Aspectos históricos

Las primeras civilizaciones se interesaron en examinar cuerpos humanos cuando éstos sufrían heridas de guerra o eran víctimas de sacrificios rituales, con especial interés en la cavidad abdominal ⁽⁹⁾. Es ampliamente conocido el caso de Egipto, en donde el historiador Manetón narró que el faraón médico Athotis escribió libros de medicina en los que se encontraban descripciones anatómicas en el año 4000 antes de Cristo (a.C) ⁽⁸⁾. Se menciona además que desde el año 3000 a.C. se realizaban embalsamamientos en cadáveres humanos; no obstante, estos procedimientos no eran realizados por médicos y los conocimientos anatómicos eran basados en la matanza de animales que era supervisada por sacerdotes ⁽⁹⁾.

En la mayoría de la historia conocida, la referencia a procedimientos post mórtem se describe en el contexto de circunstancias especiales en las que se ordenaba ciertos tipos de disección, como cuando en China, en el siglo IX a.C. el último soberano de la dinastía Yin ordenó abrir el tórax de uno de sus ministros para comprobar la supuesta existencia en los hombres superiores de siete orificios en el corazón ⁽⁹⁾. Sin embargo, fue hasta casi mil años después en esta misma civilización cuando el cirujano Yan-Hua en el año 16 después de Cristo (d.C.), anatomista y acupunturista, describió la disección del cadáver de un criminal para pesar y medir las “cinco vísceras”, y señalar con un estilete de bambú, a modo de guía, el trayecto de los vasos, para obtener información y conseguir como fin último, la curación de enfermedades ⁽⁹⁾. Nótese que es la primera vez en lo que se conoce de historia de la humanidad en que se tiene referencia de hacer disección no sólo por explorar y conocer las estructuras anatómicas, sino con un objetivo primordial que tienen las autopsias modernas, el de ayudar a entender las enfermedades y buscar tratamiento para las mismas. A pesar de este gran avance, no se documentó en China durante los siguientes mil años procedimientos similares.

En Japón no fue sino hasta el siglo V d.C. cuando se describieron algunas disecciones anecdóticas, como el caso de una princesa que se había quitado la vida por el temor de estar embarazada y en cuyo cadáver los médicos realizaron una diseción y únicamente encontraron un quiste lleno de líquido ⁽⁹⁾. Si bien esta revisión no pretende ser un tratado exhaustivo de historia, de acuerdo con las fuentes consultadas ésta podría constituir una de las primeras autopsias de corte médico legal en la historia de la humanidad.

En la India, en el siglo VI a.C. se documentó la existencia de Sushruta, individuo que se dedicaba a realizar disecciones después de preparar cadáveres varios días bajo el agua con el fin de que los tejidos se ablandaran y fueran más fáciles de separar ^{(8, 9)}.

En este punto cabe señalar la aparición por primera vez de las pausas en los avances de la investigación post mórtem por asuntos de creencias, supersticiones y prejuicios, como sucederá más adelante en diferentes periodos de la historia de la humanidad.

Posteriormente en el apogeo de Alejandría, cerca del inicio de la era cristiana, se cree que los médicos de la época tenían avanzados conocimientos anatómicos, aunque mucha de la información se perdió con la destrucción de la biblioteca a manos del Imperio Romano. Destacan en esa época Herófilo y Erasístrato, quienes realizaron numerosas disecciones y describieron estructuras anatómicas como las meninges y la válvula tricúspide respectivamente, por citar algunas de las más importantes ⁽⁹⁾. Se dice que Herófilo fue el primero en buscar la causa de muerte dentro de un cuerpo ⁽⁸⁾.

En los tiempos siguientes estos grandes avances se detienen, de nuevo por prejuicios, pues se consideraba el examen de los cadáveres como algo vil y repugnante. Incluso un médico de la fama de Galeno, que se entrenó en Alejandría y viajó a practicar a Roma, se cree que basó muchos de sus conocimientos anatómicos en disección de animales, por sus descripciones anatómicas inexactas ⁽⁹⁾.

