Est.Rodolfo Brenes

Est. Christian Campos

Est. Mayleen Cerda

Est. Víctor Otárola

Est. Wolfgang Rodríguez

Abstract : Diagnosis of multiple diseases, even before these are clinically shown, and this way, treating them with great efficiency and in a proper way even before birth. This is how the concept of prenatal diagnosis arises, and along with it, that of genetic councel. This brings us to an ethical dilemma which is what can we do if we can diagnose defects that the fetus has, if we can’t do anything to solve them? In 1984, the World Heath Organization emphatized the importance of pre-implantation diagnosis as an early preventive strategy and an option for couples with highly risked genetic diseases; nevertheless, its use has created bioethic and legal problems which concern the practice of Medicine analyzed here.

Key words: Genetic councel, genetic diagnosis, prenatal diagnosis, eugenesia, bioethic, legal implications.

Palabras Clave: Consejo genético, diagnóstico genético, diagnóstico prenatal, eugenesia, bioética, implicaciones legales.

Introducción:

Gracias a la gran revolución científico técnica, los medios diagnósticos en la medicina moderna han alcanzado un alto nivel de desarrollo, permitiéndonos el diagnóstico de múltiples enfermedades, incluso antes de que estas se manifiesten clínicamente y de esta manera lograr tratarlas con gran eficacia y en forma oportuna.

Así surge el concepto de diagnóstico prenatal y con este el de consejo genético. Esto nos lleva a un gran dilema ético porque ¿qué hacemos si podemos diagnosticar los trastornos con los que nacerá el feto si no podemos resolverlos?, nuestro ideal, sería la medicina preventiva con la que evitaríamos que se presenten estos trastornos o sino fuera posible esto, detectarlos antes de que se manifiesten clínicamente para poder evitar sus efectos en la salud. Esto se logra con el consejo genético preconcepcional para evitar el riesgo de aparición de un trastorno hereditario en una familia. Las técnicas actuales enfocadas a predecir el riesgo que una pareja tiene de que sus hijos tengan algún defecto según el estado de su material genético, nos pone una limitante: ¿Qué hacer con una pareja que tenga riesgo alto o bajo para concebir un producto enfermo?. Esto nos ha llevado al desarrollo del diagnóstico genético preimplantación.

Con el avance que han tenido la ciencia y la tecnología principalmente en la era del Proyecto Genoma Humano, nos hemos asomado a un mundo de diagnóstico genético, que ahora se tiene disponible desde antes del evento de la implantación.

El diagnóstico genético, previo a la implantación del embrión, se puede realizar sobre embriones obtenidos en tubos de ensayo por fertilización in vitro o directamente sobre los futuros óvulos de la madre, antes de la fecundación.

Este método nos permite evitar la transmisión hereditaria de gran variedad de enfermedades, asegurando a los progenitores embriones saludables.

Problema: Diagnóstico genético de preimplantación (DGP): beneficio vs implicaciones bioéticas. En la actualidad se ha demostrado que el 60% de los abortos espontáneos tienen como causa principal las anormalidades cromosómicas, por lo que con un diagnóstico de los embriones antes de su implantación se evitaría la pérdida de embarazos en mujeres que opten como técnica la fertilización in vitro.

Analizar el diagnóstico genético preimplantación dentro de la medicina preventiva.

1. Definir el concepto de diagnóstico prefertilización y preimplantatorio.

2. Describir las técnicas usadas en este tipo de diagnóstico

3. Determinar las enfermedades que se pueden diagnosticar al momento con estos métodos.

4. Comprender el enfoque de eugenesia del diagnóstico prenatal.

5. Determinar implicaciones éticas y legales de este procedimiento.

En 1984, la Organización Mundial de la Salud (OMS) enfatizó la relevancia de desarrollar estrategias tempranas con la posibilidad de realizar diagnósticos antes de la implantación. En esta línea, la genética preimplantacional es una nueva herramienta diagnóstica que permite detectar en la etapa más temprana, antes de la fertilización ó antes de la implantación del embrión en el endometrio, la presencia de defectos congénitos. Estos defectos pueden ser el resultado de anomalías cromosómicas o de enfermedades génicas.

