Luis Caro Cassali ^* Lisa Miranda Solís ⁺ José Luis Quirós Alpízar ^º

]]> Se presenta el caso de un paciente asmático y diabético con síntomas respiratorios crónicos, con eosinofilia, el cual fallece secundario a un síndrome de distrés respiratorio. Se documentó un examen de heces positivo para Strongyloides stercoralis. Se encontró en la autopsia una infección diseminada por este parásito.

Strongyloides stercoralis, hiperinfección, parasitismo

The case of an asthmatic and diabetic patient with chronic respiratory disease and eosinophilia, who died consequence of acute respiratory distress, is presented in this article. A stool sample positive for Strongyloidesstercoralis was documented. In the autopsy, a disseminated infection of this parasite was the major finding.

]]> Strongyloides stercoralis, hyperinfection, parasitism.

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Según los diagnósticos anatomopatológicos, se establece como causa de muerte una hemorragia pulmonar, secundaria a una neumonía intersticial descamativa debido a la presencia de larvas rabditiformes y filariformes en espacios alveolares, secundario a la estrongiloidiasis masiva (estrongiloides en pulmón, corazón, mesenterio, riñón, piel, estómago, ganglios e hígado). Entre otros diagnósticos: Síndrome de Loëffler, megayeyuno (11.5 cm diámetro mayor), duodenoyeyuno-ileitis crónica con ulceraciones focales, gastritis crónica atrófica con úlceras agudas, esteatosis hepática grado 1 con granulomas focales y púrpura en piel.

Discusión  

La estrongiloidiasis es una enfermedad endémica en regiones tropicales y subtropicales, en algunas áreas con una prevalencia hasta de un 25%.⁽¹⁾ Esta enfermedad fue reportada por primera vez en 1876 en soldados franceses asignados a Vietnam, quiénes presentaron un cuadro diarreico severo, denominado por muchos años diarrea de la Cochin-China.⁽²⁾ Dentro de los factores de riesgo para adquirir la infección se encuentra un estado socioeconómico bajo, alcoholismo, raza blanca, género masculino, inmunosupresión, ocupaciones en contacto con tierra como la agricultura y la minería, así como individuos institucionalizados con retardo mental. ⁽¹⁾

Su ciclo incluye tanto organismos de vida libre como en fase parasitaria. Las hembras adultas en esta fase depositan sus huevos en la mucosa intestinal, los cuales se desarrollan hacia larvas rabditiformes, que salen a través de las heces.

Estas larvas, dependiendo del ambiente, pueden desarrollarse hacia larvas filariformes infectantes o, a través de múltiples etapas rabditiformes, hacia adultos de vida libre. Los seres humanos usualmente se infectan por vía transcutánea, aunque se ha descrito infección al ingerir agua contaminada por larvas filariformes, además de una autoinfección por larvas filariformes que se desarrollan en intestino delgado. Se ha descrito un paso a través del pulmón, que puede ocasionar síndrome de Loëfler.⁽³⁾ En condiciones en las que la inmunidad celular del huésped se encuentra comprometida, esta infección puede transformarse en un cuadro severo y fulminante.⁽³⁾

La infección crónica puede ser asintomática o puede llevar a síntomas cutáneos (pruritus ani), gastrointestinales (diarrea, dolor abdominal, náuseas, anorexia, malabsorción) o pulmonares (tos, disnea); en este sistema el diagnóstico es difícil debido a que muchos pacientes tienen enfermedades pulmonares de fondo.^(2,3) Cabe definir la hiperinfección por Strongyloides stercoralis como un síndrome de autoinfección acelerada, usualmente resultado de una alteración en la inmunidad, a diferencia de la infección diseminada, término que se utiliza para referirse a la migración de larvas hacia órganos más allá del rango pulmonar usual en su ciclo de autoinfección.⁽³⁾ Este ciclo de autoinfección-hiperinfección es el responsable de las infecciones persistentes.⁽³⁾ El diagnóstico etiológico de esta enfermedad es difícil de establecer, ya que a diferencia de otros helmintos intestinales sus huevecillos no se detectan en el examen coproparasitológico. ^(1,4) En este caso el diagnostico sólo se realiza al detectar las larvas, lo cual requiere por lo general de múltiples muestreos de heces (al menos ocho muestras) para su hallazgo y de un método de concentración como el Baermann o el método de cultivo en plato de agar.^(1,4,5) Por lo cual, la sospecha clínica es muy importante para guiar al médico tratante. Los aspirados de fluido del árbol traqueobronquial, estómago y duodeno son otras muestras que pueden ser analizadas, así como la biopsia de intestino delgado. En el examen de orina muy rara vez se encuentran larvas de Strongyloides stercoralis, pero cuando este es positivo usualmente indica hiperinfección.⁽¹⁾

El presente caso ilustra la presencia de patología parasitaria aún existente en nuestro país, en el caso de la infección por Strongyloides stercoralis ha tendido a ser subestimada, ⁽⁴⁾ pero como vemos puede ser mortal. En un paciente con factores de riesgo relacionados, con una inmunidad disminuida (diabetes, desnutrición, tratamiento crónico con esteroides sistémicos, etc) el cuadro puede evolucionar desde una infección asintomática hasta una infección diseminada y, como en este caso, al desarrollo de distrés respiratorio secundario.⁽⁶⁾

]]> El uso de terapia esteroidal inhalada está bien documentado en el tratamiento del asma y de la rinitis alérgica, no así en la EPOC, donde su uso ha demostrado ser controversial.^(7,8,9) En pacientes asmáticos con eosinofilia, que hayan recibido esteroides sistémicos y que habiten en zonas endémicas, es necesario realizar un tamizaje estricto para Strongyloides stercoralis, esto debido a que la terapia esteroidal sistémica tiene un efecto directo sobre la capacidad de reproducción de las hembras del parásito.^(5,10)

En Costa Rica, sería recomendable realizar este tamizaje antes de comenzar un ciclo de esteroides sistémicos, especialmente si el paciente tiene otras comorbilidades que le pueden predisponer a la infección crónica como alcoholismo, diabetes mellitus o desnutrición.^(5,10)

Para el tratamiento de la infección por Strongyloides stercoralis se han utilizado, desde hace más de diez años, esquemas con ivermectina oral.⁽¹¹⁾ Debido a esta experiencia, ahora es reconocida como la droga de elección para su tratamiento, ya que ha resultado más efectiva que el albendazol y el tiabendazol, con menores efectos secundarios.⁽¹²⁾ En el síndrome de hiperinfección por Strongyloides stercoralis, se ha documentado un buen uso del albendazol y el tiabendazol, ya que al tener formas parenterales o rectales, puede ser utilizado con buena respuesta en pacientes con alteración del estado de conciencia o con íleo paralítico, en los cuales la absorción o la ingesta de fármacos por vía oral, como la ivermectina, se vería comprometida.⁽¹²⁾

Otros estudios han publicado el uso de otras formulaciones de ivermectina en forma rectal y subcutánea, con buenos resultados, como terapia de rescate en pacientes con síndrome de hiperinfección, sin embargo aún se necesitan estudios sobre la seguridad del uso de estas presentaciones en seres humanos.^(12,13)

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