Antecedentes: La otitis media aguda es una de las infecciones más comunes en la población pediátrica. Debido a que en los últimos años diversos centros han reportado un incremento muy importante en el número de cepas aisladas del oído medio resistentes a antibióticos convencionales, es que una supervisión continua de la microbiología y los patrones de resistencia de los gérmenes del oído medio es fundamental para poder brindar recomendaciones antimicrobianas adecuadas en los diferentes centros de todo el mundo.

Objetivo: Analizar la microbiología y patrones de susceptibilidad antimicrobiana de los gérmenes aislados del oído medio en niños costarricenses con otitis media aguda.

Métodos: Entre los años 1992 y 1997 se realizó una timpanocentesis en 398 niños costarricenses con el diagnostico de otitis media aguda. El material procedente del oído medio fue cultivado en medios adecuados y la concentración inhibitorio mínima fue determinada, en aquellos agentes considerados como patógenos, mediante la técnica del "E-test".

Resultados: Los patógenos detectados más frecuentemente fueron S. pneumoniae (30%), H. influenzae (14%), S. aureus (4%) y S. pyogenes (4%). La M. catarrhalis fue infrecuente. La producción de beta-lactamasas fue infrecuente (3.7%) en la cepas de H. influenzae pero frecuente en los S. aureus (57.1%) y M. catarrhalis (100%). En general 9/46 cepas de S. pneumoniae (19.6%) presentaron una susceptibilidad disminuida a la penicilina de los cuales 8 cepas (17.4%) fueron catalogadas como con sensibilidad intermedia y en solo una cepa (2.2%) se detecto una resistencia alta. El patrón de sensibilidad de las cepas de S. pneumoniae sensibles a penicilina a otros agentes antimicrobianos fue la siguiente: 81 % azitromicina, 89 % claritromicina y 100 % al ceftriaxone y al TMP/SMX. El patrón de sensibilidad de las cepas de S. pneumoniae resistentes a penicilina a otros agentes antimicrobianos fue la siguiente: 89% a azitromicina, claritromicina y ceftriaxone y 67% a TMP/SMX.

Conclusiones: Basados en esta información microbiológico, los agentes antimicrobianos que deben ser considerados como de primera línea en el tratamiento de la otitis media aguda en niños costarricenses deben seguir siendo la amoxicilina o el TMP/SMX.

Palabras clave ]]> otitis media, bacteriología, timpanocentesis.
 
 
La otitis media aguda (OMA) es una de las enfermedades más comunes en la infancia y una de las condiciones médicas por la que más frecuentemente se prescribe algún agente antimicrobiano (1). Esta entidad afecta a niños de todas las edades, razas y grupos sociales (1-2) y, si no es tratada adecuadamente, puede generar problemas importantes de la lectura y el aprendizaje (2-3). La bacteriología de la OMA ha sido estudiada ampliamente en diferentes regiones del mundo (4-6); sin embargo, datos actuales procedentes de Latinoamérica son escasos. Esto es particularmente importante debido al alarmante aumento y variabilidad geográfica de cepas productoras de OMA que son resistentes a terapia convencional ya sea por producción de beta-lactamasas (H. influenzae y M. catarrhalis) o por disminución en la sensibilidad a la penicilina (S. pneumoniae).

Un estudio previo realizado en 111 niños Colombianos con OMA reporto que el H. influenzae (36%) y el S. pneumoniae (22%) eran los dos gérmenes más frecuentes en esa población (7). En este estudio, fue interesante observar que similar a información procedente de Japón (6) y de España (4), pero diferente a reportes de ciertas regiones de Norteamérica (8,9,10), la M. catarrhalis fue un agente infrecuente. En esta población Suramericana todas las cepas de H. influenzae fueron susceptibles a la ampicilina y aproximadamente el 28% de las cepas de S. pneumoniae presentaban una sensibilidad disminuida a la penicilina. Debido a las implicaciones terapéuticas que se pueden derivar de un seguimiento de la microbiología y los patrones de susceptibilidad antimicrobiana de los gérmenes bacterianos aislados del oído medio de niños costarricenses y a la falta de información procedente del área Centroamericana, es que durante el período 1992 y 1997 estudiamos 398 niños que fueron atendidos en la consulta externa del Hospital Nacional de Niños y que presentaban el diagnostico de OMA. A estos pacientes se les obtuvo una muestra del material del oído medio para cultivo y pruebas de sensibilidad mediante la técnica de "E-test" la cual, se realizo rutinariamente en todas aquellas cepas aisladas entre 1995 y 1997.
 