Es el estudio realizado realizado al óvulo antes de la fertilización. Se efectúa cuando la idea es estudiar los óvulos, para elegir aquellos que no contengan el problema genético en el caso de una madre portadora se puede extraer una porción de los óvulos inmaduros u ovocitos, conocida como corpúsculo polar, que contiene una copia de la dotación genética tiene la desventaja de no poder valorar aneuploidía paterna, haploidía, poliploidía, o mosaisismo.

El diagnóstico genético preimplantación, (DGP) es una opción de diagnóstico temprano para parejas con alto riesgo de descendencia con enfermedades genéticas. Los resultados que se obtienen con este estudio, concluyentes y precisos, se pueden comparar con los obtenidos mediante los estudios genéticos del embarazo como la biopsia de vellosidades coriales, que se realizan alrededor de la semana 12 de embarazo o la punción de líquido amniótico -amniocentesis- en la semana 16 aproximadamente. La diferencia es que el DGP no implica un riesgo para el embarazo, dado que aún éste no se ha producido.

Técnicas utilizadas para el diagnóstico genético preimplantación (DGP)

La técnica consiste en realizar un estudio genético/cromosómico en una o dos células embrionarias, este proceso se realiza entre el tercero y cuarto día del desarrollo embrionario (previo a la implantación en el útero de la mujer), para que de esta forma sea posible la transferencia de embriones potencialmente sanos un día después de realizado el diagnóstico genético preimplantatorio.

1. Biopsia del corpúsculo polar del ovocito (antes de ser fertilizado): después de realizada la aspiración de ovocito durante un procedimiento de Inseminación Intracitoplasmatica (ICSI), se extraen los cuerpos polares y se realiza la evaluación genética de los mismos.

Los resultados generalmente se obtienen durante el transcurso de menos de 24 horas.

2. Biopsia de blastómera: se analiza una célula de cada embrión. Después de la fecundación, los embriones obtenidos se mantienen en cultivo y observación, el cigoto humano se divide aproximadamente cada 24 horas, es por ello que, cuando los embriones alcanzan un desarrollo de alrededor de tres días, contando con cerca de ocho células, llamadas blastómeras, se extrae una de ellas de cada embrión por medio de agujas de cristal muy finas y otras herramientas bajo la observación microscópica y control, a las cuales se les realiza el diagnóstico genético. se realiza el diagnóstico genético.

Finalmente se transfieren al útero los embriones cuyo resultado indica que no portan enfermedades genéticas.

3. Biopsia de blastocisto: esta técnica es similar a la biopsia de blastómera, pero en este caso se realiza extrayendo una pequeña porción de trofoblasto del embrión que alcanzó el quinto día de desarrollo, llamado blastocisto.

Hay dos clases de problemas genéticos. Uno de éstos es debido a los defectos cromosómicos. Los otros defectos son debido a las anormalidades en los genes. La hibridación in situ fluorescente (FISH),se utiliza para el diagnóstico de los desórdenes de los cromosoma, y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), para anomalías en los genes.

Esta técnica del análisis genético se realiza para los defectos de los genes. Hay enfermedades numerosas tales como fibrosis, talasemias y distrofia de Swteinerts Miotónica, que pueden ser diagnosticadas con esta técnica.

3. Hibridización genómica comparada (CGH):

Se trata de comparar el ADN genómico total de una célula a evaluar, con el contenido de ADN de un control normal. Este método permite la detección de desbalances cromosómicos.

Indicaciones del dgp:

Cualquier pareja puede realizar una consulta antes de realizar un procedimiento de fertilización asistida o búsqueda espontánea del embarazo. Sin embargo, el asesoramiento se aconseja especialmente en los siguientes casos:

- Edad materna avanzada.

- Antecedentes de infertilidad sin causa aparente.

- Hijo previo con enfermedad genética.

- Antecedentes de algún familiar afectado por una enfermedad genética.

- Antecedentes de pérdidas fetales o abortos espontáneos sin causa aparente.

La búsqueda apunta a la prevención, diagnóstico y tratamiento de defectos congénitos. Se entiende por defecto congénito a aquella anomalía morfológica, estructural, funcional o molecular del desarrollo, que está presente al nacer o que puede tener una aparición tardía.

Estás pueden ser de origen familiar o esporádica, hereditaria o no, única o múltiple.

Se indica la realización de un DGP cuando existe:

- Riesgo aumentado para descendencia afectada por anomalías cromosómicas.