Posteriormente, en la Edad Media, de nuevo hubo obstáculos en el mundo occidental para la disección de cadáveres humanos, pues con la caída del Imperio Romano y el auge del Cristianismo, las autoridades eclesiásticas prohibieron este tipo de prácticas. Allí es donde comienzan a tomar ventaja los árabes, cuya medicina se desarrolló mucho más gracias, en parte, a los amplios conocimientos de anatomía basados en las disecciones de cuerpos humanos ⁽¹⁰⁾.

En Occidente no es sino hasta el siglo XI cuando se retoman prácticas científicas con respecto a las disecciones. El auge inició en el sur de Europa, precisamente en la escuela de Salerno, donde se enseñaba anatomía de esta forma. Se describen además casos aislados en esa región geográfica, como cuando en el año 1286 se realizaron autopsias en víctimas de una epidemia de morbo pestilencial con el fin de esclarecer las muertes ⁽¹⁰⁾. Más tarde, en Padua, se realizó la autopsia de un farmacéutico que falleció al tomar un vaso de mercurio al confundirlo con agua ⁽¹⁰⁾, la cual puede haber constituido una de las primeras autopsias de orientación médico legal en el hemisferio occidental.

En 1302, en Bolonia, comenzaron a practicarse autopsias en público, con el fin de enseñar a estudiantes de medicina. Sin embargo, la escasez de cadáveres llevó a prácticas de profanación de tumbas, con lo cual las autoridades eclesiásticas de nuevo emitieron regulaciones y prohibiciones al respecto. Pero fue un personaje llamado Mondino de Luzzi, nacido en 1270, quien se dedicó a efectuar disecciones sistemáticas, reavivando, después de 1600 años, las prácticas de Herófilo y Erasístrato en Alejandría. Sus descubrimientos los documentó en su libro “Anatomía” en el que no solo describe estructuras del cuerpo humano de manera científica sino técnicas de disección, texto que estuvo vigente por dos siglos ⁽¹⁰⁾.

También surgieron regulaciones jurídicas que ordenaban la realización de autopsias ante un juez, como en el Foro Criminal o Maleficio de Padua, en 1363, inicio de la relación de la Medicina con la Administración de Justicia ⁽¹⁰⁾.

Siguiendo en Europa, pero en la época del Renacimiento, se vuelve a impulsar la disección en cadáveres humanos, pero esta vez con fines diferentes, pues los artistas, pintores y escultores, se interesan en representar de una forma más fidedigna el cuerpo humano. El caso de Leonardo Da Vinci es el más representativo, pues realizó numerosas disecciones, en primera instancia con interés artístico, pero también con afán científico, legando más de setecientos dibujos anatómicos en su “Cuaderni d´anatomia” hasta nuestros días ⁽¹¹⁾.

En esa época se conjugaron acontecimientos importantes como la invención de la imprenta por Gutemberg en 1450 y el descubrimiento de América en 1492, con lo que se abrió mucho más la mentalidad científica y se difundió el conocimiento de una forma más expedita. Sin embargo los métodos de enseñanza basada en disección todavía estaban estancados. Consistían en que un barbero realizaba la disección en el cadáver, la cual, por la descomposición debía realizarse en menos de tres días y con escasa cantidad de cadáveres disponibles, mientras el médico estaba sentado arriba en un estrado, supervisando de lejos, por los prejuicios relacionados con la práctica directa de la disección. Quien rompió este rígido esquema fue el afamado médico belga Andrés Vesalio, quien abandonó la jerárquica silla de catedrático y bajó a efectuar él directamente la disección y de esta forma adquirió conocimientos con la práctica y con el estudio sistemático de la literatura previa, que no tuvieron parangón en su época. Tal fue su fama y el interés que despertó que el juez del Tribunal Criminal de Padua, con una visión adelantada a su época, puso a su disposición los cuerpos de los ejecutados para que efectuara sus estudios. No obstante, también se ganó enemigos en el gremio médico por cuestionar un paradigma de años (refutar las enseñanzas de Galeno), por desprestigiar la figura del médico (al bajar a hacer él directamente la disección) y por criticar abiertamente en sus obras a los colegas que no lo hacían. Otro de los avances que logró fue precisamente incluir en sus escritos ilustraciones a modo de grabados con una precisión excepcional ⁽¹¹⁾. Dentro de los discípulos de Vesalio se cuentan a Fallopio y a Eustaquio, cuyos epónimos para describir, casualmente en ambos casos, estructuras en forma de trompa, han perdurado hasta la época contemporánea en los libros de anatomía ⁽¹²⁾.

