Un paso gigante se dio con el descubrimiento de que su vía de ingreso era, ya sea por contacto de persona a persona o por medio de la ingestión de agua o alimentos contaminados (9, 10).
Otro paso importante en el control de la enfermedad diarreica fue el desarrollo de los esquemas de rehidratación y por último, los avances en el campo de la patogénesis, donde encontramos la explicación a los diversos tipos de diarrea, hecho que ayudó a su control.
Vemos como se descubrió que el Vibrio cholerae era el causante del Cólera y que este organismo era capaz de producir una exotoxina que desencadena una serie de eventos en el interior de la célula intestinal, que acaban produciendo una grave pérdida hídrica con deshidratación de la persona y una posible muerte sino se le rehidrata (10). Lo mismo sucedió con la Fiebre Tifoidea, donde primero se clarificó el cuadro clínico, luego se aisló el agente y se avanzó en su forma de ingreso, hasta lograr un control basándose en el uso de antibióticos específicos (9).
Hoy día sabemos que las infecciones diarreicas se pueden controlar si se educa a la población en el adecuado manejo de las excretas, en el conocimiento de los mecanismos que se tienen a mano para evitar que el agua y los alimentos se contaminen con los agentes que producen estos cuadros, si empleamos inteligentemente los recursos antimicrobianos y si se logra una inmunización efectiva en la población, contra los agentes causantes de estos cuadros (9, 10). En este último punto, los avances son prometedores. ]]>
Tenemos tres tipos de inmunización: la natural, la pasiva y la activa. La inmunización natural se logra después de un cuadro activo de infección diarréica y hay una elevación de anticuerpos de tipo IgA a nivel intestinal y se pueden demostrar, en el suero de los pacientes y hasta por una año, la elevación el título de anticuerpos anti LPS y anticuerpos antitoxina, por supuesto, en el caso de aquel agente que la produzca (11). Esto sería lo ideal y es lo que se trata de alcanzar usando la inmunización ya sea pasiva o activa.En cuanto a la inmunización pasiva, tenemos el ejemplo de la leche materna, la cual juega un papel muy importante en la prevención de los cuadros diarreicos (4,7). Luego tenemos la inmunización activa, la cual es, a la que más importancia se le ha dado, en los últimos años.
En el caso del Cólera, usando la inmunización activa, se han empleado tres diferentes esquemas: una vacuna parenteral muerta, una vacuna oral muerta que puede ser hecha a base de la bacteria completa y otra donde se mezclan la bacteria y la sub unidad B de la toxina, la cual es la parte antigénica de esta toxina y otra vacuna oral con el agente vivo (2, 3, 8). Este último tipo de vacuna, es la que está en uso en estos momentos y se hizo a partir de una cepa de Vibrio cholerae clásico y tiene un gen especial que lo hace resistente al mercurio, lo que sirve para diferenciarla de la cepa salvaje (8). Esta vacuna recibe el nombre de CVD103-HgR y confiere una inmunidad semejante a la natural, pero que presenta las desventajas de proveer una protección levemente inferior contra la cepa El Tor y de no producir inmunidad contra las infecciones provocadas por la cepa 0139 Bengal (10).
Por otra parte, la Fiebre Tifoidea, es una infección que se calcula que puede producir, a escala mundial, unos 33 millones de cuadros al año, con un aproximado de 500.000 fatalidades (9).
El agente se llama Salmonella typhi y es una infección aguda que afecta al Sistema Retículo Endotelial, al tejido linfoide intestinal y a la vesícula biliar produciendo fiebre alta, diarrea de tipo mixta, decaimiento y dolor de cabeza. Llega a nosotros a través del agua o alimentos contaminados. Las personas susceptibles de sufrir esta infección son los niños que viven en las áreas endémicas, los turistas y los militares que viaja a las áreas endémicas y el personal de los laboratorios clínicos que trabajan con estos agentes (9).
Dentro de la clasificación serológica, la Salmonella typhi, está en el grupo D y porta los antígenos O 9 y 12, además del antígeno Vi (N-acetil ácido galacturónico) (9).
La Fiebre Tifoidea es un cuadro de difícil detección, para lo cual se emplea el cultivo, las pruebas serológicas y últimamente, la PCR y las sondas génicas (9).
En cuanto a la inmunización contra este agente, solo se ha utilizado la inmunización activa (9), para lo cual, a través de los años se ha empleado varios métodos, siendo dos los utilizados en la actualidad (13). El primero de ellos es una vacuna parenteral donde se emplea el polisacárido Vi purificado (9). El segundo es una vacuna oral viva atenuada, la cepa Ty21a y tiene dos presentaciones: una en cápsulas con protección entérica y otra en suspensión líquida (9). En este último caso, se trata de una vacuna liofilizada, que se agrega a 100cc de agua, junto con un buffer resultando en una suspensión vacunal.