- Riesgo aumentado para descendencia afectada por enfermedades monogénicas.

- Fracaso sin causa aparente en más de cuatro intentos de transferencias embrionarias.

- Padre con aneusomias espermáticas.

- Padres portadores de rearreglos estructurales balanceados.

- Padres portadores de mosaicismos.

- Hijo previo con anomalía cromosómica.

Enfermedades que se pueden detectar con un dgp:

Podemos decir que existen tres categorías de enfermedades que se pueden detectar con un PGD: trastornos ligados al sexo (como distrofia muscular tipo Duchenne, hemofilia, etc.), defectos monogénicos (como fibrosis quística) y anomalías cromosómicas (numéricas o por rearreglos, como translocaciones, inversiones o delecciones).

1. DGP para la prevención de Trisomía y la investigación cromosómica del aneuploidía: detectar tempranamente las aneuploidías cromosómicas comunes (síndrome de Down, T21) puede ser útil en IVF, especialmente en aquellos padres que tienen una historia de aborto recurrente o edad avanzada materna.

2. DGP para selección del género: La genética para la selección del género con el fin de que la familia tenga un balance, según criterios calificativos de los padres. Cuando la selección del sexo se realiza para casos de prevención de enfermedades genéticas serias ligadas al sexo, se aceptaría como un procedimiento ético por el Comité de Ética de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva.

3. DGP para la prevención de enfermedades ligadas al X: DPG a los embriones femeninos que únicamente serían los que tendrían posibilidades de no ser afectados por enfermedades ligadas al X tales como distrofia muscular de Duchenne e hidrocefalia ligada al X, en las familias conocidas para tener un riesgo creciente para tales enfermedades genéticas.

4. DGP para translocaciones cromosómicas: si uno de los progenitores es portador de una translocación cromosómica, pueden experimentar abortos recurrentes o el nacimiento de un niño con múltiples malformaciones.

6. DGP para la enfermedad de Huntington: DGP para los individuos en cuyas familias llevan el gene de HD. PGD es especialmente eficaz y muy utilizado para los individuos en riesgo que desean prevenir HD en sus niños pero no desea saber su propio estado genético y el riesgo de desarrollar HD.

7. DGP para la fibrosis quística (deltaF508): DGP para fibrosis quística (CF) identifica la presencia de la mutación deltaF508, que corresponde al 75% de las mutaciones identificadas en los casos de CF.

8. DGP para muchos otros desórdenes genéticos. El antedichos son solamente ejemplos de la amplia gama de los desórdenes genéticos que se pueden detectar y prevenir con DGP. Muchas otras enfermedades se pueden evitar con DGP en familias apropiadas.

9. Tratamiento de un niño que sufre una anemia de Diamond-Blackfan, una enfermedad que podría tratarse usando células madre que estimularan su cuerpo para producir glóbulos rojos sanos. Pero ni los padres del niño, ni su hermano de cinco años, tienen las características propiadas para ser donantes de esas células.

Se considera eugenésica toda intervención, individual o colectiva, encaminada a la modificación de las características genéticas de la descendencia, independientemente de la finalidad, terapéutica o social, que persiga. Esta definición engloba decisiones privadas, es decir, individuales o familiares, sobre tratamientos terapéuticos, siempre y cuando se realicen con la finalidad de influir sobre la transmisión de características genéticas a la descendencia. podemos diferenciar o clasificar la eugenesia como positiva o negativa. La primera incluye todos los intentos destinados a mejorar la dotación cromosómica del individuo, así como el fomento de la llamada paternidad valiosa. La eugenesia negativa opera evitando la transmisión del gen defectuoso, ya sea mediante la eliminación física de sus portadores (aborto eugenésico, homicidio del recién nacido), evitando que sean engendrados (control de la natalidad, esterilización, consejo genético) o mediante el impedimento de uniones procreativas de individuos con alto riesgo genético.

La eugenesia clásica, en la medida en que fue aplicada, se caracterizó por limitar los derechos reproductivos individuales en aras de la salud genética de las generaciones futuras. Fue, en lo fundamental, una eugenesia negativa aplicada casi siempre de forma coactiva.

