Opinión

The physician-patient relationship, Hippocrates, Hippocratic Oath, Aesculapian, informed consent.

El Corpus Hippocraticum llegó hasta nuestros días. Lo integran más de sesenta libros de Hipócrates. Entre ellos, se establecen principios claros sobre la conducta que debía observar todo médico:

"Utilizaré el régimen dietético para el bien de los enfermos de acuerdo con mi capacidad y juicio, alejaré de ellos el mal y la injusticia". "Orientar el alma hacia los espectáculos teatrales, sobre todo hacia los que hacen reír; o si no, hacia los que más complazcan". (Sobre la dieta, De victu, Perì diaítes higienes, Hipócrates).

"Haz todo esto con calma y orden, ocultando al enfermo durante tu actuación la mayoría de las cosas, dale órdenes oportunas con amabilidad y dulzura, y distrae su atención. Repréndele a veces estricta y severamente, pero otras, anímale con solicitud y habilidad, sin mostrarle nada de lo que le va a pasar, ni de su estado actual" (Sobre la decencia, De habitu decenti, Perì euskshemosynes, Hipócrates).

"Hacer lo debido y hacerlo bellamente. El médico debe enseñar al paciente a ser del mejor modo posible, y no poco ayuda a ello la práctica de complacer los gustos de éste, en cuanto su bien lo consienta" (Sobre las úlceras, Peì helkon, L. III)

Pero, mucho antes del nacimiento de Hipócrates, alrededor de poco más de un milenio, existió el médico-dios más célebre de Grecia, que vivió en el siglo XV a. de C. en Grecia y se llamó Asclepios para los griegos y Esculapio para los romanos. Existe sobre él una leyenda que figura en La Ilíada de Homero. Tenía origen divino y humano a la vez: hijo de Apolo (médico de los dioses) y de Coronis, nació por cesárea, y al morir ésta, Apolo lo recomendó a Quirón (Centauro), que era médico y lo alimentó con leche de cabra (lo que evidencia que ya en esa época se conocía en Grecia la cesárea y la alimentación del lactante por leche no materna).

Asclepios tuvo tres hijos: Godalirio, Machaon (médicos que aparecen en La Ilíada) y Telésforo, y cuatro hijas: Hygia, que es la preservadora de la salud (Higiene), Panaqueia, que era farmacéutica (Panacea), Egle, que era partera y oculista, y Laso que era enfermera.

La mitología griega afirma que fue el centauro Quirón quien enseñó a los hombres el arte de curar males. El centauro era versado en medicina y en el conocimiento de las plantas medicinales.

Los Asclepiones eran médicos-sacerdotes que actuaban en los Asclepiones, hermosos templos ubicados en lugares agradables y saludables, edificados en forma circular, con columnas, en cuyo centro estaba el templo propiamente dicho con la efigie de Asclepios, que aparecía con el torso desnudo y portando un bastón y una víbora enroscada, lo cual se tomó como símbolo de la medicina. El bastón significaba Edad, Experiencia y Tolerancia; y la víbora, un revivir continuo con más fuerza.

A veces aparece Hygia al lado del dios, con una copa que también tiene una víbora enroscada, representando el símbolo de la farmacia. En la copa esta el Farmacon, la droga que directamente causa daño, pero que con la Virtus, característica de la víbora, se transforma en Potion: remedio apto para tomarse.

Quirón tuvo por discípulo a Esculapio, que fue divinizado, llamado médico y salvador, y que tenía por símbolo la serpiente. Los antiguos griegos le dedicaron templos, ritos y cultos. Los enfermos eran llevados a los templos y "curados" a través de prácticas y ritos mágico-religiosos ejercidos por los sacerdotes de Esculapio. Con el tiempo, al lado de los sacerdotes comenzaron a aparecer médicos "legos", que se distinguían de los primeros por su preparación específica. Para la preparación de estos médicos, al lado de los templos de Esculapio surgieron escuelas, para donde iban los enfermos y donde era posible ver un mayor número y variedad de casos patológicos.

