Revisión

Quiste cervical como manifestación inicial de un microcarcinoma papilar de tiroides

Jorge Fallas González **, Rodolfo Guzmán Cervantes ^+*, Carlos Valverde Monge *, Maritza Valdés Gutiérrez ⁺

Las masas quísticas en cuello son usualmente benignas en pacientes jóvenes. Sin embargo, tumores malignos de la cabeza y el cuello pueden presentarse ocasionalmente con metástasis quísticas. Se presenta el caso de una paciente de 33 años asintomática con una masa cervical quística de gran tamaño con 1 año de evolución, que inicialmente fue manejada como un quiste branquial, en quien luego de estudios por imagen e histopatológicos se sospechó carcinoma papilar de tiroides. Este diagnóstico fue corroborado en el trans-operatorio y se trató con tiroidectomía total, disección ganglionar del compartimiento central y disección ganglionar radical modificada derecha. El diagnóstico definitivo en el espécimen quirúrgico fue de un microcarcinoma papilar de tiroides con metástasis ganglionares quísticas y posteriormente la paciente recibió terapia con yodo radioactivo.

Palabras clave:

Carcinoma papilar de tiroides, masas quísticas cervicales, quiste branquial, metástasis ganglionares

Abstract:

Key words:

Papillary thyroid carcinoma, cystic neck masses, branquial cyst, lymph node metastasis.

Dentro del cáncer de tiroides el carcinoma papilar es el tipo histológico más común, abarcando el 80% de los casos.⁽¹⁾ El patrón inicial de diseminación es por vía linfática, siendo las metástasis a distancia infrecuentes, menos del 4% al momento del diagnóstico⁽²⁾. Las metástasis cervicales de carcinoma papilar de tiroides (CPT) son usuales y su presencia al momento del diagnóstico se reporta entre un 28,3% y un 90%.^(3-5)

La diseminación de este tipo de cáncer inicia en el compartimiento central y posteriormente continúa hacia el compartimiento lateral, rara vez se presentan metástasis laterales sin presentar afección central. Vergez y colaboradores encontraron metástasis ganglionares en 45,5% de los casos de carcinoma papilar, de los cuales 31% tenían afección central y lateral, 14,5% únicamente afección central y ninguno presentó afección del compartimiento lateral aislado.⁽⁴⁾

Las metástasis del CPT pueden aparecer tanto como masas sólidas cervicales como masas cervicales quísticas (MCQ), estas segundas representan una mayor dificultad diagnóstica, al ser con frecuencia interpretadas como masas benignas retrasando el diagnóstico y el tratamiento^(6-10).

Presentación de caso

Se trata de una mujer de 33 años, con historia de 1 año de evolución de masa cervical fluctuante no dolorosa como única queja, la cual había incrementado su tamaño paulatinamente, y se ubicaba en la región superior derecha del cuello, sin estar adherida a planos profundos.

Siete meses después, luego de un incremento clínico del tamaño de la masa, un nuevo US mostró dos MCQ complejas, la mayor en el vértice superior del triángulo posterior de 5 x 4 cm y la menor en el nivel IV derecho, de 3 x 2,1 cm. En la glándula tiroides se identificó un nódulo quístico complejo en el ápex derecho de 12 mm. Una nueva BAAF de las masas quísticas reportó líquido quístico y la BAAF del nódulo apical derecho de la tiroides fue reportada como sospechosa pero no concluyente de CPT; por lo que se decidió llevar a sala de operaciones. Se realizó estudio histopatológico transoperatorio del nódulo tiroideo quístico y de una masa quística cervical derecha, comprobándose en ambos el CPT. Se realizó tiroidectomía total, disección del compartimiento central y disección radical modificada tipo 3 derecha (con preservación de músculo esternocleidomastoideo, vena yugular interna y nervio espinal accesorio). La masa quística mayor se encontró en el nivel IIB y se encontró además varios nódulos en niveles III, IV y VI ipsilaterales.

En el examen histopatológico del espécimen quirúrgico se identificó un microcarcinoma papilar de tiroides del lóbulo derecho de 0,4 x 0,5 cm, así como un total de 42 ganglios linfáticos, 6 de ellos con metástasis, comprobándose que la masa quística de mayor tamaño correspondía con un ganglio linfático con metástasis (ver Figura 1); con un estadio patológico pT1a pN1b. La paciente tuvo una evolución postoperatoria adecuada y se le inició tratamiento con yodo radioactivo. Tres meses después, la paciente se encuentra asintomática y sin evidencia de recidiva tumoral.

