC. Obstetric management of prematurity. Faranoff A, Martin R. Neonatalperinatal medicine. Mosby year book 1992;205-20 [ Links ]
11- Hack M, Friedman H, Faranoff A. Outcomes of extremely low birth weight infants. Pediatrics 1996; 98:931-7. [ Links ]
12- O'Shea T, Kilnepeter K, Goldstein D, et al. Survival and development disability in infants with birth weigths of 501 to 800 grams, born between 1979 and 1994. Pediatrics 1997-100:982-6 [ Links ]
13- The Vermont-Oxford trials network: Very low birth weight outcomes for 1990. Pediatrics 1993;91:540-5 [ Links ]
14- Jobe A, Mitchell B, Gunkel H. Beneficial effects of the combined use of prenatal corticosteroids and potnatal surfactant on preterm infants. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:508-13 [ Links ]
15- Hill A, Volpe J. Neuralogic disorders. Avery G, Fletcher M, MacDonald M. Neonatolgy. Ed J.B. Lippincott Company 1994; 1117-38 [ Links ]
16- Phelps D. Retinopathy of prematurity. Pediatr Rev 1995; 16:50-6 [ Links ]
17- Fanaroff A, Graven S. Perinatal services and resources. Fanaroff A, Martin R. Neonatalperinatal medicine. Mosby year book 1992. 12-21 [ Links ]
18- Kilpatrick S, Schlueter M, Piecuch R, Leonard C. et al. Outcome of infants born at 24 -26 weeks gestation: I. Survival and cost. Obstetrics & Gynecology 1997;90:803-8 [ Links ]
19- Rogowski J. Cost-effectiveness of care for very low birth weight infantas. Pediatrics 1998;102:35-43 [ Links ]
1Pediatra-Neonatólogo
Servicio de Neonatología, Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica
Dirección: Servicio de Neonatología, Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica, tel 381-2742, correo electrónico: alvarezu@medicos.sa.cr ]]>