Esculapio llegó a dominar la cirugía, la terapia con plantas y, además tenía la facultad de resucitar a los muertos. Fue fulminado por un rayo por Zeus, quien se irritó por su infracción a la ley inmutable. En el siglo IV AC, se levantó en su honor El Templo de Esculapio, llegando a su apogeo en el siglo II DC, pues Galeno ejerció allí su profesión.

Entre la numerosa serie de consejos, se consignan los siguientes:

"¿Quieres ser médico, hijo mío? Aspiración es ésta de un alma generosa, de un espíritu ávido de ciencia. ¿Has pensado bien en lo que ha de ser tu vida?"

"Tienes que renunciar a la vida privada. La mayoría de los ciudadanos pueden, terminada la tarea, aislarse lejos de los importunos; tu puerta quedará siempre abierta a todos: de día y de noche. Vendrán a turbar tu descanso, tus placeres, tu meditación; ya no tendrás horas que dedicar a la familia, a la amistad o al estudio. Los pobres, acostumbrados a padecer, no te llamarán sino en caso de urgencia; pero los ricos, te tratarán como a esclavo encargado de remediar sus excesos sea porque tengan una indigestión, sea porque estén acatarrados, pues estiman en muchísimo su persona. Habrás de demostrar interés por los detalles más vulgares de su existencia, decir si ha de comer cordero o carnero, si ha de andar de tal o cual modo cuando pasea. No podrás ir al teatro, ausentarte de la ciudad, ni estar enfermo".

"Habrás de luchar de continuo contra las supersticiones de los ignorantes, pues no hay portero que no sea capaz de dar consejos a un enfermo".

"Habrás de ocultar secretos que posees, consentir en ser burlado, ignorante, cómplice. La medicina es una ciencia oscura, que los esfuerzos de sus fieles van iluminando de siglo en siglo. No te será permitido dudar nunca, so pena de perder todo crédito; si no afirmas que conoces la naturaleza de la enfermedad, que posees un remedio infalible para curarle, el vulgo irá a ver charlatanes, que venden la mentira que necesita".

"No cuentes con agradecimientos; cuando el enfermo sana la curación es debida a su robustez; si muere, tú eres el que lo ha matado. Mientras está en peligro, te trata como a un dios, te suplica, te promete, te colma de halagos; no bien está en convalescencia, ya le estorbas; cuando se trata de pagar los cuidados que le has prodigado, se enfada y te denigra. Cuanto más egoístas son los hombres, más solicitud exigen del médico; cuanto más codiciosos, más desinteresado ha de ser él. Aquellos mismos que se burlan de los dioses, le confieren sacerdocio para interesarlo al culto de su sacra persona".

"Te verás sólo en tus tristezas, sólo en tus estudios, sólo en medio del egoísmo humano. Ni siquiera encontrarás apoyo entre los médicos, que se hacen sorda guerra por interés o por orgullo".

"Únicamente la conciencia de aliviar males podrá sostenerte en tus fatigas".

El griego fue un pueblo muy independiente e individualista, y sus integrantes muy discutidores, curiosos, inteligentes y vivaces. Nunca admitieron ser gobernados por cualquiera; los nombres de los titulares para los cargos se discutían en las plazas y se sometían a algún tipo de votación. La plaza era una especie de club.

Todas estas características originaron un movimiento ideológico singular alrededor del siglo VII a. de C., de donde surgieron grandes pensadores denominados Filósofos (los que manejaban ideas abstractas) y Sabios (los que manejaban hechos concretos).

Entre los sabios de Grecia el principal fue Thales de Mileto. La filosofía fue creada por Sócrates y su más alto discípulo, Platón, idealista y monoteísta. En los jardines de Akademus fundó la Academia de Atenas en el siglo V a. de C., escuela que duraría diez siglos, y que fue famosa e incomparable. Platón tuvo a su vez otro discípulo que lo sobrepasó: Aristóteles, quien dominaba la filosofía y otras disciplinas. Fue e creador de nuevas ciencias, como la Lógica, la Zoología Comparada, la Biología, la Ética y la Política, que perduraron hasta el siglo XVII. Solo entonces, Galileo refutó la Física y la Mecánica; pero hasta ese momento, Aristóteles era sinónimo de verdad.

