Objetivo: Documentar el hematocrito (Hto) promedio de los glóbulos rojos empacados (GRE) en nuestro medio en forma prospectiva y valorar si diferentes dosis en mL/kg de GRE obtenían difertentes resultados en el aumento de la hemoglobina (Hb).

Sitio: Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Nacional de Niños, San José, Costa Rica

Tipo de estudio: prospectivo, controlado, abierto.

Materiales y métodos: Se incluyeron todos los pacientes que se encontraban internados en la unidad y que necesitaron una transfusión sanguínea con GRE. Los pacientes se randomizaron en dos grupos: El grupo I recibió GRE a dosis de 10 mL/Kg, se administraron por una vía periférico o central en un tiempo de aproximadamente una hora. El grupo II recibió GRE a dosis de 20 mL/Kg y se administraron de la misma forma que en el grupo anterior. A todos los pacientes se les confeccionó una hoja de recolección de datos en donde se anotaron los siguientes datos pre-transfusión: Edad, sexo, peso, talla, causa de ingreso, Hb, Hto, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, parámetros del ventilador (en el caso de que el paciente estuviera ventilado), y presión arterial media. Después de la transfusión, (2 y 6 horas), se documentó a todos los pacientes datos de laboratorio pertinentes como porcentaje de cambio de la Hb y Hto, y datos clínicos como la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, uso o no de diuréticos, necesidad de aumento de los parámetros ventiladorios. ]]> Resultados: se incluyeron 49 pacientes, 20 varones y 29 mujeres. 6 pacientes fueron excluidos y de los 43 restantes, 20 fueron del grupo I y 23 del grupo II. Ambos grupos fueron comparables con respecto a edad, peso, talla y hemoglobina pre transfusión. El hematocrito medio de la bolsa de GRE fue 66.9 % (DS 6.9) en el grupo I comparado con 67.05 % (DS 8.35) en el grupo II (p = NS). A las 2 horas los pacientes del grupo I tuvieron una Hb media de 11.5 g/dL (DS 1.44) vs 13.6 g/dL (DS 2.3) en el grupo II (p < 0.0001). A las 6 horas postransfusión esta relación se mantuvo, el grupo I tuvo una Hb media de 12.08 g/dL (DS 1.27) vs 14.3 (DS 1.87) en el grupo II (p < 0.0001). El cambio medio de la hemoglobina a las 6 horas post transfusión fue de 2.85 g/dL (DS1.5) en el grupo I en comparación con 5.3 g/dL (DS 1.9) en el grupo II (p < 0.0001).

No se documentó ninguna diferencia estadisticamente significativa al valorar la hemoglobina postransfusión a las 2 o a las 6 horas. En los pacientes que se encontraban extubados no hubo diferencia en la frecuencia respiratoria antes o después del procedimiento. Los pacientes del grupo II tuvieron un incremento porcentual significativo de la presión arterial media en comparación con los pacientes del grupo I, 10.3% vs 3.1%, p < 0.0001.

Conclusión: Nuestro estudio demuestra una variación significativa en el nivel de hemoglobina postransfusión cuando se utiliza 20 mL/Kg con respecto a 10 mL/Kg de GRE. Esta evaluación permite construir una gráfica que brinda la oportunidad de decidir la dosis de GRE a utilizar en diferentes pacientes. La transfusión a 10 o 20 mL/Kg es un procedimiento seguro que no causa inestabilidad hemodinámica ni altera otros signos vitales de los pacientes.

Palabras clave

hemoglobina, transfusión, glóblulos rojos, GRE.
 

Más de 22 millones de componentes sanguíneos son transfundidos cada año en los Estados Unidos (1). Solo en nuestro hospital se procesan más de 5,000 unidades de sangre donada cada año de las cuales se obtienen glóbulos rojos empacados (GRE), plasma fresco y plaquetas (2). Los GRE son el producto obtenido de la sangre completa, a la cual se le ha retirado la mayor parte del plasma, de leucocitos y de plaquetas. Los glóbulos rojos están indicados cuando se debe aumentar la capacidad de transporte de oxígeno en el paciente, aumentando la hemoglobina o hematocrito a niveles adecuados, no sin antes haber evaluado la condición clínica del paciente para valorar si la anemia amerita ser corregida en forma urgente (3).

