Revisión bibliográfica
Actualización del síndrome de hombro doloroso: lesiones del manguito rotador
Carlos Eduardo Ugalde Ovares, Daniel Zúñiga Monge, Ricardo Barrantes Monge*+
Resumen
El hombro es una articulación muy móvil, lo cual predispone a múltiples patologías, entre ellas las lesiones del manguito rotador, siendo ésta una causa frecuente de dolor y limitación funcional. Para su valoración se realiza una anamnesis, un examen físico del hombro, múltiples maniobras con diferentes niveles de especificidad y sensibilidad, estudios de imagen como rayos X, ecografía, y resonancia magnética.
El conocimiento y tratamiento de las rupturas del manguito rotador está mejorando progresivamente, con la evolución de técnicas de reparación artroscópicas.
Palabras clave:
Hombro doloroso, manguito Rotador, rupturas parciales.
The shoulder is a very mobile joint, which predisposes to multiple pathologies including rotator cuff injuries. It is a common cause of pain and functional limitation. To explore the shoulder we use the anamnesis, physical examination, multiple maneuvers with different levels of specificity and sensitivity, and imaging studies such as X-rays, ultrasound, and MRI.
The knowledge and treatment of rotator cuff ruptures is improving gradually, with the development of arthroscopic repair techniques.
Keywords:
Shoulder pain, rotator cuff, partial tear.
Introducción
Esta complejidad le confiere la característica de ser una de las articulaciones más móviles del cuerpo, por lo tanto un sitio de múltiples lesiones y patologías inflamatorias, traumáticas, así como degenerativas.1
La articulación acromioclavicular está formada por dos superficies de contacto, casi planas, separadas por un menisco o disco fibrocartilaginoso inconstante. Los elementos estáticos están representados por los ligamentos acromioclaviculares superior e inferior, que refuerzan la cápsula articular y aportan estabilidad anteroposterior, el ligamento coracoclavicular conformado por el ligamento conoideo (posteromedial y más potente) y trapezoideo (antero lateral), los cuales se originan en la apófisis coracoides y el extremo distal de la clavícula, que aportan estabilidad vertical.
Medialmente la clavícula forma parte de la articulación esternoclavicular cuyas superficies articulares están cubiertas de fibrocartílago, separadas por un menisco o disco articular que divide la articulación en dos recesos separados, lo cual aumenta su estabilidad.
Es el elemento de sujeción de la extremidad superior al esqueleto axial, realiza movimientos de elevación y descenso además de antepulsión y retropulsión. Sus refuerzos capsulares son los ligamentos esternoclavicular anterior, posterior, el interclavicular, y el costoclavicular siendo este último el que proporciona la mayor estabilidad articular. 2,3
La articulación escápulohumeral es la más importante del hombro. Es una articulación esférica o enartrosis. La superficie articular glenoidea es más gruesa en la periferia, formando el rodete glenoideo. Esta articulación tiene el mayor grado de libertad de movimiento, pero se consigue a expensas de la estabilidad. Existen restricciones estáticas y dinámicas del movimiento articular; entre las estáticas se incluye la anatomía articular, el labrum de la glenoides, la presión negativa, la cápsula y los ligamentos. Entre las limitaciones dinámicas se encuentra el manguito de los rotadores, el tendón del músculo bíceps braquial, y la movilidad escapulotorácica. 4,5
La articulación escapulotorácica permite el movimiento escapular contra la parrilla costal posterior, se fija primariamente por las uniones musculares escapulares. El movimiento glenohumeral supone una relación de 2:1 en comparación con el movimiento escapulotorácico.5
El análisis y exploración de los tejidos blandos del hombro se puede analizar desde 4 zonas, el manguito rotador (MR), las bolsas sinoviales (subacromial y subdeltoidea), la axila, y los músculos prominentes de la articulación del hombro.
El MR está conformado por 4 músculos escapulohumerales (supraespinoso (MSE), infraespinoso, redondo menor y subescapular) los cuales sirven como estabilizadores dinámicos de la unión, otorgan soporte a la cápsula para prevenir movimientos excesivos, y permiten realizar los movimientos de la articulación. La tuberosidad mayor del humero sirve de inserción de tres músculos del MR: supraespinoso, infraespinoso, y redondo menor. La tuberosidad menor del humero sirve de inserción para el músculo subescapular.6
Patología
La enfermedad del MR supone un espectro continuo desde el pinzamiento leve, pasando por la ruptura parcial, la ruptura completa, la ruptura masiva, y finalmente la artropatía del manguito rotador.
