El virus de la hepatitis A (VHA) se observó por primera vez, al microscopio electrónico, en 1973 y poco tiempo después, se logró replicar en cultivo de tejidos una cepa de este virus, a partir de un extracto de heces de una paciente de Costa Rica, facilitado por el ICMRT (1).
La infección por VHA generalmente ocurre en la infancia, como una hepatitis anictérica que a menudo pasa desapercibida y no deja secuelas ni estados de portador. La severidad aumenta conforme aumenta la edad (1, 2). El virus se perpetúa en las áreas endémicas a través de replicación intestinal asintomática en las personas inmunes (2,3).
Esta enfermedad es muy común en el mundo. Según la prevalencia, las comunidades se clasifican en: 1.Alta prevalencia 30-40 % de los niños menores de 5 años tienen anticuerpos contra el VHA (AntiVHA) y después de los 15 años 70-100 % de la población son positivos. (Ej. países en desarrollo, comunidades indígenas, comunidades hispanas y religiosas selectas). 2. Prevalencia intermedia: el 1025 % de los niños menores de 5 años son Anti-VHA positivos y < del 50 % de la población > de 15 años son positivos . (Oklahoma, San Luis, comunidades religiosas selectas, Costa Rica). 3. Prevalencia baja: menores a las mencionadas anteriomente. (países desarrollados) (4).
De acuerdo a esta clasificación se han establecido criterios de vacunación a saber: Rutinaria en todos los niños menores de 5 años; tamizaje y vacunación de los niños seronegativos de 5 -12 años, en las comunidaddes de alta prevalencia. Rutinaria en personas de 2 a 18 años en las comunidades de prevalencia intermedia. Se aconseja además vacunar a los grupos de riesgo (Turistas, homosexuales, DIV, personal de salud, personal de guarderias, etc.) (4).
En China se ha utilizado una vacuna viva atenuada, vía subcutánea. con excelentes resultados. Además hay disponibles 4 vacunas inactivadas, la HAVRIX
de SmithKline Beecham (SK), desde 1992 en Europa y a partir de 1995 en Estados Unidos, la VAQTA de Merck & Company desde 1996, la EPAXAL BERNA de Berna y la AVAXIM de Pasteur Merieux. (5). En Costa Rica, sólo estan disponibles las dos primeras que utilizan los siguientes esquemas de vacunación:
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: De 2-18 años, dos dosis de 720 EL.U en 0.5 mL a los 0 y 6-12 meses después de la primera dosis. En > 18 años, dos dosis de 1440 EL.U en 1 mL a los 0 y 6-12 meses después de la primera dosis.
VAQTA: De 2-17 años, dos dosis de 25 U en 0.5 mL a los 0 y 6-18 meses después de la primera dosis. En > 17 años, dos dosis de 50 U en 1 mL a los 0 y 6 meses después de la primera dosis.
Ambas vacunas se aplican intramuscularmente en el deltoides. Los estudios de inmunogenicidad mediante la detección de antiVHA en los vacunados han revelado más del 70 % de respuesta después de la primera dosis y 100 % después de la segunda. En niños menores de 2 años se han llevado a cabo algunos estudios que demuestran la formación de anticuerpos pero en títulos mucho más bajos y por lo reciente de la aplicación de la misma, en todas las poblaciones, aún no se ha definido el tiempo para el refuerzo, ni la dosis mínima protectora. (Se postula 20 Ul/L en adultos). Proyecciones preliminares demuestran la detección de Anti-VHA en más de 20 Ul/L después de 10 años. (4, 5).
Hepatitis B
La hepatitis B es una de las enfermedades de mayor prevalencia en el mundo. Se ha estimado que hay más de 300 millones de portadores crónicos y de 250000 a un millon de muertes anuales.(6,7). Además, el 70 al 90 % de los tumores hepáticos se presentan en los portadores crónicos de hepatitis B (8)
El descubrimiento del antígeno Australia, en 1963 (9), hoy conocido como el Antígeno de superficie (HBsAg), del virus de la hepatitis B (VHB), llevó al desarrollo de varias técnicas para la detección del HBsAg, a una descripción de la enfermedad y de los otros marcadores serológicos presentes y necesarios para llevar a cabo un diagnóstico adecuado.(1, 10, 11,12).
En Costa Rica, la prevalencia de portadores es baja, 0.6-1 % (3), excepto en el cantón de San Isidro del General que llega al 3 %. (13). Para esta enfermedad, actualmente no hay un tratamiento 100% efectivo, pero actualmente se cuenta con vacunas para la prevención de la misma.
La primera vacuna contra el VHB fué derivada de plasma de portadores crónicos y obtuvo su licencia en los Estados Unidos en 1981, con resultados excelentes, pero por tratarse de un derivado sanguíneo no fue muy aceptada. (14). En Costa Rica se utilizó la vacuna derivada de plasma HB-VAX de Merck en personal de salud con buenos resultados. (15). En 1986 obtuvo licencia la primera vacuna recombinante, Engerix B y en el 89 la segunda, Recombivax. Además existen otras dos vacunas en el mercado, una producida por Paster Merieux (Genhevac B) y otra producida en Cuba. (Heberbiovac HB)(14).
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En Costa Rica se inició la vacunación en 1988 en el cantón de Pérez Zeledón por una iniciativa local, en los hijos de madres portadoras. A partir de 1992 el programa se amplió a todos los niños recién nacidos de la zona y en 1997 a todo el país. Para ello se ha utilizado la vacuna recombinante Engerix B (SK) de 10 µg en 0.5 ml, con el esquema de 0, 1 y 6 meses. Actualmente se modificó a 0, 2 y 6 meses. Además, la gran mayoría del personal de salud de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) se ha inmunizado con la misma vacuna pero con dosis de 20 µg y el esquema de 0, 1 y 6 meses.
