Objetivo: demostrar la verdadera utilidad de los corticoides tópicos en el tratamiento de la fimosis.
Sitio: Consulta externa, centro de atención terciaria.
Tipo de estudio: prospectivo, abierto no comparativo.
Materiales y métodos: Entre los meses de octubre de 1997 y Julio de 1998 se incluyeron todos los pacientes con fimosis. Se les dio tratamiento a los pacientes con crema de Valerato de Betametasona al 0.1%, con indicación de ser aplicada tres veces al día con masaje circular sobre el prepucio durante 5 minutos en cada aplicación, durante un periodo inicial de 1 mes, al cabo del cual se realizaría un primer control. De acuerdo a la respuesta obtenida se daba de alta al paciente en caso de ser satisfactoria la respuesta al tratamiento, o en caso de una respuesta parcial o nula, se indicaba un mes más de tratamiento antes de ser controlado de nuevo.
Resultados: Se incluyeron 216 pacientes de los cuales se excluyeron 67 que no tuvieron ningún control, completando el estudio un total de 149 pacientes. El promedio de edad fue de 3.68 años con un rango entre 5 meses y 12 años. 129/149 (87%), tuvieron una respuesta satisfactoria al tratamiento. Observamos una mejor respuesta en los pacientes menores de 3 años, en los que el fracaso del tratamiento fue del 7% en promedio, mientras que en los grupos de edad mayores el promedio de fracaso fue del 30%. ]]>
Conclusión: Betametasona, aplicando tres veces al día sobre el prepucio con masaje circular tiene excelentes resultados en la retracción del prepucio.
La circuncisión es la operación que se realiza con mayor frecuencia en la infancia y probablemente la más antigua. Algunas tribus primitivas la han practicado de forma ritual; dos de las más antiguas religiones como son el judaísmo y el islamismo las practican con ese sentido, los primeros en la infancia temprana y los segundos a los 12 años de edad. Los egipcios antiguamente utilizaban la circuncisión para marcar a sus esclavos y los descendientes varones de éstos, al perecer, este es el origen del ritual en los hebreos al haber sido cautivos de los egipcios durante generaciones1.
Actualmente la mayoría de los cirujanos no la practican en forma sistemática, sino cuando está estrictamente indicada. Este cambio de actitud se debe en parte, a un mejor entendimiento de la función y evolución natural del prepucio, a las posibles complicaciones8, y a que existen beneficios sexuales en el mantenimiento de la piel prepucial, como lo ha preconizado King y otros autores.2,4
Tanto pediatras como cirujanos pediatras se ven enfrentados con frecuencia a pacientes que consultan por fimosis o son traídos por sus familiares con la idea de que sean circuncidados. Hasta hace poco tiempo, practicar una circuncisión, casi rutinaria en todos los pacientes con algún grado de estrechez del prepucio, era la conducta asumida por la mayoría de los especialistas, o sino, el realizar una retracción forzada del prepucio con el fin de dilatarlo y liberar las adherencias balanoprepuciales presentes, la mayoría de las veces sin la aplicación de anestesia y con consecuencias que más adelante detallaremos.
Es hasta finales de la década de los 80 y principios de los 90, cuando se presentaron las primeras experiencias con el tratamiento conservador de la fimosis, utilizando esteroides tópicos con resultados muy satisfactorios3, con una reducción notable del número de circuncisiones practicadas e igualmente de sus complicaciones.
La causa de aparición de la fimosis es desconocida. Mollard afirma que excepcionalmente es congénita y que la mayor parte de las veces es debido a una fibrosis secundaria a procesos inflamatorios o a fisuras radiales debidas a intentos de forzar la retracción del prepucio.
