]]>
Indicators of forensic expertise quality

If the Legal-Medical Determinations are an instrument of quality in the attention to the patient in clinical services, we must ask ourselves if they reach high quality standards and if they are being elaborated in accordance with the established protocols laid down for such purpose. The quality of the Forensic Evaluation made by the medic is of great importance, because it is this report, be it oral or written, initial or definitive, that the Judicial Authority will use as element of proof to consider and to dictate sentences.

The elaboration of quality requirements constitute an instrument to evaluate the medical services and the health centers, by making use of objectives and standards previously established. In the Medical-Forensic Clinic, until 1999, the internal control quality of the Legal-Medical Dictaminations was based on the final inspection made by the Head of Section and the Head Department, when they had to review them and/or legalize them.

The evaluation that makes use of quality indicators of medical attention were nor defined until the year 2000 in the Section of Medical Forensic Clinic. The quality of the attention must be verified in the structure, the process and in the result of the attention, therefore, this essay will be used to present a series of process indicators.

Legal-Medical Determinations, quality, forensic attention, customer, expertise.

La Clínica Médico Forense del Departamento de Medicina Legal del Organismo de Investigación Judicial, como órgano auxiliar de la Administración de Justicia, es la encargada del examen de personas vivas, solicitado por la Autoridad Judicial, dentro de un proceso legal.

A diferencia de la práctica médica usual, en cada ocasión se extiende un documento que debe ser transcrito y enviado a la Autoridad Judicial que requirió la valoración. Este documento, conocido como Dictamen Médico Legal, constituye el producto del proceso de trabajo de la Clínica Médico Forense y es de vital importancia dentro del proceso legal, pues debe contener no sólo la información médica usual, sino los requerimientos de la Autoridad Judicial competente, para que ella pueda pronunciarse. Para agilizar la ubicación de cada dictamen, en el expediente clínico médico legal de cada persona, se archiva copia de todas las valoraciones que ha requerido dentro de un mismo o de distintos procesos legales.

De tal forma que aunque en realidad se evalúan pacientes, las valoraciones que aquí se realizan no se hacen de forma directa a solicitud de ellos, sino de las Autoridades que son quienes reciben el informe de la valoración realizada, convirtiendo a éstas últimas en sus verdaderos clientes.

En la actualidad se busca, de manera semejante al resto de servicios de salud, lograr la calidad de la atención que se brinda, no sólo por la medicina rápidamente cambiante, sino por las mejoras en el nivel educativo de la población en general y por la posibilidad de que en el proceso intervengan médicos privados que asesoren a las personas y a los abogados que participan y que tendrían acceso a los Dictámenes Médico Legales que aquí se elaboran.

Con tal fin se han instaurado normativas del contenido que debe tener cada Dictamen Médico Legal, dependiendo del asunto que se investigue, los cuales constituyen verdaderos protocolos de atención. Se busca de esta manera no sólo uniformar la información que se envía en cada caso a la Autoridad, sino que no se obvie la que podría resultar relevante al proceso, constituyéndose así en herramientas de trabajo y elementos para la evaluación y mejora de la calidad formal.

Si se considera que el Dictamen Médico Legal es una herramienta de calidad de la atención al paciente en la Clínica Médico Forense, surge la interrogante de sí éstos están cumpliendo con estándares de calidad y si se están elaborando de acuerdo con los protocolos establecidos para tal fin.

Para la sociedad esto tiene trascendencia pues, con el incremento de la violencia, como problema de salud pública y de derechos humanos, la demanda del servicio ha aumentado no sólo en cantidad sino en la complejidad de los casos. Por lo cual, todos los ciudadanos que acuden a la Clínica Médico Forense, serían los beneficiados si mejora la calidad de la información que se envía a las Autoridades Judiciales.

En la época actual, el desarrollo científico, el progreso industrial y el aumento del peligro de sufrir daño que tiene la sociedad en general, así como las ventajas que puedan ofrecer estos a otros individuos hacen que la peritación médico legal, sea día a día, más minuciosa y técnica, con el fin de adaptar la materia a los tiempos modernos.

Un control de calidad eficaz de la atención al cliente de la Clínica Forense, permite prevenir demoras y gastos innecesarios de tiempo y recursos, así como le garantiza a cada ciudadano la buena y segura asistencia en la Administración de Justicia que la Autoridad Judicial efectúa sobre hechos médicos. Por otro lado, internamente permite obtener información imprescindible para la toma de decisiones administrativas, como necesidades de recursos humanos y materiales y de capacitación del recurso humano médico y administrativo.