La degeneración del tendón por envejecimiento se manifiesta con cambios en la disposición celular, depósitos de calcio, engrosamientos fibrinoide, degeneración grasa y desgarros. Las fibras profundas y anteriores del manguito cerca de su inserción en la tuberosidad mayor del húmero, son las más vulnerables al desgarro y las menos vascularizadas.
En desgarros de espesor parcial el dolor provoca una inhibición refleja de la acción muscular, que asociada a una pérdida de fuerza muscular, desencadena que el músculo pierda equilibrio y estabilidad, aumente la concentración de cargas en los márgenes sanos circundantes de la ruptura, y progresivamente evolucione a una ruptura por sobreuso e hipoxia tisular, ampliando los márgenes y estableciendo un círculo vicioso patológico.
EpidemiologÍa
El 28% de las personas mayores de 60 años presentan una ruptura completa, ese porcentaje llega incluso a 65% en personas mayores de 70 años. Existe un riesgo de 50 % de presentar rupturas bilaterales en edades superiores a los 60 años. El 50% de los sujetos que presentan una ruptura asintomática desarrollaran síntomas a los 3 años y el 40% puede presentar una progresión de la ruptura. Las rupturas del lado bursal son las menos frecuentes5.
Clasificación según el mecanismo de lesión
Por compresión primaria: Efecto combinado de la compresión extrínseca del arco coracoacromial y la degeneración tendinosa por envejecimiento. Es más frecuente en mayores de 40 años.
Por compresión secundaria: Secundario a inestabilidad glenohumeral anterior; se presenta en gente joven.
Por tensión: Por microtraumatismos repetidos durante la fase de desceleración, que produce una sobrecarga excéntrica en el manguito. Aparecen desgarros en la cara inferior del manguito y lesiones del complejo rodete-inserción del bíceps.
Por traumatismos agudos: Posterior a traumatismos de alta energía o en deportes de contacto.
El mecanismo más frecuente es la aducción forzada y la abducción activa contra resistencia.9
Diagnóstico
Anamnesis
Los pacientes suelen consultar por dolor insidioso de hombro, empeora con los movimientos del brazo por encima de la cabeza, es frecuente la sintomatología nocturna, dolor en la región deltoidea, debilidad muscular, y diferencias entre los arcos de movimiento activo y pasivo. Si la ruptura es traumática puede haber dolor agudo, debilidad y/o pérdida de movilidad.
Se debe conocer datos generales del paciente entre ellos edad, actividad laboral, actividades deportivas, antecedentes patológicos, antecedente de traumatismo, nivel de discapacidad y limitación funcional. 6, 10, 11
Exploración física
Inspección: Se debe observar ambos hombros para detectar asimetría, deformidades, signos in flamatorios, lesiones en piel, atrofias musculares, y prominencias óseas.
Palpación: Se debe palpar la totalidad del hombro, cada una de las articulaciones descritas, troquíter, corredera bicipital, así como la interlínea articular glenohumeral.
Pruebas de valoración clínica
El examen físico de las lesiones del manguito de los rotadores es motivo de gran controversia entre los profesionales dedicados al miembro superior. Se han descrito numerosas maniobras específicas para cada músculo, con diferentes niveles de sensibilidad y especificidad. Estas pruebas clínicas diagnostican la lesión de una, dos o más estructuras, pero pueden no reflejar la capacidad funcional del hombro, ya que pacientes con diferentes grados de lesiones pueden tener una función aceptable.13, 14
Se han propuesto más de treinta escalas funcionales, la mayoría de las cuales se utilizan a pesar de la falta de información sobre su validez, confiabilidad y correlación con las restantes.
Existen controversias sobre las escalas de valoración funcional del hombro y ninguna es aceptada universalmente. Entre ellas podemos citar las escalas de la Universidad de los Ángeles California (UCLA), la prueba sencilla del hombro (Simple Shoulder Test, SST), la prueba de Constant y Murley y la Escala de Valoración del Colegio de Cirujanos Americanos de Hombro y Codo (ASES). 14, 15
Estudios Complementarios
Radiografías
Ecografía
Permite visualizar la mayor parte del MR y también otras alteraciones como la bursitis subacromial. Es operador dependiente, su sensibilidad disminuye en las roturas parciales del manguito. Permite valorar apariencias anormales del tendón, incluyendo engrosamientos, pérdida de la ecoestructura fibrilar normal del tendón, y áreas hipoecogénicas. Estos hallazgos pueden ser locales o difusos.18
Resonancia Magnética
Prueba de elección para evaluar el MR, es el método más sensible en la actualidad, como desventaja se encuentra el alto costo.19
Tipos de Rupturas del Manguito Rotador
Las rupturas se clasifican según el espesor, la localización, la forma, y el número de tendones afectados.