La fimosis es una situación normal en el recién nacido, menos de un 5% de los recién nacidos tienen un prepucio totalmente retraible. Hasta los 6 meses de edad el prepucio no puede ser retraído en un 80% de los niños y en un 10% de los niños persiste la fimosis a los 3 años de edad. A los 17 años de edad el 99% de los varones puede retraer normalmente su prepucio.8
En la infancia la retracción del prepucio está limitada por adherencias balanoprepuciales las cuales se van liberando principalmente por la acumulación de esmegma, el cual puede llegar a formar colecciones visibles que en ocasiones se clasifican erróneamente como "quistes" o "infección" y que para algunos es una indicación para realizar la circuncisión, lo cual es erróneo. ]]>
El prepucio protege al glande y el meato uretral de las ulceraciones amoniacales durante la época del pañal, por esta razón es innecesaria y desaconsejaba la circuncisión en el recién nacido. Un argumento a favor de la circuncisión precoz es que el carcinoma de pene es casi desconocido en pacientes circuncidados, mientras que un 40% a 60% de los hombres que lo padecen tienen fimosis, argumento que ha sido rebatido en varios estudios.
Este trabajo esta orientado a tratar de demostrar la verdadera utilidad de los corticoides tópicos en el tratamiento de la fimosis, así como de establecer un protocolo de manejo de los pacientes que ingresan a la consulta por este motivo, definiendo en éste claramente cuales son los pacientes tributarios de realizarles una circuncisión.
Materiales y métodos
Se trata de un estudio prospectivo, lineal, no comparativo realizado en el Hospital Nacional de Niños, en el que se incluyeron a los pacientes referidos tanto de la consulta externa, como de la consulta de emergencias con el diagnóstico de fimosis. El estudio fue realizado entre los meses de Octubre de 1997 y Julio de 1998, utilizando la clasificación ideada por Kikiros, Beasley y Woodward3, tanto para la retractibilidad del prepucio, como para el estado de la piel prepucial. Se asignó además un puntaje a cada ítem para facilitar la interpretación de los resultados. (Tabla 1)
Tabla 1: Grado de retracción del prepucio.
No retraible o meato puntiforme.
Algún grado de retracción con una brecha entre el prepucio y el glande.
Retracción suficiente para visualizar el meato.
Retracción parcial con exposición parcial del glande.
Retracción total con estrechez.
Retracción total sin estrechez.
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Se recogieron los datos de edad, inicio del tratamiento, grado de fimosis, estado de la piel prepucial, cumplimiento del tratamiento, resultado del tratamiento y controles posteriores al inicio de éste en la hoja de recolección diseñada para tal fin. Se les dio tratamiento a los pacientes con crema de Valerato de Betametasona al 0.1%, con indicación de ser aplicada tres veces al día con masaje circular sobre el prepucio durante 5 minutos en cada aplicación, durante un periodo inicial de 1 mes, al cabo del cual se realizaría un primer control. De acuerdo a la respuesta obtenida se daba de alta al paciente en caso de ser satisfactoria la respuesta al tratamiento, o en caso de una respuesta parcial o nula, se indicaba un mes más de tratamiento antes de ser controlado de nuevo.
Se definió como resultado satisfactorio aquel caso en que se lograba al menos el avance de dos puntos en la clasificación del grado de fimosis que utilizamos, con respecto al estado inicial, y resultado no satisfactorio el caso que no lograba ningún avance, o solo se avanzaba un punto en la clasificación utilizada. Se trató además de establecer el grado de cumplimiento del tratamiento indicado en cada uno de los controles. Se asignaron grupos de edad similares a los establecidos en el estudio de Wright5.
Definiciones:
Fimosis: Clásicamente se define como la situación en la cual el prepucio no puede ser retraído completamente por detrás del glande, o la retracción es muy dificultosa. La mayoría de los autores definen la "verdadera" fimosis como la presencia de cualquier grado de estrechez prepucial que impida el flujo normal de la orina, produciendo abombamiento del prepucio al orinar, o como la falta de retracción del prepucio después de los tres años de edad.
Parafimosis: Inflamación aguda del prepucio que ha sido retraído, y ha quedado atrapado por detrás del glande.
Galanitis: Inflamación del pene.
Postitis: Inflamación del prepucio.
