Objetivo: Describir las características, epidemiología, tratamiento y evolución del estreñimiento y la encopresis en una población pediátrica.  Proponer un protocolo de manejo adaptado a nuestras necesidades y recursos.
Métodos: se diseñó un estudio prospectivo, de carácter descriptivo para seleccionar niños menores de 12 años que presentaran estreñimiento funcional y/o encopresis.  Los pacientes fueron de la consulta externa de nuestro hospital y venían referidos de los diferentes centros de atención periférico del país.
Resultados: Se incluyeron a 91 pacientes durante un período de 6 meses.  El 69% de los casos procedían de la meseta central, con una edad entre los 0 a 10 años (promedio de 4.3). El 62% tenía antecedentes familiares de estreñimiento y 89% ingería una dieta inadecuada.  La mayoría (83%) de los pacientes recibieron leche materna exclusiva por 1 mes y al final del segundo mes al 70% se le había introducido una fórmula láctea variable.  El 53% de los pacientes presentó mejoría al corregir los factores dietéticos y mejorar los hábitos en el uso del sanitario.  En un 22% de los casos no hubo respuesta adecuada y fueron referidos al especialista, siendo la mayoría incluidos en un estudio paralelo utilizando Cisapride como terapia básica.
Conclusiones: Los hábitos dietéticos familiares al igual que la suspensión de la lactancia materna temprana con introducción de fórmulas lácteas y alimentos en forma inadecuada, fueron los principales factores asociados al desarrollo de estreñimiento en nuestro medio.  El estreñimiento puede manejarse con buenos resultados a nivel de atención primaria si se siguen programas educativos en la comunidad y un tratamiento ordenado.

Palabras clave ]]> Estreñimiento, Encopresis, Dieta rica en fibra
 
 
El estreñimiento es un problema frecuente en la consulta pediátrica, representando una causa importante de frustración para el niño, los padres y el médico.  Constituye aproximadamente 5% de todas las visitas a las clínicas pediátrica y más del 25% de las referencias al Gastroenterólogo pediatra (1).  La encopresis es el principal síntoma asociado al estreñimiento crónico (2), teniendo grandes repercusiones en el desarrollo emocional y social del niño como individuo al igual que en la percepción que la familia tiene de él (3).  Factores como historia familiar de estreñimiento, introducción de fórmulas lácteas y ablactación temprana, se considera que podrían contribuir en el desarrollo de estos trastornos (4,5).  Además que se ha generalizado el uso de enemas y laxantes en forma indiscriminado para el manejo de esta patología favoreciendo la perpetuación del problema por un tratamiento inadecuado, ocasionando un sinnúmero de alteraciones en el patrón intestinal normal y en el desarrollo psicoemocional de nuestra población.  En el Hospital Nacional de Niños (HNN), para el tratamiento de estos pacientes en el ámbito de la consulta externa se siguen las recomendaciones dadas en las guías de manejo establecidas según lo reportado en la literatura (dieta, lubricantes, enemas, etc.), pero se desconocen los resultados hasta el momento, ya que no existen estudios previos que evalúen la respuesta y aceptación del mismo.  El presente estudio se realizó con el fin de identificar las características de nuestra población, comportamiento epidemiológico y la respuesta al tratamiento actual, para diseñar un protocolo más acorde con nuestras necesidades y recursos que permitan abordar en forma adecuada el manejo de esta patología.
 

Materiales y métodos

Fueron candidatos para el estudio los niños menores de 12 años que acudieron por primera vez a la consulta externa del HNN referidos por estreñimiento y/o encopresis entre julio de 1997 y febrero de 1998.  Fueron excluidos los pacientes mayores de 12 años o que presentaran algún trastorno genético, metabólico o anatómico conocido, al igual que aquellos en quienes se hubiera practicado algún tipo de intervención quirúrgica que pudiera relacionarse con disfunción del tracto gastrointestinal.

Se definió como estreñimiento el pasaje de heces sólidas formadas de consistencia aumentada que se acompaña de dolor abdominal y/o sangrado además de una frecuencia defecatoria menor de 3 veces por semana (2).  Se consideró encopresis como la expulsión involuntario de heces que generalmente se presenta en pacientes con estreñimiento crónico (2).  Se consideró dieta adecuada el consumo de frutas y vegetales al menos 2 veces al día.  Los datos fueron tomados mediante un cuestionario donde se incluían variables como edad, sexo, procedencia, alimentación, antecedentes familiares, edad de inicio de los síntomas y de primera consulta.