Los griegos, entendían que la medicina tenía la función de restablecer la armonía del individuo cuando ésta se viera perturbada, y, siendo la música instrumento por excelencia para la purificación del alma, la consideraban, por lo mismo, como una medicina para el cuerpo. La santidad predicada por Pitágoras implicaba toda una serie de normas higiénicas basadas en tabúes como la prohibición de consumir animales, que parece haber estado directamente relacionada con la creencia en la transmigración de las almas; se dice que el propio Pitágoras declaró ser hijo de Hermes, y que sus discípulos lo consideraban una encarnación de Apolo.

Pitágoras debió emigrar de Samos, a raíz de la tiranía imperante, dirigiéndose a Italia. En Crotona vivía Milán, un hombre rico y muy famoso, porque había sido el campeón de Los juegos olímpicos en doce ocasiones. Mitón estaba interesado en la Filosofía y la Matemática, y cedió parte de su casa a Pitágoras, para que crease su propia escueta. Allí fundó una Sociedad religiosa y filosófica.

La Sociedad que fundó (Hermandad Pitagórica) tenía un credo muy estricto y un rígido código de conducta, pero era igualitaria e incluía varias mujeres. Una de ellas era Teano, la hija de Milán con quien Pitágoras se casó.

A Pitágoras se le atribuye La invención de las palabras Filosofía (amor por la sabiduría y Matemática lo que se aprende, un matemático es el que aprende). Inventó estas palabras para describir sus actividades intelectuales.

Indudablemente, la Medicina no estuvo ajena a este movimiento, por lo que recibió un gran impulso, que hizo surgir una medicina laica y profesional, lo que fue debido principalmente a Pitágoras, quien era médico, filosofo, moralista, naturalista y matemático. Fue asclepíade, pero iba también a las plazas. Así fue como vio que el arte de curar no era cuestión de religión, sino de profesión. Visitando enfermos a domicilio, se rodeó de discípulos, con los cuales iba a los pueblos. Practicaba una medicina que empleaba casi exclusivamente los medios naturales, utilizando comidas especiales sobre la base de alimentos vegetales, lo que acompañaba con ejercicios. Es por ello, que las escuelas naturistas y vegetarianas actuales tienen como patrón a Pitágoras. El desconfiaba del medicamento, pues al lado del curativo estaba el tóxico. Uno de los pocos medicamentos que usó fue la cebolla medicamentosa (Ascila marítima) para las enfermedades del corazón, la cual fue usada hasta el siglo XVIII, cuando se descubrió el digital.

Pitágoras fue superado sobre todo por Hipócrates, considerado el padre de la medicina moderna y el ejemplo de la figura moral del médico.

Hipócrates de Cos (460 AC- ¿477-475? AC). Se le conoce como el padre de la medicina moderna. Nació en Cos, pequeña isla en el Mar Egeo, perteneciente al Archipiélago de las Esporadas, y vivió en Grecia. Era hijo de Eráclito y nieto de Hipócrates, ambos médicos también. Para otros, según la tradición, Hipócrates descendía de una estirpe de magos de la isla de Cos y estaba directamente emparentado con Esculapio, el dios griego de la medicina. Contemporáneo de Sócrates y Platón, éste lo cita en diversas ocasiones en sus obras. A los trece años inició sus estudios de medicina en el templo de los Asclepíades. Luego viajó a Egipto, donde se familiarizó con los trabajos médicos que la tradición atribuye a Imhotep, finalizando su formación.