La eugenesia actual es, sobre todo, una eugenesia con fines terapéuticos que es considerada, en general, aceptable en sus objetivos aunque discutible en sus métodos. Sin embargo, incluso en los casos de prácticas eugenésicas privadas, voluntarias y con finalidad terapéutica se pueden formular objeciones que hagan problemática su aceptación. los efectos de las prácticas eugenésicas incluye tanto los efectos biológicos como los sociales.

En el caso del diagnóstico preimplantatorio, el gran inconveniente de esta técnica - puesto de manifiesto por muchos autores- es que, desde el punto de vista ético, la prevención de enfermedades, o escogencia de ciertos caracteres se realiza en función de una selección eugenésica negativa que atenta a la igualdad de todos los seres humanos.

Como ha dicho Jacques Testart, experto en bioética, "el diagnóstico preimplantatorio deriva hacia prácticas eugenésicas que discriminan a los individuos desde la concepción". Es más, según este autor, "nada impedirá entonces que se recurra sistemáticamente a estos procedimientos en el caso de parejas que se sometan a la fecundación in vitro por motivos de infertilidad" (4).

Esta afirmación tiene varias consecuencias que podría resumir de la siguiente manera:

a) Todo diagnóstico realizado sobre el embrión debe ser utilizado en su propio beneficio. Además, el peligro que supone ese nuevo diagnóstico sobre su integridad, para ser asumido, debe estar en proporción a los beneficios que le pueda reportar. Tiene que existir una proporción entre los riesgos que hay que asumir y el resultado beneficioso del diagnóstico para el embrión. Es decir, la consecuencia terapéutica que se deriva para él.

b) En la actualidad el diagnóstico preimplantatorio supone una técnica que no está encaminada a la curación del embrión y, además, presenta unos riesgos desproporcionados a su propia integridad.

c) Esta práctica pone de manifiesto la veterinización que ha sufrido el embrión preimplantado después de que se le desposeyera de la calidad de embrión al denominarlo preembrión y trasladarlo del mundo de los humanos al de las cosas.

El futuro de las aplicaciones del diagnóstico preimplantatorio puede ser la selección genética y que se realice por razones o motivos médicos menores o incluso con criterios no médicos como el género, el color de los ojos, del pelo, etc.

Pero con un punto más realista debe notarse la finalidad eugenésica que va adquiriendo la fecundación in vitro, por medio del diagnóstico preimplantatorio, donde ya no se trata solamente de "dar un hijo" a quien no puede naturalmente tenerlo, o que desea simplemente contar con las ventajas de la biotecnología, ahora se persigue dar un hijo de "buena calidad", que satisfaga los deseos de los padres, y esto, aún fuera de verdaderos supuestos de esterilidad (3). Con lo cual esta selección de embriones permitirá evitar el nacimiento de aquellos que no se acomoden a los estándares preestablecidos. la práctica de la selección de embriones ya se ha puesto en práctica .

Es cierto que, por un lado, resulta comprensible el deseo de los padres de tener un hijo sano y que responda a sus expectativas. Pero por otro lado, surge la duda acerca de la licitud del medio empleado: ¿puede suprimirse a ciertos seres humanos (los embriones humanos lo son), por el sólo hecho de ser portadores de ciertas enfermedades? ¿No supone esto un retorno a prácticas propias de épocas primitivas, como la existente en la Esparta antigua, que conducía a suprimir a los recién nacidos no aptos para la guerra? Pero, más allá del respeto al embrión individual, ¿la eliminación de los embriones "no conformes a la regla", no conduce subrepticiamente a un desprecio de los adultos portadores del mismo "defecto"? Además, ¿quién tiene derecho a decidir cuáles son los "buenos" genes, que deben ser alentados, y cuáles son los "malos", que justifican la eliminación de su portador? (3).