Los resultados de los estudios de estas vacunas los vemos en el cuadro 1.
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| Característica | | | |
| | | ]]> | |
| Formulación | | | |
| Tipo de vacuna | | | |
| Ruta de administración | | | ]]> Parenteral |
| Inmunización | | | |
| Cadena de frío | | | |
| Bien tolerada | | | |
| Eficacia | ]]> 35 a 65% | | |
| Duración de la eficacia | | | |
Como podemos ver en el cuadro 1, la protección no es la mejor (5, 6, 9,12) por lo que ya se están estudiando dos nuevas vacunas: una de ellas utiliza el polisacárido Vi conjugado y la otra emplea una cepa atenuada de Salmonella typhi recombinante como vector vivo (9).
Hasta el momento, la Organización Mundial de la Salud, no recomienda la vacunación contra infecciones diarréicas (9, 10). Este organismo, hace énfasis en el hecho de que las infecciones diarréicas se pueden controlar efectuando una buena educación sanitaria en la población y si se siguen los siguientes pasos:
1. Manejo adecuado de las fuentes de agua y un escrupuloso cuidado al injerir esta sustancia. Debemos, hasta donde sea posible impedir que sea contaminada con agentes que puedan producir cuadros diarréicos.]]> 2. Disminuir la transmisión utilizando buenas condiciones sanitarias, donde se le dé un tratamiento adecuado a las excretas y una buena educación en la población, con respecto a los hábitos del lavado de manos antes de comer y después de utilizar el servicio sanitario así como un adecuado manejo de nuestros deshechos sólidos. Aquí es necesario realizar una vigilancia adecuada de los alimentos que injerimos.
3. Disminuir los reservorios animales o naturales de agente.
4. Tratamiento médico adecuado, con el conocimiento necesario para realizar procedimientos de rehidratación y un uso adecuado la terapia antimicrobiana.
5. Por último y principalmente con miras al futuro, el uso programático de una vacuna altamente efectiva contra cada uno de los diferentes agentes que puedan producir una enfermedad diarréica.
Referencias
1. Benenson A, Joseph P, Oseasohn R. Cholera vaccine field trials in East Pakistan Bull World Health Organ 1968, 38: 347. [ Links ]
2. Blake P. Epidemiology of cholera in the Americas. Gastroenterol Clin North Am. 1993, 22: 639. [ Links ]
3. Clemens J, Jertborn M, Sack D. et al Effect of neutralization of gastric acid on inmune responses to an oral B sununited, killed whole cell cholera vaccines. J. Infect Dis. 1986, 154: 175. [ Links ]
4. Glass R, Svernnerholm A, Stoll B. et al Protection against cholera in breast-fed children by antibodies in breast milk N. Engl. J. Med. 1983, 308:1389. [ Links ]
5. Keitel W, Bon N, Zahradnik J. et al. Clinical and serological responses following primary and booster With Salmonella typhi Vi capsular polysaccharide vaccines. Vaccine 1994,12: 195. [ Links ]
6. Kantelle A, Arvilommi H, Kantelle J. et al. Comparison of the human immune response to oral live, Killed oral or killed parenteral Salmonella typhi Ty21a vaccines. Microb Pathog. 1991, 10: 117. [ Links ]
7. Levine MM. Vaccines and milk inmunoglobulin concentrases for prevention of infectious diarrhea. J. Pediatric 1983, 118:S 129. [ Links ]
8. Levine M., Kaper J., Herrington D. et al. Safety, immunogenicity and efficacy of recombinant live oral cholera vaccines, CDV 103 and CVD 103-HgR Lancet 1988, 2: 467. [ Links ]
9. Levine MM. Typhoid Fever Vaccines En: Vaccines 3a ed., Plotkin S.& Orestein W. eds. 1999 W.B. Saunders Company. [ Links ]
10. Sack D, Cadoz M. Cholerae Vaccines. En: Vaccines 3a ed., Plotkin S.& Orestein W. eds. 1999 W.B. Saunders Company. [ Links ]
11. Svennerholm AM, Jertborn M, Gothefors L et al Mucosal antitoxic and antibacterial inmunity after cholera diseases and after immunization with comined B subunited-whole cell vaccines. J. Infec Dis. 1984,149:884. [ Links ]
12. Tacket C, Ferreccio C, Robbins J. et al. Safety and inmunogenicity of Salmonella thypi Vi capsular polysacchride vaccines. [ Links ]
13. World Health Organization. International List of Availability of Vaccines. Geneve. 1995. [ Links ]
((*) MQC, Especialista Bacteriología Médica. Laboratorio Clínico, Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera", CCSS. ]]>