Poco se conoce sobre su vida y, todavía, persisten incógnitas sobre la autoría de algunas de las obras que se le atribuyen. No obstante, algunos de sus avances médicos han sido documentados por Platón y Aristóteles y se le considera el autor del "Corpus hippocraticum", que comprenden más de sesenta escritos, aunque en la actualidad se considera que parte de estas obras fueron terminadas por sus seguidores. Sobre Hipócrates sólo hay escuetas referencias de sus importantes contemporáneos: Platón en su Protágoras y en Fedro; en la Política de Aristóteles, que fue escrita unos cuarenta años después de la muerte de Hipócrates (335-323), sólo se hace una referencia a su breve estatura física, pero sin embargo reverencia su calidad de médico.

Hasta poco antes de Hipócrates, la concepción griega era arcaica, era pura cosmogonía y se fundaba en explicaciones míticas. Un personaje importante, antecesor de Hipócrates, fue Alcmeon de Crotona. Próximo a los círculos pitagóricos, fue un arquetipo de médico-filósofo que cumple también su papel de desmitificar, secularizar la medicina. Entre los fragmentos de su obra se encuentra la primera definición de salud que consistiría en el "equilibrio entre las diversas cualidades del organismo humano y la enfermedad es el resultado del predominio o ausencia de alguna de ellas". Esta definición, aceptada por la escuela de Cos, tiene su origen en la inspiración política que equipara el organismo humano con la comunidad social y en la cual la salud equivalía a la igualdad del poder-isonomía y donde el predominio de una de ellas: lo húmedo, lo seco, lo frío, lo caliente, lo amargo, lo dulce y lo demás significa la "monarchia" (mono=uno; arché=poder) y se produce la enfermedad. Fácil es asociarlo a la teoría de los cuatro humores de Hipócrates.

En los tiempos de Hipócrates ya están definidos los rasgos esenciales del pensamiento griego clásico que impregna el "Corpus hippocraticum".

El concepto del triángulo hipocrático ha perdurado hasta nuestros días. En el libro "Epidemias" Hipócrates escribe "el arte se compone de tres cosas: la enfermedad, el enfermo y el médico". El médico y su paciente debían colaborar fielmente para derrotar la enfermedad. Y el primer aforismo ha sido repetido por milenios: "la vida es corta, el arte largo, la ocasión fugaz, la experiencia insegura, el juicio difícil. Es preciso no sólo hacer uno lo debido, sino también que el enfermo, los presentes y las circunstancias externas contribuyan a ello".

La medicina antigua fue de neta raigambre griega, siguiendo un período evolutivo que abarcó desde el siglo VI a IV a. de C. Luego transcurrió el período Alejandrino, que abarcó el siglo III a. de C., y finalmente, el Romano, del siglo II a. de C. hasta el V después de Cristo.

El Dr. José E. González, que fue director de la Escuela de Medicina de Monterrey, en México, tradujo el Juramento de la siguiente manera:

"Juro por Apolo Médico, por Esculapio, Higea y Panacea, y por todos los Dioses y Diosas, a quienes pongo por testigos de que cumpliré, lisa y llanamente, con todas mis fuerzas e inteligencia el siguiente juramento y obligación escrita:

Tendré a mi maestro de medicina en el mismo lugar que a mis padres, partiré con él mis haberes y, si necesario fuere, yo proveeré a sus necesidades, a sus hijos los tendré como a mis hermanos, y si ellos quisieren aprender el arte de curar se lo enseñaré sin paga de ningún género y sin obligación escrita: instruiré con preceptos, con lecciones orales y con los demás medios de enseñanza a mis hijos, a los de mi maestro y a los demás discípulos que se me unan por convenio y juramento, conforme esta determinado en la ley médica, y a nadie más. Estableceré el régimen de los enfermos de la manera que les sea más provechoso, según mis facultades y mi entender, absteniéndome de cometer todo mal y toda injusticia.

En cualquiera casa que yo entre lo haré para utilidad de los enfermos, absteniéndome de toda falta voluntaria y de toda acción injuriosa o corrupta, y, sobretodo, de la seducción de las mujeres y de los jóvenes, ya sean libres ya esclavos.