 
Materiales y métodos

Pacientes. Como parte del desarrollo de múltiples estudios clínicos diseñados para valorar la eficacia de diversos agentes antimicrobianos, niños con edades que oscilaban entre los 4 meses y los 12 años de edad, atendidos en la consulta externa del Hospital Nacional de Niños y que presentaban el diagnóstico clínico y timpanométrico de OMA (1) fueron considerados candidatos para el estudio. No se incluyeron en el análisis niños que presentaran alguna de las siguientes características: (a) un proceso de más de 7 días; (b) perforación de la membrana timpánica; (c) historia de tubos timpánicos; (d) historia de haber recibido algún antimicrobiano durante las 72 horas previas a la timpanocentesis y (e) historia de padecer algún tipo de inmunodeficiencia. Los protocolos de investigación fueron previamente aprobados por el Comité Científico del Hospital Nacional de Niños y en cada caso, se obtuvo un consentimiento informado de los padres o encargados legales del participante.

Timpanocentesis. A todos los pacientes se les practicó una timpanocentesis en el momento del diagnóstico de la enfermedad. Para lograr la asepsia del conducto auditivo antes del procedimiento, alcohol al 70% fue depositado en el conducto por aproximadamente 1 minuto. Luego de aspirar el alcohol, se tomaba una muestra del conducto auditivo la cual era cultivada en medio líquido con tioglicolato, en agar sangre y agar chocolate. Posteriormente, con una jeringa con aguja 20 (3 a 3.5 pulgadas) se procedía a puncionar la porción inferior de la membrana timpánica. El material presente en el oído medio era aspirado e inmediatamente transportado al laboratorio de microbiología para ser inoculado en tioglicolato, agar sangre y agar chocolate. Rutinariamente, en aquellos pacientes con enfermedad bilateral, solo un oído fue aspirado. ]]> Microbiología. Todas las muestras para cultivo (conducto externo y oído medio) eran incubadas a 37°C en un ambiente con 5 % de CO2 por un periodo de tiempo de 18 a 72 horas. Los cultivos fueron procesados en las unidades de bacteriología del Hospital Nacional de Niños o del Centro de Investigaciones Clínicas. Si en el tioglicolato se detectaba algún grado de turbidez, este era subcultivado en agar sangre y agar chocolate. Si luego de las 72 horas no se detectaba ningún grado de turbidez en el tioglicolato o crecimiento en los agares sólidos, el cultivo era considerado negativo. Si en el medio sólido se detectaba crecimiento bacteriano, la identificación de los gérmenes era de acuerdo a los procedimientos recomendados. El S. epidermidis fue considerado el agente causal solo cuando en la tinción de Gram se hubiesen observado cocos Gram positivos y una cantidad de células polimorfonucleares superior o igual a 25 células / campo de alto poder. En el caso de las cepas de H. influenzae, M catarrhalis y S. aureus, siempre se les realizo una prueba de beta-lactamasa utilizando el disco de cefinase. Durante el desarrollo de este estudio, no se realizaron cultivos virales del material obtenido del oído medio.