Nadie sabe a ciencia cierta cual es el nivel de hemoglobina para transfundir a un paciente, hay anemias claramente ferroprivas que presentan cifras de hemoglobina de 2-3 g/dL, las cuales con ferroterapia oral se recuperan sin ninguna complicación en el lapso de tres semanas a un mes (2). En otras palabras cuando se dispone de terapia específica, la transfusión de glóbulos rojos es inapropiada en un paciente anémico cuya condición es estable. En base a lo anterior, las indicaciones más precisas para transfundir glóbulos rojos empacados son: Anemia severa causante de signos de hipoxia tisular, sangrado activo con hipovolemia sin respuesta a soluciones cristaloides o coloides, anemia asociada a síndrome de sepsis, hemoglobina baja en pacientes con enfermedad pulmonar severa que requieren ventilación asistida, pérdida sanguínea transoperatoria mayor o igual al 15% del volumen sanguíneo total o con hematocrito menor de 21%, Hb < 7g/dL en un paciente que va a ser sometido a un procedimiento quirúrgico, y en condiciones especiales de manejo onco-hematológico (2).

Sin embargo las indicaciones anteriores han sido objeto de controversia; vgr. estudios clínicos y fisiológicos, establecen que valores de hemoglobinas < 10g/dL son bien tolerados transoperatoriamente. Esos estudios han demostrado que el gasto cardíaco en personas sanas no aumenta en forma significativa, sino hasta que la hemoglobina disminuye por debajo de 7 g/dL (4). En Julio de 1989, el boletín de la F.D.A. establece que: "la capacidad de transporte de oxígeno puede ser mantenida con valores de hemoglobina de 7 g/dL o menos, siempre y cuando el volumen intravascular sea adecuado para la perfusión tisular" y recomienda un valor mínimo de 8 g/dL para someter a un niño a una cirugía (5).

El uso de paquetes de glóbulos rojos evita una innecesaria aloinmunización por múltiples antígenos que si contiene la sangre completa, disminuye el riesgo de transmisión de infecciones virales, y garantiza el aprovechamiento de otros hemocomponentes (plaquetas, plasma, crioprecipitados). La dosificación de GRE tradicional es 10 mL/Kg ya que por matemática, 4 mL/Kg de GRE deberían aumentar la Hb en 1 g/dL. Otros autores sostienen que la transfusión de una unidad de sangre total o GRE incremento el hematocrito en aproximadamente un 3% o la concentración de hemoglobina en 1 g/dL, en un adulto sano de 70 kg (6). No existen estudios controlados que determinen la concentración de Hb que mejore el pronóstico de los pacientes en la unidades de cuidados intensivos y la evidencia indirecta sugiere que entre el 17-55 % de todas las transfusiones que se prescriben no son necesarias y que inclusive pérdidas leves a moderadas de sangre no están asociadas con un incremento en la morbi-mortalidad de los pacientes (7). ]]> Algunos factores influyen en la concentración final de la Hb en las bolsas de GRE, entre ellos son importantes la Hb previa del donador, el tiempo de centrifugación o de sedimentación y la cantidad de plasma extraído. Cualquiera que sea la indicación última para transfundir un paciente, debemos estar seguros de utilizar la menor cantidad de GRE necesaria para aumentar la Hb a los niveles deseados y así evitar la utilización de múltiples donadores para múltiples transfusiones. En nuestro hospital no se ha realizado la medición sistemática del hematocrito de los GRE ni cuanto aumenta la Hb y Hto posterior a una transfusión. El objetivo de este estudio fue documentar estos datos en forma prospectiva y valorar si diferentes dosis en mL/kg de GRE obtenían difertentes resultados.
 
 
Materiales y métodos

Durante el período comprendido entre el 1 de Agosto y el 30 de Setiembre de 1997, se realizó un estudio prospectivo, randomizado, abierto en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera", en San José, Costa Rica. Durante el período de estudio se incluyeron todos los pacientes que se encontraban internados en la unidad y que necesitaron una transfusión sanguínea con GRE. Los GRE fueron preparados de la manera usual en el Banco de Sangre de nuestro centro, de acuerdo a la receta solicitada por el médico tratante en la unidad de cuidados intensivos. Los pacientes se randomizaron en dos grupos: El grupo I recibió GRE a dosis de 10 mL/Kg, se administraron por una vía periférico o central en un tiempo de aproximadamente una hora. El grupo II recibió GRE a dosis de 20 mL/Kg y se administraron de la misma forma que en el grupo anterior. A todos los pacientes se les confeccionó una hoja de recolección de datos en donde se anotaron los siguientes datos pre-transfusión: Edad, sexo, peso, talla, causa de ingreso, Hb, Hto, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria. parámetros del ventilador (en el caso de que el paciente estuviera ventilado), y presión arterial media. Después de la transfusión, (2 y 6 horas), se documentó a todos los pacientes datos de laboratorio pertinentes como porcentaje de cambio de la Hb y Hto, y datos clínicos como la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, uso o no de diuréticos, necesidad de aumento de los parámetros ventiladorios. Con el objetivo de evaluar más puramente los resultados, se excluyeron todos los pacientes que recibieron diuréticos, todos los pacientes con sangrado activo y todos los pacientes que requirieron administración de otro tipo de líquidos (plasma, solución fisiológica, albúmina) en las 6 horas inmediatas a la transfusión. A todos los pacientes intubados se les valoró la necesidad de aumentar los parámetros ventilatorios (presión pico, frecuencia respiratoria, fracción espirada de oxígeno, presión positiva al final de la espiración) en las seis horas postransfusión.