Cualquiera cosa que yo vea, oiga ó entienda en la sociedad, sea en el ejercicio de mi profesión o fuera de él, y que sea conveniente que no se divulgue, la guardaré en secreto con el mayor cuidado, considerando el ser discreto como un deber en semejantes casos.

Si observo con fidelidad mi juramento, séame concedido gozar felizmente de mi vida y de mi profesión, honrado siempre entre los hombres; y si lo quebranto y soy perjuro, que caiga sobre mi la suerte contraria".

Fundamentalmente, se desarrollaba a partir de estos tres principios:

- Favorecer o no perjudicar (primun non nocere).

- Abstenerse de lo imposible, kat´anánken (el primer deber es no hacer nada, en estos casos).

- Atacar la causa del daño.

- Al amparo del principio de beneficencia y no maleficencia.

- El médico es un ser superior, cuasi Dios.

- La relación es asimétrica y la ecuación es vertical, la tutela del médico es paternalista y por ende proteccionista.

Posteriormente, otros juramentos consideraban la relación médico paciente, siguiendo el criterio hipocrático.

El "Juramento de iniciación" de Caraka (Caraka Samhita), escrito cerca del siglo I d.C. por el médico hindú Caraka, mantiene como el hipocrático la doble obligación maestro- discípulo y médico-paciente, acentuando en la primera la virtud de la obediencia y la abnegación en la segunda; asimismo, ratifica y precisa el ideal sacerdotal de santidad y pureza, pero no extiende el deber de asistencia a quienes están inculpados o marginados socialmente.

El Juramento de Asaph, contenido en un manucristo del siglo VI, el más antiguo de la literatura médica hebraica, atribuido a Asaph ben Berachiach, guarda gran afinidad con el Hipocrático, si bien no hace referencia al pacto pedagógico, que sostiene sólo con Dios, el verdadero Maestro; pero en cambio ostenta una depurada ética de la relación terapéutica, de la santidad de la vida y del rol sacerdotal, conjugando las virtudes de humanidad y compasión con la fe y la esperanza religiosas.

Mosheh ben Maimon, Maimónides, médico judío, rabino, nacido en Córdoba, España, el 31 de marzo del año 1135, falleció en Egipto, a los 69 años el 13 de diciembre de 1204. Fue médico de cabecera del sultán Saladino I, en el Cairo.

Posteriormente sus restos fueron trasladados de Egipto a Israel y se hallan enterrados en Tiberíades. Maimónides encauzó su pensamiento filosófico de línea dominada por el platonismo, pero con mayor preponderancia en el aristotelismo, e intentó conciliar la religión con la filosofía. Su obra influyó extraordinariamente en los grandes escolásticos del siglo XIII. Fue un escritor incansable. Escribió sobre medicina, astronomía y fundamentalmente filosofía.

Dios Todopoderoso, Tú has creado el cuerpo humano con infinita sabiduría.

- Tú has combinado en él diez mil veces, diez mil órganos, que actúan sin cesar y armoniosamente para preservar el todo en su belleza: el cuerpo que es envoltura del alma inmortal. Trabajan continuamente en perfecto orden, acuerdo y dependencia. Sin embargo, cuando la fragilidad de la materia o las pasiones del alma trastornan ese orden o interrumpen esa armonía, entonces una fuerzas chocan con otras y el cuerpo se desintegra en el polvo original del cual se hizo.

- Tú envías al hombre la enfermedad como benéfico mensajero que anuncia el peligro que se acerca y le urges a que lo evite.

- Tú has bendecido la tierra, las montañas y las aguas con sustancias curativas, que permiten a tus criaturas aliviar sus sufrimientos y curar sus enfermedades.

- Tú has dotado al hombre de sabiduría para aliviar el dolor de su hermano, para diagnosticar sus enfermedades, para extraer las sustancias curativas, para descubrir sus efectos y para prepararlas y aplicarlas como mejor convenga en cada enfermedad.