A todas la cepas aisladas en el período comprendido entre Octubre 1995 y Enero 1997 se les determinó la concentración inhibitorio mínima (CIM) contra penicilina, azitromicina, claritromicina, ceftriaxone, amoxicilina / ácido clavulánico y trimetropin sulfametoxazole (TMP/SMX) mediante la técnica del E-test (PDM Epsilometer; AB Biodisk, Solna, Sweden) siguiendo las recomendaciones del fabricante (11). Debido a las características de la cinta y de acuerdo a la recomendación del fabricante, los valores de CIM intermedios entre dos marcas fueron redondeados a la siguiente dilución superior. La interpretación de los resultados fue realizada de acuerdo a las recomendaciones del Comité Nacional para los Estándares Clínicos de Laboratorio (12). En el caso de las cepas de S. pneumoniae, las cepas con un valor de CIM para penicilina <0.1 mg/L fueron consideradas susceptibles; las cepas con una CIM entre 0.1 y 1.0 mg/L fueron calificadas como agentes con resistencia intermedia a la penicilina y las cepas con una CIM >1.0 mg/L fueron definidas como resistentes a la penicilina. La CIM₅₀ se definió como la CIM de determinado antibiótico que inhibía el crecimiento del 50 % de las cepas y la CIM₉₀ como la CIM que inhibía el crecimiento del 90 % de las cepas.

Durante el período de tiempo en que el estudio se realizó, las cintas de ampicilina necesarias para realizar la técnica de E-test no estaban disponibles. Debido a esto, las pruebas de sensibilidad a H. influenzae fueron analizadas con base a la prueba directa de beta-lactamasa (en todas la cepas) y mediante la técnica de difusión en disco en 15 cepas no productoras de beta lactamasa. La susceptibilidad a la ampicilina se definió como una zona de inhibición de 22 mm o más alrededor de un disco de 10 ug de ampicilina.
 
 
Resultados

Trescientos noventa y ocho pacientes fueron estudiados. Ciento setenta y nueve pacientes (45%) fueron reclutados entre 1992 y 1994 y doscientos diez y nueve (55%) entre 1995 y 1997. Las características demográficas de los pacientes están analizadas en la tabla 1. No se detectaron diferencias en ninguna de las características demográficas cuando estas fueron analizadas de acuerdo al período del estudio o a los gérmenes aislados.
 
 

Microbiología: Doscientos treinta y cinco gérmenes fueron aislados (tabla 2). En 229 pacientes (57.5 %) un solo agente bacteriano fue detectado y en seis de estos pacientes, más de un germen fue detectado. La distribución de los patógenos durante todo el período de estudio fue similar. El S. pneumoniae (118 cepas) fue el agente más frecuente seguido por el H. influenzae (56 cepas), el S. aureus (17 cepas) y el S. pyogenes (17 cepas). Entre las cepas de H. influenzae, treinta y cinco (62.5 %) fueron no tipificables, diez y nueve (33.9 %) fueron tipo b y dos (3.5 %) fueron otros tipos.
 
 

	Rango	]]> 50 %	90 %
S. pneumoniae n = 46
Penicilina	0.004- 1.5	0.032	0.125
Azitromicina	0.038- 12	0.250	]]> 1.5
Claritromicina	0.016- 16	0.064	1.0
Ceftriaxone	<0.008- 1.5	0.032	0.250
Cefaclor	0.047- 3.0	0.5	3.0
Amox / clavulanato	]]> 0.016- 1	0.032	1.0
TMP / SMX b	0.032- 1.5	0.1225	1.0
H. influenzae n = 26
(Cepas -lactamasa negativo)		]]>
Azitromicina	0.250- 4.0	1.5	3.0
Claritromicina	0.004- 16	4.0	8.0
Ceftriaxone	0.003- 4.0	0.008	]]> 0.047
Cefaclor	0.047- 6	1.5	8.0
Amox / clavulanato	0.038- 2	0.038	0.750
TMP / SMX	0.006- >32	0.190	0.640
H. influenzae (n = 2)	]]>
(Cepas -lactamasa negativo)
Azitromicina	0.012- 2
Claritromicina	8 -16	]]>
Ceftriaxone	0.006- 2
Cefaclor	2 - 4
Amox / clavulanato	0.750		]]>
TMP / SMX	0.064- 0.125
S. aureus (n = 6)
Penicilina	0.750 - >32	3	8
Azitromicina	]]> 0.5- 48	16	32
Claritromicina	0.125- 24	3	4
Ceftriaxone	1.5- 6	2	4
Cefaclor	1.5- 3	]]> 1.5	2
Amox / clavulanato	0.75- 1	0.75	1
TMP / SMX	0.023- 0.125	0.047	0.067
S. pyogenes n = 7			]]>
Penicilina	0.012- 0.250	0.023	0.250
Azitromicina	0.190- 16	0.250	1.5
Claritromicina	0.023- 3.0	0.032	3.0
Ceftriaxone	]]> 0.032- 2.0	0.094	2
Cefaclor	0.1225- 1.5	0.190	0.250
Amox / clavulanato	0.023- 0.5	0.023	0.064
TMP / SMX	0.094- 0.250	]]> 0.125	0.250
S. epidermidis n = 11
Penicilina	0.125- 24	1.0	4.0
Azitromicina	0.125- 8.0	0.750	]]> 2..0
Claritromicina	0.023- 3.0	0.094	3.0
Ceftriaxone	0.03- 64	3.0	32
Cefaclor	0.750-32	1.5	2.0
Amox / clavulanato	]]> 0.125- 4.0	0.5	0.750
TMP / SMX	0.016- 3.0	0.047	1.5
M. catarrhalis (n = 2)
Penicilina	6.0- 16	]]>
Azitromicina	0.016- 0.094
Claritromicina	0.047- 0.125
Ceftriaxone	0.125- 0.380		]]>
Cefaclor	1.0- 1.5
Amox / clavulanato	0.064
TMP / SMX	0.003- 1