Rupturas parciales
Afectan parte del espesor del tendón, se clasifican según la localización anatómica, y la profundidad de la lesión, ya sea medida en milímetros o en porcentaje.
Según la localización anatómica se clasifican en:
Articulares: rupturas que se observan desde la articulación glenohumeral, estas son más frecuentes que las del lado bursal.18
Intersticiales: suelen ser diagnosticadas por RM, no se extienden a la superficie bursal ni articular.9
Ellman las clasificó con base en la localización de la ruptura y al grado de lesión tomando en cuenta la profundidad de la misma.9, 20
La importancia de establecer la profundidad y localización es establecer el plan terapéutico.20, 21
Ruptura Completa
Afecta el espesor completo del MR, es visible desde el espacio subacromial y desde la articulación glenohumeral.
Ruptura en forma de media luna.
Ruptura en forma de "U" o "V"
Ruptura en forma de "L" 9
Ruptura Masiva
Son aquellas rupturas mayores de
Tratamiento
Tratamiento conservador o no quirúrgico
Inicialmente indicado para el síndrome de pinzamiento, rupturas crónicas del manguito rotador no traumáticas, contraindicaciones medicas para la cirugía, artropatía del manguito rotador, y atletas que asocian inestabilidad del hombro.
Cirugía del Manguito rotador
La técnica artroscópica tiene ventajas entre ellas: menor lesión de la musculatura deltoidea, menor infección asociada, mejora la posibilidad de detectar patología del labrum, menor dolor post operatorio, menor estancia hospitalaria, y es un procedimiento más cosmético. Las desventajas son los altos costos asociados al equipo médico y mayor dificultad para alcanzar habilidades técnicas. 5, 9, 23
Tratamiento artroscópico de las rupturas parciales del MR
Se deben considerar múltiples factores entre ellos, la sintomatología del paciente, la edad, su actividad laboral, física, y las características de la ruptura.
Indicaciones:
Pacientes sintomáticos: no existe un criterio unificado respecto a la duración, usualmente tras la falla de un tratamiento conservador, la duración reportada en la literatura es de unos pocos meses hasta menor a 2 años.
Rupturas articulares mayores de 6 mm: Liem en su estudio indica que usualmente no es necesario la reparación del MSE cuando la lesión es en el lado articular y afecta menos del 50% del grosor del mismo, se realiza solo la desbridación sin reparación y de ser necesario la acromioplastía.24
Indicaciones:
Rupturas sintomáticas que no mejoran tras tratamiento médico conservador o en pacientes activos con buena calidad de
Tratamiento de las rupturas masivas del MR
Rupturas irreparables
Rupturas agudas
Manejo post operatorio
Es de gran importancia, el vendaje inmovilizador se retira a partir del primer día post operatorio en un ambiente seguro y controlado, se inicia con movimientos de mano, muñeca y codo, no con movimientos de hombro. La terapia física formal
Dependiendo del tamaño y la seguridad de la reparación, se procede con movimientos activos hasta las 6 semanas post operatorio. Se pueden añadir movimientos de baja resistencia a partir de las 10 semanas, con un incremento gradual de la intensidad hasta la máxima mejoría, cercano a los 6 meses post operatorio. 26, 27, 28
Complicaciones del manejo artroscópico
Los podemos clasificar como las complicaciones
durante la cirugía y posterior a la misma:
Intraoperatorias: Asociadas al uso de anestesia, sangrado, falla de suturas y anclajes, lesiones tendinosas, vasculares y nerviosas.
Postoperatorias: infección de la herida quirúrgica, artritis séptica, hematomas adyacentes, rigidez articular, trombosis venosa, síndrome compartimental y recidiva de la ruptura.9
Conclusiones
No se dispone actualmente de una escala de valoración funcional del hombro, estandarizada y aceptada universalmente.
La comparación de resultados de reparaciones artroscópicas y abiertas se ve limitado por la falta de estudios comparativos de alto nivel, la diferencia en la indicaciones quirúrgicas, la técnica, y métodos para valoración de resultados.
La técnica artroscópica disminuye el tiempo de recuperación, dolor, así como lesiones de la musculatura, pero es necesario realizar estudios para valorar la superioridad de la reparación respecto a la técnica abierta.
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28. Lo,
* Profesores del Departamento de Anatomía, Escuela de Medicina, Universidad de Costa Rica. Correo electrónico: drcarlosugalde@gmail.com
Recibido para publicación: 16 de diciembre de 2012. Aceptado: 22 de enero de 2013