Cabe destacar que la primera autopsia que se realizó en América fue efectuada en la Isla de La Española en 1533, hoy República Dominicana, efectuada a unas siamesas a las que se requería constatar si tenían una o dos almas, por lo que fue autorizada por el clero ⁽⁸⁾.

En primer lugar destaca Giovanni María Lancisi (1654-1720) quien se interesó por los hallazgos morfológicos en individuos que sufrían muerte súbita y describió detalladamente hallazgos como la hipertrofia y dilatación cardiacas y los aneurismas ^(1,13). Antes de él, médicos destacados como William Harvey quien describió la circulación sanguínea o su discípulo Thomas Willis quien se abocó al estudio del sistema nervioso, habían sentado las bases anatómicas para describir estas alteraciones ⁽¹⁾.

Otra destacada figura fue Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) quien personalmente realizó más de setecientas autopsias, llegando a concluir que las causas de muerte pueden confirmarse con este procedimiento. Insistió en sus escritos en la correlación de las manifestaciones en el enfermo y los hallazgos en el cadáver, principalmente en sus órganos, es decir, la correlación clínico patológica. Estableció dos premisas que tienen validez hasta el día de hoy: las enfermedades generalmente dejan huellas en el organismo que son reveladoras y la forma más clara de verificar el tipo de enfermedad que llevó a la muerte al paciente es, precisamente, el estudio de las huellas dejadas por la enfermedad ⁽¹⁾. Otro nombre que destacó más adelante fue el de Marie François Xavier Bichat (1771-1802), quien efectuó gran cantidad de autopsias, basando sus estudios principalmente de los tejidos, de los que llegó a identificar 22 tipos sin microscopio ^{(1, 8)}, y por medio de sus disecciones concluyó la frase con la que inicia este artículo: “Podeis tomar notas durante veinte años, de la mañana a la noche al lado del lecho de los enfermos y todo será para vosotros una simple confusión de síntomas que no estando unidos en algún punto, presentarán necesariamente tan solo una serie de fenómenos incoherentes. Abrid unos cuantos cadáveres y esta oscuridad pronto desaparecerá, que la observación por sí sola nunca habría logrado disipar” ⁽¹⁾. Resulta importante destacar que Bichat murió joven (31 años) según se cree, por una tuberculosis que adquirió durante la disección de un cadáver ⁽¹⁴⁾.

Por otra parte, Mateu Josep Buenaventura Orfila i Roger, conocido como el padre de la toxicología ⁽³⁾, sugería realizar autopsias sin observación microscópica (1787-1853) ⁽¹⁵⁾, sin embargo, hay que entender el contexto en el que se desenvolvía, pues se encargaba más de casos toxicológicos y con las limitaciones de la histología de aquellos tiempos.

Ya en el siglo XIX, el barón Karl von Rokitansky (1804-1878), quien realizó más de treinta mil autopsias ⁽⁸⁾, logra separar la Anatomía Patológica de la medicina clínica. Sin embargo no es sino hasta que Rudolph Ludwig Karl Virchow (1821-1902), el más grande patólogo de todos los tiempos y considerado el padre de la Anatomía Patológica moderna, considera a la célula como base de las alteraciones y enfermedades, hasta que esta especialidad se constituye como se conoce actualmente ⁽¹⁾. Para Virchow, las premisas que deben seguir una autopsia son dos: ha de permitir una inspección lo más completa posible, para que se pueda formar juicio sobre la naturaleza y extensión de las lesiones de todos los órganos y a fin de proporcionar también la posibilidad de una demostración clara, utilizable para los fines de la enseñanza, debe ser realizada de tal modo que altere lo menos posible las conexiones de las partes correspondientes ⁽¹⁶⁾. Esto lo plasmó en su libro “Técnicas de autopsia” en un gran esfuerzo por aplicar el método científico en estos procedimientos. Incluso, algo que se conoce poco de él es que lo plasmó en un apartado de su libro denominado: “Reglamento para el procedimiento que han de seguir los médicos forenses en el examen médico-legal de los cadáveres” ^{(1, 16)}, es decir, contribuyó también al proceso de establecimiento de la rigurosidad científica en esta especialidad.