Resistencia Antimicrobiana: La actividad antimicrobiana de los antibiáticos evaluados esta analizada en la tabla 3.

La producción de beta-lactamasa se detecto en 2/54 cepas de H. influenzae (3.7 %), 8/14 cepas de S. aureus (57.1%) y 6/6 cepas de M. catarrhalis (100 %). La prueba de sensibilidad se realizo en 46 cepas de S. pneumoniae. La prevalencia de cepas susceptibles, intermedias y resistentes, respectivamente, a los antibiáticos evaluados fue la siguiente: penicilina 80.4%, 17.4% y 2.2%-, azitromicina 82.6%, 15.2% y 2.2%; claritromicina 89.1%, 2.2% y 8.7%; ceftriaxone 97.8%, 2.2% y 0% y TMP/SMX 91.3%, 8.7% y 0%. Al analizar los patrones de sensibilidad de las 9 cepas (19,6%) de S. pneumoniae con susceptibilidad reducida a la penicilina, el porcentaje de cepas sensibles a los agentes comparativos fue: azitromicina 89%, claritromicina 89%, ceftriaxone 89% y TMP/SMX 67% (tabla 4).
 
 

La prevalencia de cepas susceptibles, intermedias y resistentes, respectivamente, en 26 cepas de H. influenzae beta-lactamasa negativa fue la siguiente: azitromicina 100%, 0% y 0%; claritromicina 96.1%, 3.8% y 0%; ceftriaxone 96.1%, 0% y 3.8% y TMP/SMX 84.6%, 11.5% y 3.8%. Las dos cepas de H. influenzae beta lactamasa positiva fueron uniformemente susceptibles a todos los agentes con excepción de una cepa que fue intermedia a claritromicina. Cuando en 15 de las 26 cepas originales se analizo la susceptibilidad a ampicilina, mediante la técnica de disco, 13 (86.6%) cepas fueron susceptibles y 2 (13.4%) fueron resistentes. La prueba en disco no se realizó en las 2 cepas productoras de beta-lactamasa.
 
 
Discusión

En este ensayo clínico, los agentes bacterianos más comúnmente aislados en el oído medio de niños costarricenses con OMA fueron S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus y S. pyogenes. Esta información epidemiológica, así como el bajo aislamiento de la M. catarrhalis, es similar a lo reportado por otros autores en Suramérica (7), España (4) y Japón (6). En nuestro estudio, el porcentaje de pacientes con cultivos negativos del oído medio (42%) es superior a lo observado en estudios previos (4,5,6). Aunque no hay una explicación disponible, la posibilidad de una alta incidencia de agentes virales o algún atraso en la inoculación del material en los medios de cultivo, con la consecuente perdida bacteriana podría explicar este fenómeno.