Balanitis Xerótica Obliterans: Proceso degenerativo similar al liquen escleroatrófico, de etiología desconocida que involucra el glande, prepucio, meato uretral y en ocasiones la uretra anterior. Se correlaciona con la fimosis y con la estenosis del meato uretral. Clínicamente se presentan lesiones blanquecinas del glande y prepucio. Histopatológicamente se presenta hiperqueratosis y paraqueratosis, atrofia del epitelio, cambios hidrópicos de la capa basal, linfedema, licuefacción y homogeneización del colágeno9. ]]>
Resultados
Iniciaron el estudio 216 pacientes de los cuales se excluyeron 67 que no tuvieron ningún control, completando el estudio un total de 149 pacientes. El promedio de edad fue de 3.68 años con un rango entre 5 meses y 12 años. En la tabla 1 se muestra la distribución por grupos de edad. La distribución por grupos de edad así como los tipos de respuesta en cada uno de éstos se muestra en la tabla 2.
Tabla 2: Distribución según edad
Grupo etario
n
%
< 1 año
]]>
13
8.7%
1-3 años
78
52.4%
3-6 años
30
20.1%
6-9 años
20
13.4%
> 9 años
8
5.4%
Total
]]>
149
100%
De los 149 que completaron el estudio 129 tuvieron una respuesta satisfactoria al tratamiento, esto corresponde a un 87%. Observamos una mejor respuesta en los pacientes menores de 3 años, en los que el fracaso del tratamiento fue del 7% en promedio, mientras que en los grupos de edad mayores el promedio de fracaso fue del 30%. Solamente 24 pacientes tuvieron dos controles, de estos 16 pertenecen al grupo con una respuesta satisfactoria (12.4%), y 6 al grupo de respuesta no satisfactoria (30%), lo que nos evidencia una respuesta adecuada en la mayoría de los casos en el primer control realizado. (Tablas 2-3).
Tabla 2 Respuesta al tratamiento
GRUPO
S
]]>
%
NO S
%
< 1 año
12
92.3
1
7.7
1-3 años
73
93.5
5
]]>
6.5
3-6 años
25
83.3
5
16.7
6-9 años
15
75.0
5
25.0
> 9 años
4
]]>
50.0
4
50.0
TOTAL
129
100
20
100
S: satisfactoria, NO S: no satisfactoria
Tabla 3: Numero de controles y respuesta
]]>
NUMERO
S
%
NO S
%
CONTROLES
1
]]>
104
88.6%
14
70%
2
16
11.4%
6
30%
TOTAL
120
100%
]]>
20
100%
S: satisfactoria, NO S: no satisfactoria
Tabla N° 4 Respuesta según estado de la piel
Estado de
S
NO S
]]>
La piel
N = (129)
%
N = (20)
%
Normal
106
82.3
6
30
Sangra facil
2
]]>
1.5
3
15
Excoriada
19
14.7
4
20
Liquenificada
2
1.5
7
]]>
35
S: satisfactoria, NO S: no satisfactoria
Con respecto al estado de la piel prepucial se aprecia una mejor respuesta en los pacientes con una piel prepucial normal, hay menor respuesta al tratamiento en los casos en que ésta presenta liquenificación lo cual esta de acuerdo con la literatura médica. (Tabla 4).
En los casos en que hubo buena respuesta al tratamiento se presentó mejoría del estado de la piel evidenciada durante los controles, no así en la mayoría de los casos de respuesta no satisfactoria. Un parámetro que no fue posible valorar objetivamente fue el del cumplimiento del tratamiento, aunque anecdóticamente se notó que los pacientes con respuesta no satisfactoria a éste no tuvieron un buen cumplimiento en general. A catorce pacientes se les realizo la circuncisión programada electivamente en este hospital, y seis fueron referidos a otros centros para su manejo quirúrgico.