La detección de anticuerpos contra el HBsAg (AntiHBs) se utiliza para evaluar inmunidad natural junto con los anticuerpos totales contra el antígeno core (AntiHBc total) a diferencia de la vacunación en donde sólo esta presente el AntiHBs. La cuantificación de estos anticuerpos, por medio de estandares, permite evaluar la respuesta a la vacuna. Estudios de este tipo han demostrado una buena respuesta para todas las vacunas disponibles.
Estudios realizados por al ICMRT, en personal de salud de la CCSS y en estudiantes universitarios han demostrado que la vacuna dió excelentes resultados en los grupos de estudiantes, sin embargo la respuesta fué baja en el personal de salud en general, aún después de excluir todos los factores asociados a una respuesta inadecuada tales como, esquemas incompletos, mala aplicación, fumado, obesidad y más de cuarenta años de edad. Se postula que esto, se puede deber a un fenómeno de tolerancia causado por los bajos niveles de antígeno circulante en las áreas de salud. Esto se ve apoyado por el hecho que un grupo de 20 personas del área hospitalaria, que no respondieron al esquema inicial, si lo hicieron al aplicarles una dosis doble. Además en uno de los hospitales se vió un comportamiento dual con un grupo de respuesta baja y otro de respuesta alta, este último en su mayoría correspondía a personal con menos de dos años de laborar en el área. Sin embargo, se requieren otros estudios para poder demostrar esta hipótesis (17).
Además de las vacunas disponibles, existen vacunas combinadas de hepatitis A y B, de DTP y hepatitis B, que están siendo evaluadas y los resultados preliminares revelan buenos porcentajes de protección. (18)
Finalmente, existen vacunas de ADN hechas en partículas artificiales o vectores virales que expresan el HBsAg sólo o combinado con citoquinas u otras proteínas del VHB, que se encuentra a nivel experimental con resultados satisfactorios en animales.
Referencias
1. Taylor L. Hepatitis NoA NoB. Tesis de maestría. Universidad de Costa Rica. 1989. [ Links ]
2. Villarejos V. Viral Hepatitis and AIDS. LSU-International Symposium on Viral Hepatitis and AIDS. San José, Costa Rica. Diciembre 1986. [ Links ]
3. Visona K, Eduarte CE, Zamora E, Salazar LM. Estudio Epidemiológico de las Hepatitis Virales en San Ramón y Palmares. Acta Medica Costarricense 1989; 33: 69-77. [ Links ]
4. Center of Desease Control. Prevention of Hepatitis A Through Active or Passive lmmunization. MMWR 1996;45: (RR-15): 1-30. [ Links ]
5. Raymond SK. Hepatitis A. Seminar. The Lancet 1998;351: 1643-1649. [ Links ]
6. Maynard JE. Hepatitis B: Global lmportance and need for control. Vaccine 1990; (8) (Suppl): 18ss-20s. [ Links ]
7. Mei-Hwei Chang. Universal B vaccination in Taiwan and the lncidence of Hepatocellular carcinoma in children. N. Engl. J. Med. 1997; 336:1855-1859. [ Links ]
8. Beasley RP. Hepatitis B virus: The major etiology of hepatocelular carcinoma. Cancer 1988; 61:1942-1956. [ Links ]
9. Blumberg BS, Sutnick Al, London WT, Millman L.The discovery of Australia antigen and its relation to viral hepatitis. Perspect. Virol. 1971; 7:223 - 240. [ Links ]
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11. Hollinger FB. Prevention of post transfusion hepatitis. En: Vyas GN, Dienstag J, Hoofnagle JH ed.Viral hepatitis and liver disease. Orlando, Grune & Stratton;1984: 319 - 337. [ Links ]
12. Zuckerman A: Viral hepatitis. Transf. Med. 1993; 3: 7 -19. [ Links ]
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14. Atkinson W., Furphy L., Humiston SG. Pollard B., Nelson R. and Wolfe C. Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases: The Pink Book. Hepatitis B. Chapter 12. 4 th ed. Atlanta Georgia: Deparment of Health and Human Services. 1997; 197-217. [ Links ]
15. Herrera G, Taylor L & Visoná K. Respuesta Inmune Humoral Contra la Vacuna del Virus de la Hepatitis B. VII Congreso Nal. Microbiología, Parasitología y Patología Clínica. 14 - 16 Dic. 89 [ Links ]
16. Kane M. Global Programe for Control of Hepatitis B. Vaccine 1995; 13: S47-49. [ Links ]
17. Taylor L, Garcia Z, Herrera G, Luftig RB, Visoná KA. Low Response to Hepatitis B Virus Vaccine in Costa Rican Health-Care Workers. Letter to the Editor. Hepatology 1998; 27 (2): 637. [ Links ]
18. Poovorawan Y, Theamboonlers A, Sanpavat S, Pongpunlert W, Chumderpadetsuk S, Safary A & Vandepapelière P. The lmmunogenicity and Reactogenicity of Combined Tetravalent Diphtheria, Tetanus, Pertussis and Hepatitis B Vaccine in lnfants. En: Viral Hepatitis and Liver Disease. Nishioka.K, Susuki H., Mishiro S., Oda T. Eds. Springer-Verlag Tokyo. 1994. [ Links ]
(*) MQC, MSc. ICMRT, Inciensa, Costa Rica. ]]>