Para abordar cualquier tema desde el punto de vista bioético es necesario referirse a los cuatro principios básicos de la bioética, que son: beneficencia, autonomia, justicia y no maleficencia.

a. Principio de Beneficencia: Se supone que la investigación embrionaria se realiza con fines terapéuticos, pero... ¿para quién?. La experimentación embrionaria puede dañar o destruir al embrión, por lo que en realidad no mira por el bien de éste en cuanto a sí mismo. Por otra parte, la mera observación científica ya favorece el retraso o la evitación de la implantación del embrión. No sólo el embrión no sobrevive a la experimentación, sino que además, la las técnicas de reproducción asistida prohibe la implantación de embriones manipulados previamente à esta decisión cerrada crea a la larga grandes problemas para el desarrollo de la llamada Medicina y Cirugía Embrio-Fetal y cierto tipo de técnicas de reproducción asistida como la Transferencia Nuclear o la Transferencia Parcial de Citoplasma.

b. Principio de Autonomía: ¿quién decide por el embrión?. Además se plantean conflictos que tienen como límites la persuasión e incluso la manipulación como medios de obtener la cooperación de las parejas en la investigación.

c. Principio de Justicia: Se enfrenta la obligación de actuar para los mejores intereses del paciente (o de los futuros pacientes de reproducción asistida.), con el "derecho de investigar" de acuerdo con estrictos criterios de metodología científica. La investigación biomédica se desarrolla para el mayor interés de los seres humanos. Existe el reconocido derecho a la libre producción y creación científica y técnica, pero sólo estará limitada sobre la base de criterios fundados y razonables; la libertad del investigador quedará limitada cuando pueda lesionar la libertad o dignidad de otra persona.

d. Principio de No-maleficencia: Siempre estará pendiente de la relación riesgo / beneficio, pero la experimentación nunca podrá basarse en un concepto globalizado de forma que el riesgo asumido por unos pocos pueda repercutir a la larga en un beneficio para la humanidad.

Desde la década pasada el DGP se ha vuelto una herramienta genética útil para investigar a los embriones antes de la implantación. Más de 4000 ciclos del DGP se han realizado, sugiriendo que DGP ya no puede ser considerado una actividad de la investigación. La aplicación clínica de este tipo de tecnología, en un esfuerzo por prevenir la transmisión de enfermedades genéticas en los humanos, todavía está evolucionando.

Antes del desarrollo de DGP, las opciones eran limitadas y las que estaban disponibles a las parejas presentaban un riesgo reproductor alto. Las parejas que estaban siguiendo tratamiento de concepción asistida, podían optar para diagnóstico prenatal de su condición una vez cuando el embarazo se establece, por la amniocentesis o por biopsia de las vellosidades corionicas con la opción de dar por terminado un embarazo afectado. Trayendo consigo la dura decisión de terminar con el embarazo y en especial en etapas más avanzadas lo cual acarrea repercusiones tanto físicas como sicológicas.

El uso de el diagnostico preimplantación como un método de medicina preventiva cobra mucha relevancia conforme se llevan a cabo estudios de enfermedades genéticas, y se descubren con exactitud las mutaciones responsables de ciertas patologías, con el advenimiento de la tecnología necesaria para dilucidar el genoma humano se ha reconocido el papel de los genes en las enfermedades que hasta hace poco tenían una etiología poco clara. Y se ha visto que el porcentaje de enfermedades genéticas como conjunto tienen una incidencia nada despreciable y que la cantidad de personas que resultan afectadas por estos trastornos son muchas y los recursos que se utilizan para proporcionarles una calidad de vida mejor son elevados; todo esto a traído a que se realicen esfuerzos para disminuir la frecuencia de estas enfermedades y elevar los aportes económicos para la investigación de no solo los métodos diagnósticos sino también los métodos terapéuticos orientados a estas enfermedades.

2. Más embarazos tras procedimientos de Fecundación in Vitro

Se conoce que la tasa de embarazo tras la fecundación in-vitro desciende notablemente con el aumento de la edad maternal. Incluso en los centros de FIV con las tasas más altas de embarazo, estos índices disminuyen desde aproximadamente el 28% por embrión transferido en mujeres de 20-33 años, hasta el 9% en mujeres por encima de 39 años.

Parece probable que el descenso de las tasas de embarazo con el aumento de edad materna sea causado posiblemente por el correspondiente incremento de embriones aneuploides. Realizando el DGP y transfiriendo sólo los embriones normales, podemos ser capaces de incrementar las tasas de embarazo de forma notable.

8. www. Preimplantation Genetic Diagnosis: Christina Shasserre.         [ Links ]

9. www. Sentir y Pensar - Diagnóstico Genético de Preimplantación - PGD.htm         [ Links ]

10. www.\preimplantation.htmLinks ]%5Cpreimplantation.htm">

11. www_givf_com-pgt_sepv_cfm.htm.         [ Links ]