La randomización de los pacientes se realizó utilizando una tabla de números aleatorios generada por computadora por el programa EPI-INFO V6.0. Los datos se tabularon y evaluaron utilizando el paquete estadístico Systat V 4.1 y se utilizó la prueba de t-test para comparar las medias de las variables dependientes y se aceptó una p < 0.05 como significativa. En los casos en que alguna de las celdas a estudiar tuviera un valor menor de 5 se aplicó el test exacto de Fisher de dos colas para hacer la comparación.
 
 
Resultados

Durante el tiempo que duró el estudio, se incluyeron 49 pacientes, de los cuales 20 eran varones y 29 eran del sexo femenino. 6 pacientes fueron excluidos al completar el estudio, 4 debido a que no quedó claro si recibieron soluciones intravenosas para aumentar la presión venosa central en las seis horas siguientes a la transfusión, 1 recibió una dosis de furosemida y en un paciente no fue posible completar la hoja de recolección de datos en forma adecuada y completa. De los 43 pacientes restantes, 20 fueron del grupo I y 23 del grupo II. Ambos grupos fueron comparables con respecto a edad, peso, talla y hemoglobina pre transfusión (tabla 1). ]]>  
 

El hematocrito medio de la bolsa de GRE fue 66.9 % (DS 6.9) en el grupo I comparado con 67.05 % (DS 8.35) en el grupo II (p = NS). Se realizaron controles de Hb a las 2 y 6 horas con el fin de valorar si la distribución de los GRE una vez en el torrente sanguíneo afectaba su determinación. A las 2 horas los pacientes del grupo I tuvieron una Hb media de 11.5 g/dL (DS 1.44) comparado con 13.6 g/dL (DS 2.3) en el grupo II (p < 0.0001). A las 6 horas postransfusión esta relación se mantuvo, el grupo I tuvo una Hb media de 12.08 g/dL (DS 1.27) versus 14.3 (DS 1.87) en el grupo II (p < 0.0001). El cambio medio de la hemoglobina a las 6 horas post transfusión fue de 2.85 g/dL (DS1.5) en el grupo I en comparación con 5.3 g/dL (DS 1.9) en el grupo II (p < 0.0001). No se documentó ninguna diferencia estadisticamente significativa al valorar la hemoglobina postransfusión a las 2 o a las 6 horas.
 
 

Los pacientes se valoraron desde el punto de vista hemodinámico antes y después de la transfusión y en ambos grupos se documentó una disminución significativa de la frecuencia cardiaca en las 2 horas postransfusión. En los pacientes que se encontraban extubados no hubo diferencia en la frecuencia respiratoria antes o después del procedimiento. De igual manera se valoró la presión arterial media y se documentó que los pacientes del grupo II tuvieron un incremento porcentual significativo de la misma en comparación con los pacientes del grupo I, 10.3% vrs 3.1%, p < 0.0001 (tabla II). 1/18 (5.5%) pacientes intubados y ventilados del grupo I requirió aumentar la ventilación mecánica posterior a la transfusión comparado con 4/20 (20%), lo cual no fue estadisticamente significativo.

Tomando en consideración que no existió diferencias estadisticamente significativas entre los grupos, y utilizando una curva de tendencia calculando la inclinación de la misma se obtuvo el gráfico 1, en el cual se demuestra la relación existente entre los mL/Kg que se quieran transfundir a un paciente y el cambio esperado en la hemoglobina postransfusión. ]]>  
 
Discusión

Niveles bajos de hemoglobina en pacientes criticamente enfermos disparan un sinnúmero de mecanismos compensatorios diseñados para mantener la homeostasis del organismo, especialmente en lo referente al transporte de oxígeno a los tejidos. La velocidad y extensión de esta compensación depende de la velocidad y magnitud de la pérdida sanguínea o del nivel de hemoglobina previo (8). Un paciente agudamente enfermo y sobre todo cuando existe compromiso respiratorio o cardiovascular debe ser transfundido cuando el nivel de hemoglobina se encuentra bajo. La cifra exacta por debajo de la cual se debe efectuar el procedimiento no está clara y la mayoría de los autores coinciden que el nivel ideal debe ser entre 10 y 1 2 g/dL (8-10).

