La implementación de una vacuna efectiva contra Streptococcus pneumoniae, marca un periodo de un gran desarrollo científico en los mecanismos patogénicos, en el tratamiento, en la epidemiología y en el conocimiento general de un proceso infeccioso considerado como mayor, dada su capacidad patogénica y la severidad y mortalidad que caracteriza a las infecciones producidas por este agente (3), el cual fue aislado por primera vez por Sternberg y Pasteur en el año de 1880 y fue en esa década donde se demostró que ocupaba el primer lugar como el productor de la neumonía lobar, hecho que puede mantenerse aún en nuestras épocas (2).
Es necesario recordar, que el S. pneumoniae es un diplococo Gram positivo, facultativo, moderadamente fastidioso, que requiere del CO2 para sobrevivir y que presenta una cápsula compuesta por polisacáridos. Desde fines del siglo pasado y principios del actual, se demostró que esta cápsula es importante como mecanismo de patogenicidad, ya que puede inducir la respuesta inmune y que según su composición, existen, al menos 90 serotipos (3).
La pared celular del S. pneumoniae consiste de un peptidoglican fuertemente unido a un ácido teicoico (3). Unico en S. pneumoniae y hallado en todos sus aislamientos, encontramos un polisacárido específico conocido como Polisacárido C, el cual es el responsable de las reacciones cruzadas con otros Streptococcus sp. y está asociado a la intensa reacción inflamatorio propia, de las infecciones pneumocóccicas (12, 13).
Sin duda alguna, el polisacárido capsular es el principal factor responsable de la virulencia del S. pneumoniae en el huésped normal. lnhibe la fagocitosis y puede neutralizar la muerte intracelular de los pneumococos fagocitados (11).
Además, el S. pneumoniae produce, varias toxinas y diversos antígenos proteicos. La Pneumolisina es una toxina citotóxica que ayuda en los procesos de evasión de la respuesta inmune. Inhibe la quimiotaxis, la actividad antimicrobiana de los leucocitos polimorfonucleares y macrófagos y puede activar la vía clásica del complemento (7). Esta toxina inactivada, ha sido estudiada como una posible vacuna (3).
Dentro de los diversos antígenos proteicos tenemos a la neuraminidasa, la hialuronidasa, la PsaA y otras adhesinas y permeasas que son importantes para lograr un S. pneumoniae virulento (7).
La serotipificación del pneumococo, puede hacerse utilizando la reacción de Quellung, la Coaglutinación o la Aglutinación con partículas de látex (6) y está claramente definido, que de los 90 serogrupos, los números más bajos son los relacionados con el desarrollo de enfermedades invasivas en humanos, pero que se han observado diferencias epidemiológicas entre los diferentes grupos de edad, así como variaciones entre las regiones y las epócas del año (5, 10). ]]>
Hay información fidedigna obtenida en países desarrollados, sin embargo hay poca información en la gran mayoría de los países en desarrollo, incluyendo a Costa Rica.Además de la neumonía lobar, el S. pneumoniae, está relacionado con una serie de diferentes cuadros clínicos, dentro de los cuales podemos mencionar: la otitis media aguda, la infección de los sinus paranasales, septicemias, meningitis, endocarditis y otros diversos padecimientos (2, 3).
Desde el año de 1941, se inició el uso terapéutico de la penicilina, con resultados más que satisfactorios, pero a partir del año de 1967, se describieron las primeras cepas con sensibilidad disminuida (MIC entre o.1 y 1.0 ug) y ya para la década de los 70,s, se encontraron cepas con resistencia mayor o igual a 2.0 ug.
Además, se demostró que esta resistencia estaba relacionada a cambios en la PBP (Proteínas Unidoras de Penicilina). Hoy en día, los reportes de resistencia del S. pneumoniae a la penicilina y otros B-Lactámicos, son cada vez más frecuentes y constituyen un grave problema mundial (9).
Dada la importancia del agente, su capacidad patogénica, su amplia distribución mundial y su resistencia antimicrobiana, cada vez es más necesaria la inmunización contra dicho agente. Existen varias posibilidades, donde la inmunización pasiva no ha demostrado tener una gran importancia. Dentro de la inmunización activa, tenemos tres diferentes propuestas: las vacunas proteínicas que se encuentran en fases experimentales, y las hechas a base de los polisacáridos capsulares solos o polisacáridos capsulares conjugados con proteínas acarreadoras (3).
La inmunización activa empleando polisacáridos capsulares, data de 1940, cuando se probaron dos diferentes vacunas hexavalentes. Luego en 1977, salió al mercado una vacuna con 14 serotipos y que cada 0.5 ml de vacuna contenía 50 ug de cada uno de los diferentes polisacáridos. Más adelante, se licenció una con 23 serotipos, la que se encuentra actualmente en el mercado norteamericano y por cada 0.5 ml presenta 25 ug de cada una de los siguientes polisacáridos o serotipos: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F (3). Dichos polisacáridos, están diluidos en solución salina isotónica y se utiliza fenol al 0.25% y Thimerosal al 0.01% como preservantes (3).
Esta vacuna es estable por 24 meses si es mantenida entre 2 y 8 C° y se administran 0.5 ml en forma intramuscular o subcutánea. No se han encontrado serios efectos adversos y estos son principalmente locales como induración, dolor y duran entre 1 y tres días y hasta el momento, no se han reportado desórdenes neurológicos (8).
