Revisión bibliográfica
Miocarditis virales como causa de muerte súbita, aproximación al diagnóstico molecular en patología forense
Maikel Vargas Sanabria *+
En Costa Rica, como en el resto del hemisferio occidental, las muertes súbitas tienen principalmente un origen cardiaco. Dentro de este grupo predominan abrumadoramente las que se originan por cardiopatía isquémica, sin embargo no hay que dejar de lado el grupo de las miocarditis. Estas enfermedades la mayor parte de las veces pasan desapercibidas, pero en ocasiones debutan con muerte súbita y es aquí donde cobran importancia médico legal. En el presente artículo se hace una revisión de las miocarditis, con énfasis en las de origen viral, que morfológicamente puede sospecharse su diagnóstico, pero la confirmación del mismo debe ser molecular, siendo una de las indicaciones de este tipo de estudios en patología forense.
Palabras clave: Miocarditis, miocarditis virales, coxsackie, echovirus, muerte súbita, patología forense
In
Keywords: Myocarditis, viral myocarditis, coxsackievirus, echovirus, sudden death, forensic pathology
Si bien la mayoría de muertes súbitas de origen cardiovascular se deben a cardiopatía isquémica en nuestro país en particular y en todo el hemisferio occidental en general (1 - 20), existe un grupo que llama la atención tanto por su grupo etario como por sus hallazgos microscópicos. Se trata de las miocarditis, la mayoría de probable origen viral, que muchas veces pasan desapercibidas, pues son asintomáticas en la mayoría de pacientes, pero en algunos otros produce muerte súbita y es donde adquiere importancia médico legal. Su diagnóstico morfológico es probable, su diagnóstico definitivo requiere de técnicas inmunohistoquímicas y moleculares, que se discutirán en la presente revisión.
Definición
La miocarditis se define como la inflamación del miocardio asociada con necrosis y degeneración de fibras miocárdicas (1,21).
Su incidencia es desconocida porque muchos de los casos son asintomáticos, por lo cual pasan desapercibidos. Puede ocurrir a cualquier edad, pero es más frecuente en niños de entre 1 y 10 años (1); se ha descrito en neonatos con consecuencias devastadoras (22). Geográficamente algunos de los subtipos tienen una distribución claramente establecida, como la que es producida por el mal de Chagas, que es endémica de Sudamérica (3,23) y que se ha descrito también en Costa Rica desde 1955 (24).
Etiología
Existen múltiples causas de miocarditis. Se clasifican en infecciosas y no infecciosas (1). Las infecciosas incluyen virus, clamidias (C. psitacci), rickettsias (R. typhi), bacterias (C. diphteriae, N. meningitidis, Borrelia sp, Leptospira sp (25), hongos (Candida y Aspergillus sp (26), asociado este último o no a terapia inmunosupresora con corticoesteroides (27)), protozoos (toxoplasmosis (28), enfermedad de Chagas) y helmintos (triquinosis). Las no infecciosas pueden ser reacciones de mecanismo inmunológico como en el lupus eritematoso sistémico, la fiebre reumática y la esclerodermia; hipersensibilidad a fármacos (como penicilina, sulfonamidas, metildopa, inhibidores de la monoaminooxidasa (29), dapsona (30), algunos otros anticonvulsivantes, antibióticos y antipsicóticos e incluso después de ciertas vacunas (31); rechazo del trasplante; y agentes físicos como la radiación (21); drogas de abuso como la cocaína (20) o bien desconocida como la sarcoidosis y la miocarditis de células gigantes.
De ellas la causa más común son los virus (3). Se ha mencionado dentro de ellos como los principales responsables a los virus coxsackieAy B, con predominio de éste último (21,23), los adenovirus, echovirus, virus de la influenza y el de la inmunodeficiencia humana (1); sin embargo pueden ser muchos otros como el parvovirus (32), el citomegalovirus (3), el virus de encefalomiocarditis (33), el Epstein Barr (34) e incluso el dengue (35).