La transfusión de derivados sanguíneos no está exenta de complicaciones. En el paciente criticamente enfermo y especialmente si se trata de un lactante el exceso de líquido derivado de una transfusión puede alterar los signos vitales del paciente debido al aumento del volumen intravascular. En pacientes con cardiopatías congénitas e hipertensión pulmonar el aumento en la viscosidad sanguínea al aumentar la masa eritrocitaria puede agravar la situación. También existen complicaciones infecciosas, entre las cuales destacan infección por citomegalovirus (CMV), hepatitis B y C, VIH etc. De estos el más temido es el CMV ya que no se busca en forma rutinaria en todos los donadores. Estudios en recién nacidos demuestran que el 15% de los pacientes seronegativos transfundidos adquieren la enfermedad y dicho riesgo aumenta en un 3% por cada unidad de sangre utilizada (11).

Nuestro estudio nos permitió comparar el porcentaje de cambio de la hemoglobina, utilizando dos regímenes diferentes de transfusión y a la vez comparar las repercusiones clínicas de ambos procedimientos. El hematocrito medio de los glóbulos rojos en el banco de sangre del Hospital Nacional de Niños fue similar al reportado por otros autores en otros laboratorios airrededor del mundo (12-14). Al comparar las dosis de 10 y 20 mL/Kg documentamos una diferencia estadísticamente significativa en el porcentaje de cambio del nivel de la Hb entre los dos regímenes, con una variación porcentual del 57% del nivel previo en el grupo de 20 mL/Kg vs 31% en el grupo de 10 mL/Kg. Esta variación nos permitió confecionar un gráfico que demuestra la variación en la hemoglobina en relación a la cantidad de glóbulos rojos empacados (GRE) transfundidos (figura 1). Esto es de extraordinaria importancia ya que en base a la hemoglobina previa podemos establecer la dosis exacta de GRE a transfundir y así obtener el cambio deseado, evitando múltiples transfusiones y las complicaciones derivadas de ello.

Cuando evaluamos los parámetros clínicos antes y después de la transfusión documentamos que en todos los casos hubo una disminución de la frecuencia cardiaca, lo cual evidencia no solo una mejoría del gasto cardiaco sinó también un incremento en el transporte de oxígeno a los tejidos. En cuanto a la frecuencia respiratoria no evidenciamos cambio en ninguno de los grupos, lo cual es importante ya que a pesar de utilizar 20 mL/Kg los pacientes no empeoraron su función pulmonar por el exceso de líquidos intravenosos. En cuanto a la presión arterial media demostramos que la dosis de 20 mL/Kg produjo un aumento estadísticamente significativo en este parámetro en comparación con el otro grupo. Esto es importante y beneficioso ya que en el paciente hemodinamicamente inestable los líquidos intravenosos mejoran el gasto cardiaco, el transporte de oxígeno y por ende la presión arterial media. Hay un grupo de pacientes en los cuales la hipervolemia secundaria puede ser perjudicial, especialmente los cardiópatas y en este grupo de pacientes los líquidos se deben utilizar de forma cuidadosa.

Para valorar el porcentaje de cambio en la hemoglobina, obtuvimos niveles de la misma a las dos y seis horas postransfusión. No se documentó ninguna diferencia entre hacer el control a una u otra hora por lo que consideramos que la hemoglobina postransfusión se puede tomar en ese período sin obtener variaciones importantes.

En conclusión, nuestro estudio demuestra una variación significativa en el nivel de hemoglobina postransfusión cuando se utiliza 20 mL/Kg con respecto a 10 mL/Kg de GRE. Esta evaluación permite construir una gráfica que brinda la oportunidad de decidir la dosis de GRE a utilizar en diferentes pacientes. La transfusión a 10 o 20 mL/Kg es un procedimiento seguro que no causa inestabilidad hemodinámica ni altera otros signos vitales de los pacientes.
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Agradecimientos

Se agradece profundamente al personal del Laboratorio y Banco de Sangre del Hospital de Niños por la colaboración con este estudio.
 
 
Referencias

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2. Durán A, Contreras P, Viquez R, Pérez V, Quintana R et al. Transfusión de hemoderivados en pediatría: Cuando y cual? Acta Pediática Costarricense 1995; 9:47-54.         [ Links ]

3. Tuchschmidt J, Oblitas D, Fried J. Oxygen consumption in sepsis and septic shock. Crit Care Med. 1991;19:664-670.         [ Links ]

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(*)Pediatra, (**) Asistente Especialista, Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Nacional de Niños, "Dr. Carlos Sáenz Herrera", Apartado 1654-1000, San José, Costa Rica. Correo electrónico: rrivera@hnn.sa.cr ]]> 1987 11 86-93 1995 9 47-54 1991 19 664-670 1990 30 11-14 1987 11 441-46 1994 118 429-434 1998 101 194-200 1998 279 217-221 1990 18 1046-1047 1998 279 199-205 1994 118 380-391 1993 269 3024-3029 1994 34 438-448 1992 116 393-401