- En Tu eterna Providencia, Tú me has elegido para velar sobre la vida y la salud de Tus criaturas.

- Estoy ahora preparado para dedicarme a los deberes de mi profesión. Apóyame, Dios Todopoderoso, en este gran trabajo para que haga bien a los hombres, pues sin Tu ayuda nada de lo que haga tendrá éxito.

- Inspírame un gran amor a mi arte y a Tus criaturas.

- No permitas que la sed de ganancias o que la ambición de renombre y admiración echen a perder mi trabajo, pues son enemigas de la verdad y del amor a la humanidad y pueden desviarme del noble deber de atender al bienestar de Tus criaturas.

- Haz que en el que sufre yo no vea más que al hombre.

- Ilumina mi mente para que reconozca lo que se presenta a mis ojos y para que sepa discernir lo que está ausente y escondido. Que no deje de ver lo que es visible, pero no permitas que me arrogue el poder de inventar lo que no existe; pues los límites del arte de preservar la vida y la salud de Tus criaturas son tenues e indefinidos.

- No permitas que me distraiga: que ningún pensamiento extraño desvíe mi atención de la cabecera del enfermo o perturbe mi mente en su silenciosa deliberación, pues son grandes y complicadas las reflexiones que se necesitan para no dañar a Tus criaturas.

- Que junto a la cama del enfermo ninguna cosa extraña turbe su atención; que nada lo altere durante sus trabajos silenciosos.

- Dios Todopoderoso! Concédeme que mis pacientes tengan confianza en mí y en mi arte y que obedezcan mis prescripciones e indicaciones.

- Aleja de su lado a los charlatanes y a la multitud de los parientes oficiosos y sabelotodos, gente cruel que con arrogancia echa a perder los mejores propósitos de nuestro arte y a menudo lleva a la muerte a Tus criaturas. Que los que son más sabios quieran ayudarme y me instruyan. Haz que de corazón les agradezca su guía, porque es muy extenso nuestro arte. Que sean los insensatos y locos quienes me censuren. Que el amor de la profesión me fortalezca frente a ellos. Que yo permanezca firme y que no me importe ni su edad, su reputación, o su honor, porque si me rindiera a sus críticas podría dañar a tus criaturas.

- Llena mi alma de delicadeza y serenidad si algún colega de más años, orgulloso de su mayor experiencia, quiere desplazarme, me desprecia o se niega a enseñarme. Que eso no me haga un resentido, porque saben cosas que yo ignoro. Que no me apene su arrogancia. Porque aunque son ancianos, la edad avanzada no es dueña de las pasiones. Yo espero alcanzar la vejez en esta tierra y estar en Tu presencia, Señor Todopoderoso.

- Haz que sea modesto en todo excepto en el deseo de conocer el arte de mi profesión. No permitas que me ataque el pensamiento de que ya sé bastante. Por el contrario, concédeme la fuerza, la alegría y la ambición de saber más cada día. Pues el arte es inacabable, y la mente del hombre siempre puede crecer.

- En Tu eterna Providencia, Tú me has elegido para velar sobre la vida y la salud de Tus criaturas.

Durante el Medioevo la influencia del juramento hipocrático se proyecta en diversas culturas, con lo que toma cuerpo textual el género de los juramentos, cuyo estudio comparado a partir de sus contenidos permite el análisis ético en aspectos tales como la teoría de la virtud, la teoría normativa de la acción y la ética deontológica profesional.

Los Juramentos de las escuelas médicas medievales de Salerno, París y Montpellier, asimilan la tradición hipocrática a la disciplina académica con la reglamentación escolástica de la relación pedagógica y los deberes profesionales, en el marco de las virtudes de probidad, honestidad y respeto, y los valores de la salud y la vida. Interesante es una cláusula, en el de París, relativa a la práctica anatómica y quirúrgica.

Recibido para publicación: 17 de octubre 2009 Aceptado: 10 de enero de 2010