Tendencias actuales

En países desarrollados, tomando como ejemplo Estados Unidos, las autopsias hospitalarias han sufrido una disminución significativa. En literatura especializada al respecto resaltan su gran valor histórico, epidemiológico, de correlación anatomoclínica, estadística y de salud pública, sin embargo, en la década de los años cincuenta del siglo anterior se practicaban autopsias a aproximadamente el 50 % de los fallecidos en hospitales, mientras que en la actualidad esta tasa ha descendido a menos del 5 % en 2009 ⁽⁸⁾.

Otra revisión al respecto, en la que se le envió un cuestionario a médicos de otras especialidades y a patólogos, arrojó que médicos con experiencia de más de 20 años habían estado presentes en menos de 5 autopsias durante toda su carrera y sólo el 22 % de los patólogos había realizado más de 20 autopsias en el ejercicio de su profesión. Asimismo, se señaló que las tasas en todos los servicios eran menores de 10 % ⁽¹⁷⁾

Incluso, un grupo de autores trató de rescatar el valor de la autopsia mediante una publicación en la cual señalaban la importancia de implementar un servicio de autopsias académico, para mejorar los estándares de calidad del centro médico ⁽¹⁸⁾. Uno de estos estándares precisamente es correlacionar los diagnósticos clínicos con los anatomopatológicos para la retroalimentación de los diferentes servicios. Al respecto existen estudios interesantes que señalan que a pesar de los avances tecnológicos diagnósticos actuales (en exámenes de laboratorio y gabinete, principalmente de imagenología) continúan errándose diagnósticos y peor aún, aplicándose tratamientos equivocados. En un estudio norteamericano de Bayer-Gartner et al. se concluyó que 49 % de los casos estudiados tenían al menos un mal diagnóstico y de ellos un 58 % este diagnóstico erróneo inducía a un tratamiento completamente equivocado para la patología de fondo ⁽¹⁹⁾. Finalmente concluyen que la autopsia es primordial en los servicios hospitalarios porque constituye una evaluación de métodos de diagnóstico y tratamiento, proporciona información de manifestaciones de la enfermedad, ayuda al reconocimiento de nuevas enfermedades, contribuye a investigar cómo aumentar la sobrevida en el cáncer, esclarece situaciones para disminuir denuncias de responsabilidad médica; además de que siempre ha constituido un pilar de la Salud Pública ^{(19, 20)}.

Todas las razones anteriores ejemplifican que la autopsia hospitalaria es un acto médico de suma importancia que no puede dejarse a un lado a pesar de la sobrecarga de trabajo que representa cada vez con mayor proporción la patología quirúrgica en los servicios de Anatomía Patológica.

Tambien existen estudios que señalan los factores por los cuales se han dejado de realizar autopsias hospitalarias, dentro de los que se mencionan la confianza en modernas técnicas diagnósticas, el miedo a consecuencias legales, la oposición de la familia por mitos o creencias, los reportes finales que tardan mucho, los resultados que no llegan a los clínicos, el hecho de que es una tarea desagradable que se deja en manos de los menores (residentes), el peligro de contagio de enfermedades infecciosas, la actitud negativa de algunos médicos (clínicos y patólogos) para con este procedimiento y la falta de autopsias durante la carrera de los médicos que no le refuerzan la verdadera importancia que tienen ⁽²¹⁾. Pero el principal factor es el económico, pues los sistemas de seguro médico en Estados Unidos no reconocen el costo de la autopsia por lo que éste debe asumirlo el hospital o la familia ⁽¹⁷⁾, quienes evidentemente se van a oponer.