Como se ha mencionado, en el peritaje médico legal la calidad es importante ya que en el informe que rinda el médico, ya sea oral o escrito, el inicial o el definitivo, se basará la Autoridad Judicial como elemento de prueba para dictar sentencia. De ahí que se requiera que sea lo más minucioso, completo y documentado posible.

La calidad es el concepto clave hoy en día para los servicios de salud, etimológicamente deriva del latín quálitas, -atis y equivale a "cualidad", se define como el grado de conformidad, de similitud o de concordancia entre dos situaciones: la que ocurre en la realidad y la deseable de ocurrir y que ha sido previamente definida y preestablecida en la norma. Para la American Society for Quality Control, la calidad es la totalidad de detalles y características de un producto o servicio que influye en su habilidad para satisfacer necesidades dadas. Y la Organización Mundial de la Salud la define como un alto nivel de excelencia profesional, uso eficiente de los recursos, un mínimo de riesgos para el paciente, un alto grado de satisfacción por parte de éste y el impacto final de la salud. Cuando se tiene mala calidad hay equivocaciones de todo tipo, retrocesos, desperdicios, retrasos en el servicio y frustración entre los empleados.

La calidad del trabajo médico legal es una exigencia ética y profesional, que incluye minuciosidad y aplicación de técnicas adecuadas y completas y objetividad en todo lo que sea posible, recogiendo la evidencia en forma presentable y que permita discusión e incluso pruebas contradictorias. El médico forense no debe eludir recoger indicios o datos que puedan ir contra sus presunciones o conclusiones.

Aún cuando los funcionarios, logren niveles de motivación altos y tengan disposición para cumplir con el trabajo, motivación y deseo no son suficientes, sino que deben disponer de herramientas para lograr hacer su trabajo eficientemente. Por lo que la calidad de la atención se define como el grado en que ésta se encuentra en relación con indicadores previamente establecidos que permiten medir el desempeño clínico y la satisfacción del paciente, pretendiendo que sea óptima.

La elaboración de requisitos de calidad constituye un instrumento para evaluar los servicios médicos y los centros de salud, mediante objetivos y estándares previamente definidos. El enfoque tradicional para monitorear la calidad ha sido el de evaluar las estructuras clínicas e institucionales dentro de las cuales se prestan los servicios, tanto como el proceso utilizado, suplementada en los resultados de la atención médica:

- Estructura: características de las instalaciones físicas, el personal y la organización que prestan los servicios, sus herramientas y recursos disponibles y los elementos físicos y organizacionales por los cuales provee la atención en salud. Es también importante la formación académica de los funcionarios.

- Resultado: que es lo que se logra con el paciente, el efecto que sufre quien recibe la atención. Es necesario contar con indicadores integrales sobre los resultados de la atención, con los recursos disponibles.

Así, la calidad es algo que responde a una necesidad, y es responsabilidad de quien produce los servicios adaptarlos a ésta. Su finalidad debe ser la satisfacción del usuario y en función de esta debe valorarse.

El monitoreo sistemático y objetivo de la calidad requiere la recopilación rutinaria y revisión de datos, que ayuden a evaluar si el desempeño cumple con los niveles esperados de servicio:

Los indicadores de estructura y proceso no son medidas directas de calidad, pero son útiles para ver la eficiencia con que se trabaja, según los recursos que se posean. Mientras los indicadores de resultados pueden ser medidas directas e indirectas de la calidad del servicio. La prioridad debe ser la de mejorar los sistemas y procesos.

Para evaluar las áreas que tienen relación con la calidad de los servicios médicos prestados a los pacientes, se incluyen conceptos fundamentales relacionados con:

1. Atención apropiada: grado mediante el cual la atención correcta es brindada de acuerdo a las lesiones correspondientes
2. Atención continua: grado mediante el cual la atención requerida por los pacientes es coordinada entre los proveedores, en los diferentes niveles de atención, a tiempo.
3. Atención satisfactoria: grado mediante el cual la atención tiene el efecto esperado ]]> 4. Atención eficacia: grado mediante el cual el servicio tiene el efecto deseado
5. Atención oportuna: grado mediante el cual el cuidado es brindado en el momento preciso en que se requiere

Los servicios de salud en Costa Rica, a pesar de las crisis en su organización, siempre han tenido presentes en sus políticas y estrategias la lucha por la calidad de atención. En este sentido, el control de calidad de los servicios de salud pretende tanto prevenir como garantizar para cada paciente la buena y segura asistencia, básicamente como una actividad de evaluación: "Considerando el aspecto funcional, el control representa un proceso que coadyuva a la verificación de operaciones y a la detección de desviaciones"(Amador y González, 1997, p.7)

El control interno es responsabilidad de las jefaturas y comprende el plan general de organización y todos los métodos y procedimientos que se adoptan en el servicio para proteger los activos, verificar la exactitud, claridad, oportunidad y confiabilidad en la información y promover la eficiencia y la ejecución de operaciones en apego a las políticas institucionales.