En los últimos años, el aumento en la prevalencia de bacterias resistentes a terapia convencional en el oído medio, ha causado preocupación sobre la eficacia clínica y bacteriológico de agentes tradicionales en el tratamiento de pacientes con OMA; sin embargo, el alto grado de variabilidad geográfica en los resultados de estos ensayos microbiológicos, sugiere la necesidad de tener datos propios de cada país para de esta forma, establecer recomendaciones terapéuticas idóneas para cada región del mundo. En nuestra población, es interesante observar que aunque 8 (50 %) cepas de S. aureus eran productoras de beta-lactamasa, la gran mayoría de las cepas de H. influenzae (96.3%) no producían esta enzima y la M. catarrhalis, bacteria que frecuentemente es productora de beta-lactamasas, fue un agente infrecuente.

Hasta donde tenemos conocimiento, esta información acerca de los patrones de sensibilidad de las cepas de S. pneumoniae aisladas en el oído medio, es el primer reporte originado de Centroamérica. El 19.5 % de cepas de S. pneumoniae con sensibilidad disminuida a la penicilina, detectado en nuestra población, es parecido a lo reportado recientemente en diversos países de Suramérica, en donde la prevalencia de cepas de S. pneumoniae, la mayoría obtenida de sitios fuera del oído medio, resistentes a la penicilina en pacientes menores de 5 años de edad se situaba en un rango entre 12% en Colombia y 40% en Uruguay (13-17).

Es interesante observar que aunque ninguna cepa de S. pneumoniae fue resistente a TMP/SMX, cuatro cepas (8.6%) fueron intermedias y tres de estas cuatro fueron también intermedias a la penicilina. Esta disminución en la susceptibilidad a TMP/SMX, por parte de las cepas de S. pneumoniae resistentes a penicilina, es semejante a lo reportado por otros autores en Suramérica e Israel (13-15,18). ]]> Con base en esta nueva información, los agentes que se deben considerar de primera línea en el tratamiento de la OMA en Costa Rica continúan siendo la amoxicilina o el TMP/SMX. Debido a la baja incidencia de gérmenes productores de beta-lactamasa, a la alta incidencia de cepas de S. pneumoniae con susceptibilidad disminuida a la penicilina que también demuestran una sensibilidad disminuida al TMP/SMX y el adecuado patrón de susceptibilidad observado en nuestra población a los agentes comparativos (agentes de segunda línea), si se presentara una falla terapéutica o una recaída a uno de los agentes de primera línea, se debe considerar la posibilidad de realizar una timpanocentesis para un diagnóstico microbiológico y estudio de susceptibilidad antimicrobiana más exacto, el uso empírico de uno de los agentes antimicrobianos de segunda línea con buena actividad contra las cepas de S. pneumoniae con sensibilidad disminuida a penicilina y TMP/SMX o el uso de amoxicilina a dosis altas (80 mg/kg./día).
 
 
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El presente artículo fue publicado en inglés en Pediatr Infect Dis J, 1998; 17:680-9, pero debido a la importancia del mismo se publica en Acta Pediátrica Costarricense con permiso de los autores, editores y de la Casa Editorial.
 

(*)Infectólogo, Pediatra, (**)Pediatra, (***) MQc, (&) Instituto Costarricense de Investigaciones Clínicas, (&&) Laboratorio Centro de Investigaciones Médicas, (&&&)Director General, Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera", Apartado 1654-1000, San José, Costa Rica. Correo Electrónico: adriano@sol.racsa.co.cr ]]> 1982 1 66-73 1986 78 423-30 1996 15 854-8 1996 15 541-3 1971 3 217-23 1983 137 152-4 1989 8 361-3 1994 169 1312-7 1992 11 S7-11 1990 99 ^s149 ^s149 149 41-2 1992 15 473-8 National Committee for Clinical Laboratory Standards 1995 15 14 14 1997 3 141-6 1997 3 147-52 1997 3 159-63 1997 3 135-40 1997 3 153-7 1997 16 521-3