El tratamiento fue iniciado desde la primera visita, siguiendo las recomendaciones establecidas con modificación de los hábitos alimenticios, educación sobre el uso del retrete y medidas básicas como enemas de limpieza, lubricantes y en algunos casos otros medicamentos como laxantes.  Se realizaron estudios de laboratorios basases como hemograma, orina y frotis de heces a todos los pacientes y se les dio seguimiento mediante citas a las 4 y 12 semanas, evaluando la respuesta al tratamiento médico y dietético y necesidad de otros estudios.  Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el paquete Epi-info(v.6.0). El estudio fue aprobado por la Unidad de Bioética e Investigación del Hospital Nacional de Niños.

  ]]> Resultados

Se incluyeron 91 pacientes durante los 7 meses del estudio, de los cuales 22 abandonaron el protocolo en la parte final no asistiendo al último control.  La edad media de los pacientes fue de 4.3 años (rango 0-10).  El área de procedencia más frecuente fue la meseta central del país, ocupando la ciudad de San José el primer lugar con 69 casos (75.8%). No se encontraron diferencias significativas en cuanto al sexo (44 fueron hombres y 47 mujeres) y la encopresis fue el síntoma más frecuentemente asociado, observándose en 51 casos (56%), seguido de enuresis 5 casos, e incontinencia fecal en 3.

La historia familiar de estreñimiento fue positiva en el 62% de los casos.  La dieta se definió como inadecuada en el 89% de los pacientes.  Ochenta y tres por ciento del total de pacientes recibieron lactancia materna exclusiva durante el primer mes de vida, pero al completar los dos meses 70% de estos se les había introducido algún tipo de alimento o fórmula láctea diferente a la materna.

La totalidad de los pacientes fueron manejado con medidas dietéticas y a la gran mayoría se les adicionó aceite mineral como terapéutica básica (tabla l).  El cumplimiento del tratamiento se dio en el 63% de los casos, mientras que un 13% lo hicieron en forma inadecuada.

Al finalizar el estudio 9 de los 91 pacientes había resuelto completamente los síntomas presentando deposiciones suaves con una frecuencia de más de 3 veces por semana.  Cuarenta presentaban importante mejoría y tenían cuando menos tres defecaciones por semana sin expulsión involuntario de heces.  No hubo respuesta adecuada al tratamiento en 42 de nuestros pacientes quienes persistían con deposiciones infrecuentes acompañadas de dolor y heces duras, los cuales en su mayoría fueron incluidos en un estudio paralelo donde se utilizó Cisapride como terapia básica.

  ]]> Discusión
 
El estreñimiento en la edad pediátrica representa una importante causa de morbilidad en los niños y de preocupación en los padres, reportándose en la literatura hasta un 16% en niños menores de 22 meses en algún momento (4).  Este problema surge lentamente como consecuencia de la disminución progresiva en la frecuencia defecatoria y una dificultad cada vez mayor para expulsar las heces excesivamente duras.  En otros niños un episodio agudo de estreñimiento puede ser consecuencia de un cambio en la dieta o en el entorno, enfermedades febriles, deshidratación o reposo absoluto en cama.

La expulsión de estas heces formadas se vuelve dolorosa y el niño comienza a retenerlas en un intento de no sufrir dolor(2).  Otros estudios señalan que el espasmo del esfínter externo del ano y el tiempo defecatorio son los principales determinantes de la constipación (4).  La asociación entre el tiempo transcurrido desde la aparición de los síntomas y el inicio del tratamiento también es considerado como factor predictor de respuesta al mismo (1).

En nuestros pacientes la edad de aparición de los síntomas fue alrededor de los 2 años (con un rango de 0 a 9 años) y la primera consulta se dio a los 3,9 años en promedio.  No se pudo establecer ninguna asociación con la respuesta adecuada al tratamiento y el tiempo de evolución de la constipación.  La encopresis surge como una de las complicaciones más frecuentes del estreñimiento crónico y en la mayoría de los casos es involuntario (6).  Nosotros encontramos una asociación del 81% en los casos de estreñimiento.

