Objetivo: Revisar los casos de miastenia que se han diagnosticado en el HNN.
Tipo de estudio: retrospectivo.
Métodos: Se realizó una revisión de 16 casos de miastenia diagnosticados en el Hospital Nacional de Niños, encontrándose que si bien son trastornos poco frecuentes en pediatría, su diagnóstico clínico debe complementarse con las pruebas de Jolly y Tensilón y la determinación de anticuerpos contra receptores de acetilcolina.
Resultados: Nuestra serie incluye 4 miastenias congénitas de evolución estable aún sin tratamiento y 12 formas autoinmunes, iniciándose la mayoría antes del ano de edad y con manifestaciones oculares.  Siete niños timectomizados  obtuvieron pocos beneficios, continuando, la mayoría de ellos con tratamiento inmunosupresor. Consideramos   que la timectomía está indicada en aquellos niños con miastenia generalizada inmunológica, sin respuesta a los esteroides o a la Gammaglobulina y evitando realizarla tempranamente por el riesgo de inmunodeficiencia.

Palabras clave ]]> Debilidad muscular, unión neuromuscular, transmisión neuromuscular, acetilcolina. autoinmunidad.
 
 

La miastenia se caracteriza clínicamente por debilidad y fatigabilidad muscular.  Diferentes afecciones y mecanismos fisiopatológicos en la infancia pueden explicar este síndrome:

Miastenia Gravis: (M.G.) dada por la aparición de autoanticuerpos contra receptores de acetilcolina en las membranas postsinápticas de las uniones neuromusculares, lo que altera la transmisión del impulso y consecuentemente la acción muscular.  Este proceso autoinmune podría generarse en las células mioides del timo.  La debilidad que mejora con el reposo y se agrava con el esfuerzo prolongado, afecta músculos inervados por pares craneales, principalmente ptosis palpebral, voz nasal o dificultades de la deglución o de la respiración.  Puede haber compromiso también de músculos proximales de los miembros (1-3).

Miastenia Neonatal Transitoria: ocurre en el 25% de recién nacidos de madres con M.G. y desaparece antes de las 6 semanas de edad. (3)

Miastenias Congénitas: autoinmunes, aparecen en los 2 primeros anos de edad, debidas a defectos de la acetilcolina, de su receptor o de la colinesterasa (recesivos) o por canal iónico lento en el receptor (dominante). (3)

Bloqueos Neuromusculares: en relación a toxinas o drogas. (3)

Síndrome de Lambert-Eaton:  por   bloqueo presináptico autoinmune, excepcional en el niño. (3)

El propósito de este trabajo es analizar las causas y el manejo médico y quirúrgico en los pacientes con Miastenia en edades pediátricas. ]]>  

Materiales y métodos

Se realiza el estudio retrospectivo de los casos diagnosticados como miastenia en el Servicio de Neurología, utilizando los archivos del Hospital Nacional de Niños, durante el período 1987-1997.  Las principales pruebas diagnosticas fueron; el test de Jolly realizado con estimulación repetitivo de 2 a 3 Hz., del nervio ulnar con registro en el músculo abductor del quinto dedo.  Se consideró positiva, cuando el 4 potencial se reducía en un 10% o más.  La prueba de Tensilán realizada siempre en el hospital e inyectando 0,02 mg/K 1.V. se juzgó por dos observadores.  En caso de no apreciarse cambio alguno en el lapso de un minuto, se aplicaban adicionalmente 0,08 mg/K 1. V. El tiempo de seguimiento fue de 2 a 8 años.
 
 
 Resultados
 
Se diagnosticaron como miastenia 16 casos, ocho varones y ocho niñas.  En los pacientes que se estudiaron, los niveles de inmunoglabulinas, el factor reumatoide, la CPK y la hormona tiroidea, fueron normales.  Unicamente en la paciente 6 se determinaron los anticuerpos contra receptores de acetilcolina, encontrándose significativamente elevados.  En el caso 9 se sospechó un timoma por la radiografía de tórax.  No se documentó ninguna complicación postimectomía.  Los hallazgos patológicos del timo fueron: hiperplasia folicular en 3 casos, degeneración luística en 1 caso y otro con atrofia moderada.  Manifestaciones asociadas fueron lento progreso pondoestatural (5 casos), Cushing medicamentoso (3 casos), sepsis oral (4 casos), retardo psicomotor (1 caso) y convulsiones febriles (1 caso).
 
  ]]> Discusión
 
Miastenia es un trastorno con poca incidencia en las edades pediátricas.  Se diagnostican en nuestro medio aproximadamente 1-2 casos por año.  El diagnóstico clínico es fundamental pero no debe prescindiese, como en cinco de nuestros casos, de las pruebas de Jolly y Tensilón, a pesar de sus limitaciones principalmente en miastenia ocular.  Más importante aún es la determinación de anticuerpos contra receptores de acetilcolina, (no se practica actualmente en Costa Rica).  Esta prueba es específica de M.G. aunque es positiva solo en el 85 % de los pacientes(4).  Cuatro pacientes se consideraron portadores de miastenias congénitas ya que 2 tenían antecedentes de miatenia en tíos o en primos y todos debutaron antes del año de edad con una evolución estable aún sin tratamiento en dos de ellos y solo neostigmina en otros dos.  Doce niños tenían formas autoinmunes, 50 % iniciaron sus síntomas antes del ano de edad sin diferencia de sexo.  La M G ocurre más en mujeres de 3:2 (5) y frecuentemente en mayores de 1 ano, sin embargo el caso 7 ilustra una probable mistenia inmunológica de inicio alrededor de los 3 meses de edad, ya que hubo notoria respuesta al tratamiento esteroidal y a la timectomía.  Nueve casos iniciaron como formas oculares, dos de ellos con ulterior generalización de su debilidad.  Las MG empiezan como oculares puras en el 40 % y terminan generalizándose en un 84% de los casos (6).