Por otra parte, la autopsia médico legal, al tener indicaciones precisas en nuestro país ⁽²²⁾ y en la mayoría de naciones, se efectúa dependiendo de la legislación vigente y por ello su número va a depender más de las tasas de muertes violentas y de lo que se defina como muerte súbita para cada región ^{(23, 24)}; o incluso si se ordena autopsiar los casos de muerte repentina, como en España ⁽²⁵⁾. Por lo anterior su tendencia es, en general, de crecer en conjunto con la población.

En Costa Rica, sin embargo, el número de autospias médico legales por año recientemente ha tendido a una leve disminución ^{(23, 24, 26-28)} a pesar de que la población continúa aumentando. Esto puede atribuirse principalmente a políticas de la Sección de Patología Forense donde se tiende a aplicar con mayor rigurosidad el reglamento de autopsias médico legales y hospitalarias ⁽²²⁾ y filtrar muertes repentinas ^{(23, 24)} que no tienen ninguna importancia policial, recargan y atrasan el sistema de Administración de Justicia y representan un elevado costo económico para el Organismo de Investigación Judicial, órgano auxiliar de la Administración de Jusitica al cual pertenece el Departamento de Medicina Legal en Costa Rica.

Finalmente, en tiempos recientes se ha buscado implementar técnicas de autopsia mínimamente invasivas, como la autopsia virtual, por imágenes médicas, dada la tecnología existente hasta el momento ⁽²⁹⁾, o diagnósticos basados en biopsia por aspiración de aguja fina o autopsia endoscópica ^{(6, 30)}, lo anterior en busca de evitar el derramamiento de sangre post mórtem, no permitido en algunas religiones ⁽⁷⁾, de acabar con ciertos prejuicios comunes en los dolientes y principalmente para disminuir el costo económico del procedimiento. No obstante ninguna de estas técnicas ha demostrado tan siquiera igualar a la técnica tradicional para la efectividad de los diagnósticos ^{(29, 30)}.

Por otra parte, la tecnología actual también ha permitido afinar los diagnósticos hasta el nivel molecular, con técnicas como la reacción en cadena polimerasa (PCR) para detectar microorganismos ^{(31, 32, 33-35)} u otras pruebas tendientes a detectar anomalías cromosómicas y/o genéticas.

9. Muertes de personas que exista litigio por riesgo profesional.

10. Cadáveres para ser inhumados en el extranjero

11. Otras que indique la Autoridad Judicial, por sí, a solicitud del Departamento (de Medicina Legal) o de un pariente cercano”

Con respecto a este Reglamento cabe destacar que en su artículo 16 enumera todas las condiciones en las que debe practicarse una autopsia hospitalaria, pero en la práctica esto no se cumple, pues por el contenido de dicho artículo, prácticamente habría que efectuarle autopsias a todas las personas que fallecen en los hospitales, la mayoría de los cuales ya tiene un diagnóstico objetivo basado en biopsias o exámenes complementarios lo suficientemente sensibles y específicos.

En cuanto a las indicaciones médico legales es necesario señalar algunas falencias del artículo 15, que surgen en la práctica diaria. En primer lugar no definen exactamente qué es la muerte súbita, por lo que diversas circunstancias para definirla ⁽²³⁾ quedan a criterio del especialista que no necesariamente es homogéneo. Otra indicación poco precisa es la de las muertes naturales sin tratamiento médico reciente, pues no se aclara a qué se refieren con “reciente” en términos objetivos, dejando portillos para la variabilidad de criterios. Resultan sorprendentes también las indicaciones 4, 5 y 6 que se refieren a abortos e infanticidios, pues desde la primera indicación se aclaró que toda muerte violenta deberá ser objeto de autopsia médico legal, por lo que resultan repetitivas.

Finalmente, el último apartado deja abierta la solicitud de autopsia en otros casos de interés judicial, siendo uno de los más comunes las denuncias por mala práctica médica que se han acrecentado en los últimos años ⁽³⁸⁾

Todo lo anterior ejemplifica la importancia de efectuar un diagnóstico adecuado de las causas de muerte, pues prácticamente pueden llegar a la Morgue Judicial casos de cualquier índole, por lo que el especialista debe estar preparado y tener las herramientas complementarias adecuadas para llegar a indagar de una manera lo más objetiva posible. Basta con imaginar la cantidad de patologías que pueden originar una muerte súbita, que anda por el orden de cientos de ellas de acuerdo con lo descrito en la literatura ⁽³⁹⁾, por lo que el papel que juega la preparación básica o especializada en Anatomía Patológica y sus diversas y cada vez más complejas técnicas, resultan preponderantes en una Sección de Patología Forense.