Patogenia
En el entendido de que la miocarditis viral es la principal etiología de esta enfermedad, se ha estudiado más a fondo su patogenia (Figura 1). Los dos virus que más comúnmente producen miocarditis viral, el coxsackie y el adenovirus ingresan dentro de la fibra miocárdica después de unirse al mismo receptor de superficie, el receptor coxsackie-adenovirus (CAR), el cual pertenece a la familia de moléculas de adhesión intercelular y es especialmente abundante en niños, lo que explica la incidencia aumentada en este grupo etario (20). Una vez dentro del miocito estos virus producen proteasas que les sirven para su replicación, pero que también se unen a proteínas como la distrofina y producen disfunción miocárdica. Todo esto produce una respuesta inmune por toxicidad directa del virus o por reacciones mediadas por linfocitos T contra los miocitos infectados (1). Otros autores creen que se produce una respuesta autoinmune por reacción inmunológica cruzada inducida por virus (21)
Clínicamente el diagnóstico es muy difícil, pues como se dijo previamente esta enfermedad puede ser asintomática y autolimitada, o bien debutar como un cuadro de muerte súbita, y las veces que se manifiesta lo hace con síntomas y signos muy inespecíficos como disnea, palpitaciones, fiebre y fatiga (31);
o bien cuando ha evolucionado a una cardiomiopatía dilatada se deja ver como un cuadro de insuficiencia cardiaca. Asimismo puede estar enmascarada por otras patologías, como en casos aislados que se ha presentado concomitantemente con pericarditis (36) o en neonatos con deficiencias de la beta oxidación de ácidos grasos (37). Frecuentemente hay historia previa de enfermedad febril de las vías respiratorias altas y puede estar activa una nasofaringitis o amigdalitis viral, circunstancia en la cual es útil aislar los virus de los líquidos corporales. Electrocardiográficamente también resulta un cuadro inespecífico caracterizado por alteraciones transitorias del segmento ST y de la onda T. En algunos pacientes simula un cuadro de infarto agudo del miocardio con dolor precordial, enzimas elevadas y alteraciones electrocardiográficas (23). Recientemente se ha utilizado la resonancia magnética para localizar sitios sospechosos de miocarditis en el corazón y tomar de estos la biopsia para garantizar una mejor sensibilidad de este procedimiento invasivo (31,38)
Las pocas veces que se sospecha clínicamente y se realiza una biopsia miocárdica se aplican los criterios de Dallas (23) (ver más adelante) para su diagnóstico, el cual es difícil; y aislar el agente etiológico lo es aún más, aunque recientemente la identificación de secuencias de ADN o ARN en el miocardio mediante reacción en cadena de la polimerasa permiten identificar la causa en algunos casos (3). La biopsia miocárdica tiene indicaciones precisas y se realiza solamente en casos seleccionados por ser un procedimiento invasivo (20,31)
Patología
El corazón puede afectarse focal o difusamente. Macroscópicamente se observa el miocardio moteado o “atigrado”, con áreas hemorrágicas o reblandecidas e incluso trombos murales.
Histopatológicamente las miocarditis reflejan cronológicamente su patogenia, pues inicia con afectación focal o difusa del miocardio con inflamación polimorfonuclear inicial, que es sustituida rápidamente por infiltrado mononucear, principalemente linfocitos T y macrófagos, que infiltran las fibras miocárdicas extensamente y producen necrosis focal de los miocitos adyacentes a las células inflamatorias y edema intersticial. El infiltrado más común es predominantemente linfocítico (39), el cual se ha señalado como inequívoco de miocarditis viral (21), aunque en otras variedades no relacionadas con virus, hay predominio de eosinófilos (miocarditis por hipersensibilidad), de células gigantes (miocarditis homónima) o incluso es posible visualizar el agente etiológico (miocarditis chagásica) (3).