Según algunos autores la encopresis está íntimamente relacionada con problemas conductuales, pero en la mayoría de los casos se resuelve cuando se da un tratamiento integral (dieta rica en fibras, ingesta abundante de líquidos y entrenamiento defecatorio) para el estreñimiento, siendo poca la necesidad de manejo psiquiátrico (7).  En nuestro caso solo el 5.8% requirió referirse para valoración de este tipo.

Se mencionan una variedad de factores relacionados con el desarrollo del estreñimiento que van desde la historia de complicaciones gestacionales, perinatales, primera deposición meconial, alimentación al pecho, fórmulas lácteas y problemas conductuales como los más frecuentes (8).  Nosotros encontramos que el 96% de nuestros pacientes al cumplir los 2 meses de edad ya se les había suspendido la leche materna y se les habían iniciado diversos tipos de fórmulas lácteas.

La mayoría de los pacientes (69%) procedía de la meseta central donde se concentra la mayor población del país.  Aunque esta distribución puede deberse a la localización geográfica de nuestro hospital, se debe considerar que por razones socioculturales y económicas en la zona metropolitana existe una mayor participación de la mujer en actividades laborales fuera del hogar y que podrían influir como un elemento más en el establecimiento de una patología multifactorial con la constipación y encopresis.

La frecuencia de antecedentes familiares de estreñimiento fue del 62%, donde por el registro dietético del paciente y la historia dietético nutricional de la familia se comprobó que la constipación en nuestra población obedece en forma importante a los hábitos de alimentación inadecuada.  Se observó que las dietas son bajas en fibra y ricas en carbohidrato con ingesta bajas de ensaladas y frutas.  Lo anterior se pudo comprobar por el hecho de que al modificar las costumbres dietéticas se observó una mejoría en el 54% de los pacientes del estudio.  El alto porcentaje de pacientes en quienes se identificó una dieta inadecuada (89%), también podría estar relacionado con el lugar de procedencia considerando que el hecho de vivir en San José facilita el acceso al consumo de comidas rápidas y procesadas "comida chatarra" que se ha demostrado favorecen la aparición de diversos trastornos gastrointestinales por ser bajos en fibra y ricos en grasa y carbohidratos (9).

Los datos de la anamnesis y la exploración física cuidadosa van a permitir al médico decidir sobre la necesidad de otros estudios de laboratorio y gabinete, que por lo general van a ser un hemograma, sedimento urinario, frotis de heces y en algunos casos determinación de electrolitos cuando el paciente asocia síntomas como anorexia y vómitos entre otros (2). ]]> Las ayudas diagnosticas como los rayos X, colon por enema, tránsito intestinal, manometria anorrectal y biopsias rectales están indicadas solo cuando se desea descartar causas no funcionales de estreñimiento (2).  En nuestros pacientes fue necesario realizar radiografías en 1 caso por dificultad en la valoración clínica por tratarse de un paciente obeso y en 2 pacientes donde se quería descartar otras causas de obstrucción intestinal.  El colon por enema fue indicado en 1 lactante con sospecha de Enfermedad de Hirschsprung.

Para el tratamiento del estreñimiento crónico durante muchos años se ha utilizado una variedad de medicamentos y medidas como enemas, laxantes, lubricantes, estimulantes de la motilidad y en casos complicados procedimientos como desimpactación manual o quirúrgica.  En la actualidad algunos autores recomiendan el uso de prokinéticos como el Cisapride cuando no hay respuesta al tratamiento convencional (10), sin embargo se han reportado serios efectos cardiacos secundarios a su empleo principalmente cuando se asocia a otras drogas (11,12).  En un estudio prospectivo donde se incluyeron 32 pacientes de nuestro hospital que no habían respondido a la terapia habitual, se les adicionó Cisapride a 0.2 mg/k/dosis cada 8 horas durante varias semanas con resultados positivos en el 92% de los casos (13).  En nuestros casos se pudo observar que con solo corregir los malos hábitos en la alimentación, un adecuado entrenamiento defecatorio y medidas de sostén se logró mejorar la situación en el 54% de estos.