La medición de la respuesta antigénica, se realiza utilizando la técnica de RIA y en forma más reciente el ELISA y se ha obtenido una respuesta adecuada (aumento en el título de anticuerpos IgG) en el 86% de los pacientes vacunados, sin embargo, las respuestas han sido variables según donde se haya realizado el estudio. No hay duda, de que la respuesta inmunitaria en mejor en los adultos y que de hecho, su uso no se recomienda en niños menores de 2 años y que los títulos de anticuerpos se mantienen por periodos variables siendo entre los 3 y los 5 años su máximo periodo (8). En algunas circunstancias se recomienda la revacunación, pero solo en casos especiales. El uso de esta vacuna, no ha demostrado prevenir la otitis media y tiene un pobre impacto en la disminución de la presencia del S. pneumoniae a nivel nasofaríngeo (3, 7).
La administración de esta vacuna se recomienda en mayores de 65 años, portadores de diabetes mellitus, alcoholismo crónico y cirrosis, personas esplenectomisadas, en portadores de anemia falciforme, en personas con diversas enfermedades renales, en trasplantados hepáticos y en personas con diferentes neoplasias sean hematológicas o no (3).
Las vacunas utilizando polisacáridos capsulares conjugados a una proteína acarreadora, presentan varias ventajas y entre ellas podemos mencionar el hecho de que se pueden emplear desde el primer mes de vida, logrando un bajo nivel de acarreamiento nasofaríngeo y si pueden prevenir la otitis media (3, 9). ]]>
Los serotipos que tienen las diferentes vacunas licenciadas en el ámbito mundial (Pnc-CRM, Pnc-D y Pnc-T) son los siguientes: 1, 3, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F y 23F (3).Dentro de las vacunas proteínicas contra S. pneumoniae, tenemos dos: una que utiliza la pneumolisina y otra que emplea una proteína superficial conocida como PspA y ambas vacunas se encuentran en fases experimentales (3).
Como conclusiones finales se puede mencionar el hecho de que es indispensable realizar en Centro América y en especial en Costa Rica, estudios que demuestren cuales son los serotipos de Streptococcus pneumoniae implicados en el desarrollo de infecciones invasivas y no invasivas. Por otra parte, es necesario realizar un estudio que permita conocer el acarreamineto nasofaríngeo de S. pneumoniae en la población escolar costarricense y por último, es indispensable vigilar muy de cerca la resistencia antimicrobiana, de este agente, en especial a la pencilina.
No hay duda, de que se deben realizar estos estudios antes de intentar hacer una vacunación contra Streptococcus pneumoniae en nuestro país.
Referencias
1. Alonso De Velasco E, Verheul AF, Verhoef J, Snippe H. Streptococcus pneumoniae: virulence factors, pathogenesis and vaccines. Microbiol Rev 1995, 51:591. [ Links ]
2. Austrian R. Pneumococeus: The first one hundred years. Rev. lnfect. Dis. 1981,3: 183. [ Links ]
3. Fedson D, Musher D, Eskola J. Pneunococcal Vaccines En: Vaccines 3a ed., Plotkin S. & Orestein W. (eds.) 1999 W.B. Saunders Company. [ Links ]
4. Hansman D, Bullen MM. A resistent pneumococcus. Lancet. 1967, 2: 264. [ Links ]
5. Hedlung J. Should pneumococcal infection continue to be classified as a single disease? Lancet. 1997,349: 371. [ Links ]
6. Lalitka MK, Pai R, Jhon TJ, et al. Serotyping of Streptococcus pneumoniae by agglutination assays: A cost-effective technique for developing countries. Bull World Health Organ 1996, 74: 387. [ Links ]
7. Obaro SK, Adegbola RA, Banya WA, Greenwood BM. Carriage of pneumococci after pneumococcal vacunation (letter).Lancet 1996, 348: 271. [ Links ]
8. Prevention of Pneumococcal disease: Recomendations of the Advisory Committee on lmmunitation Practices (ACIP) MMWR Rep 46(RR-8): 1997, 1-24. [ Links ]
9. Robbins JB, Schneerson R. Polysaccharide- protein conjugases: A new generation of vaccines J Infect Dis 1990; 161: 821. [ Links ]
10. Scott JAG, Hall AJ, Dagan R et al. Serogroup-specific epidemiology of Streptococcus pneumoniae: Associations with age, sex and geography in 7,000 episodes of invasive disease. Clin lnfect Dis 1996,22: 973. [ Links ]
11. Schweinle JE. Pneumococcal intracellular killing is abolished by polysaccharide despite serum complement activity. lnfect Immun 1986, 54: 876. [ Links ]
12. Tounamen E, Tomasz A, Heugstler B, Sak O. The relative role of bacterial cell wall and capsula in the induction of inflamation in pneumococcal meningitis. J lnfec Dis 1985, 151: 535. [ Links ]
13. Tuonamen EL, Austrian R, Masus H. Patogenesis of pneumococcal infections. N Engl J Med 1995, 332: 1280. [ Links ]
(*) MQC, Especialista en Bacteriología Médica. Laboratorio Clínico, Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera", CCSS. ]]>