Más adelante, en 1933, el Dr. Marcial Fallas Díaz quien se había graduado como médico en Bruselas y posteriormente se gradúa de patólogo en el Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos se incorpora al hospital, dándole un énfasis especial a la patología quirúrgica que en esa época empezaba a ser considerada como una rama de la patología.

En 1951 llega graduado de Chile el Dr. Rodolfo Céspedes Fonseca que establece las bases académicas de la patología nacional y junto con el Dr. Rodrigo Cordero Zúñiga, destacado internista, impulsa la academia en el hospital al crear las sesiones anatomoclínicas, además funda la Revista Médica de Costa Rica que posteriormente se convierte en el órgano científico del Colegio de Médicos y Cirujanos: el Acta Médica Costarricense ⁽⁴¹⁾. El impulso académico que el Dr. Céspedes le dio a la medicina nacional se mantiene hasta nuestros días donde el ejercicio docente de las sesiones anatomoclínicas y de trabajo son práctica diaria en todos los servicios de Patología del país.

Desde 1955 se une al Dr. Céspedes, el Dr. Jorge Salas Cordero, que realiza estudios en la Universidad de New York. El asumirá la Jefatura del Servicio al irse el Dr. Céspedes al nuevo Hospital Central de la Caja Costarricense del Seguro Social en 1970 (actualmente Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia) ⁽⁴²⁾. Es importante mencionar que mucho tiempo antes el Dr. Céspedes mantenía las dos jefaturas de Servicio y su producción era incansable ya que en ambos hospitales realizaba autopsias, veía la patología quirúrgica y daba sesiones anatomoclínicas. Al Dr. Céspedes y Salas se unen luego los doctores Saed Meckbel, Jorge Piza y León Tropper que ocuparán las Jefaturas de Servicio de los recién creados Hospital México y Nacional de Niños, donde al igual que su maestro desarrollaron una intensa actividad asistencial, docente y de investigación. El Dr. Tropper asume posteriormente la Jefatura del Servicio de Patología del Hospital Calderón Guardia. Luego de esta etapa se van a incorporar nuevos médicos residentes entre ellos la Dra. Flora Müllner Peña, primera mujer patóloga de Costa Rica y primera Jefe de Servicio al asumir el puesto que dejó el Dr. Salas a su retiro ⁽⁴³⁾. Incluso recientemente se ha extendido la práctica de autopsias a centros médicos cuyos servicios de Patología tienen poco tiempo de establecidos como el Hospital Dr. Enrique Baltodano Briceño, de la ciudad de Liberia, Guanacaste ⁽⁴⁴⁾.

La historia de las autopsias médico legales en Costa Rica es todavía más corta. Antes de que se creara en 1965 el Organismo Médico Forense, se realizaban en el Hospital San Juan de Dios y los médicos forenses o quienes trabajaban en el extinto Departamento de Medicatura Forense del Ministerio de Salubridad ⁽³⁾ de la época las presenciaban o preguntaban al anatomopatólogo responsable acerca de los hallazgos. A partir de la creación de dicho Organismo, dirigido en sus inicios por el Dr. Alfonso Acosta Guzmán, pionero de la Medicina Legal en Costa Rica ⁽⁴¹⁾, se separaron las autopsias hospitalarias de las médico legales, las cuales continuaron efectuándose en dependencias del Poder Judicial. Allí inició labores como único patólogo forense el Dr. Eduardo Vargas Alvarado quien luego sería el primero en dirigir el Departamento de Mecicina Legal cuando se creó el Organismo de Investigación Judicial en 1974 ⁽⁴⁵⁾. Desde ese año y hasta la fecha, es la Sección de Patología Forense la responsable de efectuar las autopsias de este tipo en Costa Rica.