 
Conclusiones
 
En nuestro medio los hábitos alimenticios inadecuados en el niño y su familia, el corto período de alimentación al pecho y la introducción temprana de otros alimentos favorece la aparición del estreñimiento crónico y sus complicaciones como la encopresis.  Esta patología puede manejarse con buenos resultados en los niveles de atención primaria, siempre y cuando se lleven programas de educación en el uso del retrete y en las costumbres nutricionales asociado a un tratamiento médico dirigido.  Considerando lo anterior se diseñó un protocolo de manejo y seguimiento adaptado a las necesidades y recursos de nuestro medio (ver anexos).
 

Referencias
 
1 . Adel Abi-Hanna, MD and Alan M. Lake, MD: Constipation and Encopresis in Childhood.  Pediatrics in Review, 1998;19:23-30         [ Links ]

2. Vera Loening-Baucke: Encopresis e incontinencia fecal.  Clínicas Pediátricas de Norte América, 1996; 1:265-283         [ Links ]

3. Howe E, Allizon C. Behavioral management of toilet training, enuresis and encopresis.  Clin Pediatrics N.A.;1992:39:413-432         [ Links ]

4. James L. Sutphen, M.D., Ph.D., Stephen M. Borowitz, Rachel L. Hutchison, et al.  Long-Term Follow-up of Medically Treated Childhood Constipation.  Clinical Pediatrics, 1995;1 1:576-580         [ Links ]

5. lacona G., Carrioccio A. Chronic Constipation as a symtom of cow milk allergy.  J. Pediatric, 1995; 126:34-39         [ Links ]

6. Benninga M.A., Buller H. ls encopresis aiways the result of constipation?  Arch.Dis Child, 1994;71:186-193         [ Links ]

7. Stern HP, Prince mt, Stroh St .: Encopresis responsive interventions Clin Pediatr, 1998;27:400-402         [ Links ]

8. lssenman RM, Hewson S, Pirhonen D, et al : Are chronic digestive  complaints the result of abnormal dietary patterns?  Am Dis child, 1987; 141: 679-680         [ Links ]

9. Barbara O. Schneeman, Ph.D y Lesley F. Tinker, PhD, RD. Fibra de alimentos.  Clínicas de nutrición de N. A., 1 994; 340: 771-784         [ Links ]

10. S. Cucchiara: Cisapride therapy for gastrointestinal disease.  J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1996;22: 259 269         [ Links ]

11. Cisapride.  Serious cardiac side effects in patients taking Propulsid in conbination with other drugs.  NEJM, 1996;335:4         [ Links ]

12. Tack J., Coremans G., Janssens J. A risk-benefit assessment of Cisapride in the treatment of gastrointestinal disorders.  Drugs Saf, 1995;12:6; 384-392.         [ Links ]

13. Mendoza O., Mora G., Jiménez H. Eficacia de Cisapride en niños con estreñimiento crónico funcional refractario al tratamiento convencional ( lnpress). to non-psychiatric 1988;27: 400-402         [ Links ]
 
 (*) Pediatra, (**) Gastroenterólogo-Pediatra, Hospital 
Nacional de Niños "Dr. Carlos Saenz Herrera", Apartado 
1654-1000, San José, Costa Rica.
 

 
Primera visita:
 

• Historia clínicas y examen físico que permita hacer diagnóstico diferencial con las otras causas de estreñimiento (no funcional).

• Laboratorios básicos como hemograma, general de orina y frotis de heces.

• Enseñanza y orientación a los padres sobre las causas y el manejo de la patología, involucrándolos activamente en el mismo.

]]> Enemas evacuantes de limpieza (microlax o compuesto hiperosmolar durante 2 - 5 días).

• Aceite mineral por 3 meses (> de 1 año).

• Corregir factores dietéticos e indicar dieta adecuada según edad.

Segunda.visita: (4 a 8 semanas)
 

• Si hay buena respuesta, insistir en la importancia de mantener los hábitos alimenticios adecuados y las costumbres diarias sobre el correcto uso del sanitario.

]]> Si no responde al tratamiento inicial administrado en forma - adecuada, valorar uso de medicamentos estimulantes de la motilidad (leche de magnesia, bisacodyi, Cisapride).