Lo anterior frecuentemente se ve en material de autopsia, pero las pocas veces que se efectúa una biopsia miocárdica se aplican los criterios de Dallas, que exigen demostrar tanto el infiltrado inflamatorio mononuclear como la necrosis de células miocárdicas. Si ésta última no se encuentra se diagnostica como “limítrofe”. Estos criterios han recibido críticas (40) principalmente por su variabilidad de interpretación, falta de valor pronóstico, discrepancia con otros marcadores de infección viral (20) y desde el punto de vista patogénico, si la enfermedad se encuentra en forma focal, es difícil que en el sitio preciso de la biopsia se encuentre la alteración histopatológica. Se ha sugerido que a estas biopsias debe aplicárseles un panel de inmunohistoquímica que incluya al menos los anticuerpos CD3, CD4, CD20 y CD 68 (31).
Evolución y pronóstico
La evolución de la enfermedad tiene un amplio espectro, pues va desde los pacientes asintomáticos que se mencionaron previamente, hasta los que fallecen de muerte súbita por trastornos del ritmo (1), pasando por aquellos que se complican con cardiomiopatía dilatada e insuficiencia cardiaca (3). En estos últimos los mecanismos que llevan a este estado crónico han sido pobremente comprendidos, pero la matriz extracelular remodelada por metaloproteinasas parece ser importante para esta progresión específica, lo cual podría tener un valor para tratamientos moleculares a desarrollar en el futuro (41) Las muertes súbitas por miocarditis son verdaderamente trágicas pues muchas veces se trata de niños o jóvenes completamente sanos (42) que se desvanecen y fallecen frente a sus familiares (19), lo cual también tiene un profundo impacto social (43).
Tratamiento
El tratamiento debe ir acorde con el agente etiológico que se sospeche, sin embargo para las miocarditis virales no existe uno definido, únicamente se utilizan medidas de soporte. Se ha experimentado con antivirales e inmunomoduladores (44) en modelos animales, lo cual no se ha evidenciado aún que sea de utilidad en humanos (1); se ha postulado que los receptores tipo Toll, los más importantes en la inmunidad innata y con evidencia de participación activa en el desarrollo de las miocarditis (45), podrían ser el blanco de medidas terapéuticas para disminuir la inflamación en diversas enfermedades del músculo cardiaco, no sólo las miocarditis (46). Asimismo, recientemente se ha pensado desarrollar una vacuna contra uno de los agentes etiológicos más importantes en esta enfermedad: el Coxsackie virus tipo B3, sin embargo todavía no hay ninguna disponible comercialmente (47). Para la miocarditis de células gigantes se inicia con glucocorticoides (23), pero su pronóstico es bastante sombrío (48). En casos cuya evolución haya desembocado en una cardiomiopatía dilatada con insuficiencia cardiaca severa, sobre todo en niños, se ha sugerido la posibilidad de un trasplante de corazón (31)
Miocarditis inducida por virus Coxsackie tipo B
Conclusiones y recomendaciones
Actualmente en patología quirúrgica es impensable un servicio sin inmunohistoquímica y cada vez es más importante complementar el diagnóstico con técnicas moleculares. Por esta razón la Seción de Patología Forense del Departamento de Medicina Legal de Costa Rica debe ir buscando la posibilidad de establecer convenios de colaboración con otras instituciones del estado como la Caja Costarricense del Seguro Social, la Universidad de Costa Rica y en Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA) para que además de los invaluables servicios que hasta ahora complementan las pericias que se realizan en nuestra sección, brinden la posiblidad del diagnóstico inmunohistoquímico y molecular. Y por qué no, que dentro de la misma institución se puedan establecer en el laboratorio de histotecnología la posibilidad de contar con las tinciones inmunohistoquímicas básicas de utilidad para la Sección, no solo para las miocarditis virales, sino para enfermedades infecciosas y patrones de morfología dudosos como la isquemia miocárdica reciente. Asimismo, las técnicas moleculares podrían implementarse en colaboración con el Departamento de Laboratorios de Ciencias Forenses que incluso comparte el edificio con nuestro Departamento.
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* Médico Forense, Sección de Patología Forense, Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial. Residente de cuarto año de Anatomía Patológica, Hospital San Juan de Dios. Profesor Asociado, Departamento de Anatomía, Universidad de Costa Rica. mvargassa@gmail.com