Discusión

Las MCQ corresponden usualmente a lesiones benignas, predominantemente en pacientes jóvenes entre 16 y 40 años. Sin embargo, estas pueden ser la manifestación locorregional de una enfermedad maligna. Cuando las lesiones quísticas corresponden a malignidad puede tratarse de un carcinoma branquiogénico, metástasis provenientes de la vía aerodigestiva

superior, tumores de las glándulas salivales y de la glándula tiroides^(11-13).

Las MCQ resultan un desafío diagnóstico, pues el determinar su origen benigno o maligno no es sencillo y su definición conlleva a un tratamiento muy distinto; más aún si tomamos en cuenta que el sitio primario de malignidad suele ser pasado por alto durante el examen físico. Además, la BAAF puede tener un resultado falsamente negativo frecuentemente en este tipo de lesiones⁽¹⁴⁾. Esto hace que el diagnóstico se logre con la biopsia escisional en la mayoría de los casos. Además, es bien conocido que los CPT tienen generalmente un curso lento de crecimiento. Las metástasis quísticas de lento crecimiento pueden generar en el médico la errada impresión de una lesión benigna, lo que retarda el diagnóstico.

Cignarelli⁽¹⁵⁾ mostró en su estudio la gran utilidad diagnóstica de la medición de la tiroglobulina en las MCQ, siendo entonces una medición accesible y de gran valor diagnóstico, sobre todo si se tiene la sospecha de una lesión metastásica de un CPT y la BAAF ha sido negativa. Es sin duda, una prueba que debe ser solicitada en estos casos.

Las metástasis ganglionares del CPT pueden presentarse como masas sólidas o quísticas. Es importante destacar que en los casos de CPT con metástasis quísticas, el tumor primario solo es palpable en un 70% de los pacientes y las metástasis propiamente solo se logran palpar en un 58% de los casos. Además, las MCQ son la manifestación inicial de la enfermedad en un 14,9% de los casos⁽¹⁶⁾. De allí que es importante sospechar CPT en toda MCQ, aún si no asocia ninguna otra lesión o síntoma. Wunderbaldinger describió varias características ultrasonográficas que ayudan a determinar la naturaleza metastásica de un quiste, en su mayoría son complejos con una pared gruesa, componentes sólidos y septos internos⁽¹⁶⁾.

El microcarcinoma papilar de tiroides se define al presentar un diámetro menor de 10 mm y muy rara vez su manifestación inicial es la presencia de una masa quística cervical, con pocos casos reportados en la literatura^(17-20), ya que usualmente estas lesiones se encuentran de manera incidental en estudios ultrasonográficos.

Varios han sido los estudios que intentan demostrar el impacto que representan las metástasis ganglionares en el pronóstico de la enfermedad. Hughes y colaboradores⁽²¹⁾ así como Lin y colaboradores⁽²²⁾ mostraron en sus estudios una relación entre estas metástasis ganglionares y la recurrencia local, mas no así con la sobrevida. Lundgren⁽²³⁾ por su parte, reportó en su estudio de 5123 pacientes una mayor mortalidad en pacientes del grupo pN1 respecto a los pN0.

Respecto a la extensión de la cirugía en el CPT con metástasis ganglionares aun no se ha logrado un consenso. Esto en gran parte se debe a la inconsistencia de la evidencia respecto al pronóstico de estas metástasis en la recurrencia y principalmente en la sobrevida^(21-26).

Conclusión

El CPT puede presentarse inicialmente como una lesión quística cervical aislada, a pesar de que el tumor primario no sea palpable e inclusive esto puede darse en casos de microcarcinoma papilar, donde el ultrasonido presenta una sensibilidad menor. Por ello siempre debe tenerse en mente este diagnóstico y debe ser sospechado en los quistes cervicales antes de considerarlos benignos, ya que el tratamiento es radicalmente diferente.

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+ Servicio de Anatomía Patológica, Hospital San Juan de Dios.

Profesores, Universidad de Costa Rica