Seis niños fueron timectomizados por miastenia generalizada y otro por una forma ocular, en donde se sabe que puede haber beneficios pero también renuencia por parte de los neurólogos a indicarla (7).  La cirugía se realizó en la mayoría después de los 9 anos, ya que hacerla tempranamente conlleva cierto riesgo de inmunodeficiencia (8).  Dos pacientes no mejoraron ameritando el uso de Azathioprina, tres obtuvieron un beneficio parcial y otro entró en remisión.  La mayoría presentó recaídas 1 a 2 años después de operados sin lograrse disminuir las dosis de inmunosupresores por un tiempo prolongado.  Los reportes de la evolución postoperatoria varían desde la mejoría franca por períodos prolongados, hasta la ausencia de algún efecto beneficioso evidente.  En la paciente 2 se reextirpó tejido tímico pero sin respuesta clínica.  También se conoce la posibilidad de tejido tímico ectópico o accesorio (6).

La ausencia de timomas entre los hallazgos patológicos, tal vez explique el no haber realizado una tomografía axial computarizada de mediastino como suele indicarse en el adulto (7).  La asociación de buen pronóstico en el 70 a 80 % de los casos con hiperplasia folicular tímica (2) se confirmó en los pacientes 3, 5 y 7 de nuestro grupo ya que aquellos con degeneración quística o atrofia no mejoraron o sufrieron recaídas.

Las crisis miasténicas fueron desencadenadas por infecciones virales intercurrentes, estados de tensión o la administración inadecuada del tratamiento.  También podrían ocurrir asociados a ciertos antibióticos, anticonvulsivantes y otros fármacos.  En éstas situaciones, así como para la preparación óptima de un paciente para timectomía, estaría indicada la plasmaferesis.  Manifestaciones asociadas como lento progreso pondoestatural, facies de Cushing y sepsis oral posiblemente se relaciones a efectos medicamentosos no así el retardo psicomotor y la convulsión febril descritos en 2 niños.  No se encontraron otros padecimientos autoinmunes asociados, como se describe en adultos.

En conclusión, consideramos que ante un cuadro de debilidad muscular con variación diurna, o sea fatigabilidad, debe sospecharse un trastorno miasténico.  El diagnóstico en la infancia debe excluir miopatías, lesiones de nervios craneales compresivas o congénitas (síndrome de Moebius VII y o Vl bilaterales) y establecer si se trata de una Miastenia Congénita (no inmumológica) o de una Miastenia Gravis (inmunológica), ya que únicamente en ésta última se justifican los tratamientos inmunosupresores y eventualmente la timectomía.  Por lo tanto es fundamental un estudio que incluya los antecedentes familiares, la edad de inicio, la prueba de Jolly y la determinación de anticuerpos contra los receptores de acetilcolina.  El tratamiento con bloqueadores de las colinesterasas puede ser de utilidad, pero no debe olvidarse el carácter puramente sintomático del mismo y los riesgos de su abuso.  Consideramos que la timectomía está indicada en aquellos niños con Miastenia generalizada inmunológica sin respuesta a los esteroides o a la Gammagiobulina evitando realizarla tempranamente por el riesgo de inmunodeficiencia (8).
 
 
Referencias ]]>  
1) Schluep M, Wilcox N, Vincent A, Dhoot GK.  Newsom-Davis J. Acetyicholine receptors in human thymic myoid cells in situ: an immunological study.  Ann Neurol 1987; 22: 212-22.         [ Links ]

2) Wekerle H. The thymus in myasthenia gravis.  Ann NY Acad Sci 1993; 681: 47-55.         [ Links ]

3) Rodríguez D. Maladies de la jonction neuromusculaire. En: Arthuis M, Pinsard N, Ponsot G, Dulac O, Mancini J. Neurologie Pediatrique.  Paris.  Ed.  Flammarion Medecine Sciences. 1998. 858-63.         [ Links ]

4) Tindali RSA.  Humoral immunity in myasthenia gravis: biochemical characterization of acquired antireceptor antibodies and clinical correlations.  Ann Neurol 1981; 10: 437-47.         [ Links ]

5) Osserman KE, Genkins G. Studies in myasthenia gravis: review of a twenty-year experience in over 1200 patients.  Mt Sinai J Med 1971; 38: 497-537.         [ Links ]

6) Grob D, Brunner NG, Namba T. The natural course of myasthenia gravis and effect of therapeutic measures.  Ann NY Acad Sci 1981; 377: 652-69.         [ Links ]

7) Lanska DJ. lndications for thymectomy in myasthenia gravis.  Neurol 1990; 40: 1828-9.         [ Links ]

8) Brearly S, Gentie TA, Baynham MI, Roberts KD, Abrams LD, Thompson RA. lmmunodeficiency following neonatal thymectomy in man.  Clin Exp lmmunol 1987; 70: 322-7.         [ Links ]

9) Poormand R. Myasthenia Gravis.  D.M 1997; 43: 73-1 01         [ Links ]

10) Limburg PC, The TH, Hummel-Tappel E, Oosterhuis HJ.  Anti-acetylcholine receptor antibodies in myasthenia gravis.  Part 1. Relation to clinical parameters in 250 patients.  J Neurol Sci 1983; 58:357-70.         [ Links ]

11) Dehner L. Pediatric Surgical Pathology.  Baltimore.  Ed.  Williams & Wiikins. 1987. 242.         [ Links ]

12) Absher J, Bale J. Aggravation of myasthenia gravis by erythromycin.  J Pediatr. 1991 ; 119: 155-56.         [ Links ]