Tercera visita: (12 a 16 semanas)
 

• Si respuesta es adecuada, continuar tratamiento por 3 a 12 meses y dar seguimiento del caso.

• Si no responde a medidas anteriores referir a centro de tercer nivel para valoración especializada y manejo selectivo.

  ]]> Dieta

•   Considera adecuada el consumo de frutas y vegetales de por lo menos dos veces al día.

• Se recomienda en niños pequeños el consumo de fibra natural de muchos alimentos, como serían frutas, verduras y cereales para niños, todos en puré.

• A los niños mayores, varias raciones al día, con diversos alimentos con abundante fibra vegetal, como serían panes y cereales integrales, frutas, verduras y leguminosas.

• En los lactantes que no reciben leche materna el estreñimiento es frecuente, principalmente al consumir leche de vaca.  Se recomienda insistir en lactancia materna o en su defecto fórmulas que contengan proteínas del suero lácteo y menos calcio.

• También son de utilidad productos como el extracto de malta, celulosa(citrocel), psyllium(metamucil o liberall), polycarbophil(fibercon o konsyl).
]]>  

Enemas

• Microlax: Aplicar cada 12 horas durante 2 a 5 días según respuesta.
• Enema Glisgow: En el tratamiento de limpieza inicial.
• Enema mixto: Suero fisiológico + lactulosa o lactosa.
 

Laxantes

• Extracto de malta: Ideal para niños amamantados. 5 a 10 ml en cada tercer biberón.
]]>
• Leche de Magnesia: Para > de 6 meses. 1 a 3 ml / kg / día en dos tomas.
• Aceite mineral: Para >de 1 año, 1 cucharada x año de edad(máximo 4 dosis BID o ID).
• Sorbitol: En mayores de 1 año, 1 a 3 ml / kg / día en 2 tomas.
• Bisacodyl: Mayores de 3 años 5-10 mg VO o VR HS.  Menores ½ sup.  HS. Jarabe de sen: En niños mayores 5ml BID.

Prokinéticos ]]>  

• Cisapride: 0.2 mg / kg. / dosis (max.10 mgl dosis) TID por 12 semanas .(Usar con precaución en pacientes cardiópatas o en combinación con otros medicamentos.)
 
  RECOMENDACIONES DIETETICAS PARA CORREGIR EL ESTREÑIMIENTO  
 

1.  AUMENTE EL CONSUMO DE FRUTAS: Comiendo por lo menos dos veces al día mango, naranjas, mandarinas, limón dulce, papaya y piña, con todo el corazón de la misma.

2.  AUMENTE EL CONSUMO DE VEGETALES: De preferencia crudos o al vapor y con cascara, como pepinos, zanahorias, por lo menos dos veces al día.

3.  CONSUMA LEGUMINOSAS: Use frijoles, lentejas, garbanzos, maíz dulce, todos enteros y no molidos ni majados. ]]> 4.  CONSUMA PICADILLOS DE HOJAS Y CASCARA: Utilice la cascara del plátano, de las papas y yuca, use las hojas de remolacha, rábano, espinaca y mostaza.

5.  UTILICE CEREALES INTEGRALES: Pan integral, galletas integrales, avena, arroz integral, granola, afrecho(1 cucharada 2 veces al día la primera semana y de 2 a 3 cucharadas 2 veces al día las siguientes semanas).

También puede usar cereales de caja tipo Komplete, All Bran, Bran Fiakes, Fibra Max, Oat bran.

6.  CONSUMA ABUNDANTES LIQUIDOS: Agua, refrescos naturales sin colar, con un mínimo de 6-8 vasos al día para los mayores y de 4 al día para los menores de 2 años.

7.  AUMENTE EL EJERCICIO FISICO: Actividades deportivas y recreativas..

8.  UTILICE MIEL DE ABEJAS PARA ENDULZAR LAS BEBIDAS.

9.  ENTRENAMIENTO DEFECATORIO. ]]> 1998 19 23-30 1996 1 265-283 1992 39 413-432 1995 11 576-580 1995 126 34-39 1994 71 186-193 1998 27 400-402 1987 141 679-680 1994 340 771-784 1996 22 259 269 Cisapride 1996 335 4 1995 12 ^s6 ^s6 6 384-392 1988 27 400-402