Conclusiones
Podemos concluir que el uso de los esteroides tópicos es un método efectivo, económico, seguro y fácil de utilizar en los casos de fimosis. No se presentaron reacciones adversas a el tratamiento instaurado. Su efectividad es mayor en los casos en que la piel prepucial es normal, en pacientes menores de tres años y si hay un buen cumplimiento de las indicaciones del tratamiento. Los casos que tienen una pobre respuesta al tratamiento propuesto son aquellos en que la piel del prepucio se encuentra liquenificada, en los pacientes mayores de nueve años y los que no cumplen adecuadamente el tratamiento.
Estamos de acuerdo con el estudio de JE Wright y consideramos que en el manejo del prepucio normal el momento de iniciar la retracción del prepucio debe ser cuando el paciente pueda hacerlo por si mismo, sin que le produzca dolor, preferiblemente al momento del baño4 . No debe realizarse la retracción forzada por la producción de fisuras radiales que producirán fibrosis posteriormente10.
En los casos de adherencias balanoprepuciales debemos aclarar a los padres sobre la evolución hacia la resolución espontánea en la mayoría de los casos, el manejo conservador, los riesgos de la liberación forzada del prepucio, y en caso de persistencia, la liberación digital utilizando algún anestésico tópico como el EMLA. Es importante el diferenciar los casos de fimosis verdadera, y explicar muy bien a los encargados del paciente sobre la evolución natural del prepucio. En los casos que califiquen, debe iniciarse el tratamiento con esteroides tópicos tipo Betametasona, aplicando tres veces al día sobre el prepucio con masaje circular, controlar a las 4 semanas y continuar con igual manejo por otras 4 semanas en caso de una respuesta parcial. Se deben definir en el segundo control los casos en que es necesaria la realización de la circuncisión.
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2- King, L. R.:Neonatal circumcision. The pros and cons. Dial. Pediatr. Urol 1982;12: 4. [ Links ]
3- Kikiros CS, Beasley SW, Woodward AA. The response of phimosis to local steroid application. Pediatr Surg lnt 1993; 8:329-332. [ Links ]
4- Wright JE. Further to the "Further Fate of the Foreskin". Med J Aust 1994; 160:134-135. [ Links ]
5- Wright J E. The treatment of phimosis with topical steroid. Aust N Z J Surg 1994:64:327-8. [ Links ]
6- Atilla M et al. A Nonsurgical Approach to the Treatment of Phimosis: Local nonsteroidal, Anti-inflammatory ointment Application. J. Urology 1997;158:196-197. [ Links ]
7- Dewan PA, Tieu HC, Chieng BS. Phimosis: ls circumcision necessary? J Paediatr and Child Health 1996;32:285-289. [ Links ]
8- Patel. H.: The problem of routine circumcision. Can. Med. Assoc. J 1966; 95:576-581. [ Links ]
9- Garat JM, Chechile G, Algeba F, Santaularia JM. Balanitis xerotica obliterans in children. J. Urol 1986; 136:436-7. [ Links ]
10- Mollard, P.: Malformations de la verge et du scrotum. Prècis d'Urologie de I'enfant, 326. Masson, Paris, 1984. [ Links ]
11- Oldham, T Keith. Colombani, Paul M. Foglia, Robert P. Surgery of lnfants and Children, 1a ed. 1543. Philadelphia: Lippincott-Raven. [ Links ]
(*) Cirujano Pediatra, Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera", Apartado 1654-1000, San José, Costa Rica. ]]>2ª ed198212419938329-3321994160134-135199464327-81997158196-197199632285-289196695576-5811986136436-719841ª ed
. Es importante el diferenciar los casos de fimosis verdadera, y explicar muy bien a los encargados del paciente sobre la evolución natural del prepucio. En los casos que califiquen, debe iniciarse el tratamiento con esteroides tópicos tipo Betametasona, aplicando tres veces al día sobre el prepucio con masaje circular, controlar a las 4 semanas y continuar con igual manejo por otras 4 semanas en caso de una respuesta parcial. Se deben definir en el segundo control los casos en que es necesaria la realización de la circuncisión.
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