En este estudio se considera el control bajo el enfoque de proceso, que se basa en asumir que si en todas las fases de la atención el conocimiento médico actualizado y la tecnología disponible están plenamente aplicadas, el resultado es más probable que sea bueno, que si la aplicación del conocimiento y la tecnología son deficientes. Siendo la fuente más indicada de información la historia clínica de los pacientes (dictamen médico legal), ya que es el lugar donde se anota el proceso, poniendo énfasis en el uso de criterios objetivos de evaluación y de métodos científicos, y demostrando el valor educacional del control de calidad y su capacidad para mejorar la atención.

A su vez el proceso tiene enfoques que pueden ser internos o externos:

a. Evaluación interna: la realiza el personal propio de la institución, es más aceptada por los profesionales en salud y puede también ser más flexible y más relevante para la identificación de problemas solucionables por medidas de educación u organizativas. Su objetivo es fundamentalmente la calidad científico técnica de los servicios producidos. El proceso es frecuentemente el único que es evaluado con base a normas, procedimientos o reglas válidas para un determinado tipo ideal de la atención médica. Y es dentro de este enfoque que se realiza esta investigación.

b. Evaluación administrativa: Se dirige al uso de recursos en los servicios de salud y se utiliza para planificación, gestión y contabilidad. Para este fin es deseable una evaluación externa.

- Descubrir las áreas de buena práctica de la atención médica, identificando sus elementos de eficacia que merecen apoyo

- Descubrir las áreas de práctica deficiente de la atención médica que necesitan corrección y mejoramiento

El control interno del proceso, así como su coordinación, constituye una de las prioridades de mayor jerarquía en las organizaciones, ya que su contribución esencial es la de obtener un buen resultado utilizando con eficiencia y eficacia los recursos, que involucra a cada uno de los aspectos de la operación de los servicios: sistemas gerenciales, la información, la oportunidad y eficiencia de los insumos para la atención y los servicios de apoyo. Las jefaturas deben dotar a sus subalternos del conocimiento que les permita, de manera cuantificable, alcanzar logros en la mejora del servicio y del producto, definiendo y diseñando herramientas para garantizar esa calidad y su mejora permanente.

En la Clínica Médico Forense hasta 1999, el control interno de calidad de los Dictámenes Médico Legales se basaba principalmente en la inspección final de estos por parte de la Jefatura de Sección y la Jefatura de Departamento, cuando les correspondía revisarlos y/o refrendarlos. Sin embargo, la inspección lo único que hace es detectar algunas de las fallas, pero no hace nada por eliminar las causas que las originan, de ahí que si la inspección es el único esfuerzo por la calidad, los problemas se seguirán presentando indefinidamente:

Al igual que otras instituciones de salud, como empresa de servicios, la Clínica Médico Forense requiere de la medición, la evaluación y las mejoras oportunas de las actividades que en ella se realizan, con el fin de asegurar la ejecución de los objetivos y garantizar la calidad del Dictamen Médico Legal. En la pericia médica es conveniente que en lo posible se actúe conforme a protocolos actualizados y técnicamente correctos que luego se complementara con lo que sea preciso de acuerdo al caso, deben emplearse técnicas de garantía de calidad en todas las fases del estudio.

Por lo que en el mes de enero del año 2000, se inició el establecimiento de las normas de atención a los pacientes valorados, que se gestaron en años anteriores y las cuales al definir las características particulares del dictamen pericial facilitan el evaluar el cumplimiento de las especificaciones.

Su elaboración se dio luego de una serie de sesiones médicas en la Sección, iniciadas en 1998 para establecer los criterios que debían contener, e incluyen elementos básicos obligatorios en todo Dictamen Médico Legal así como elementos específicos que deben tener los casos más frecuentes de consulta.

Si bien, la elaboración de normas de atención, protocolos clínicos o guías para la práctica médica, constituye una de las actividades más potenciadas en la actualidad internacionalmente en materia de programas de gestión de la calidad. Su importancia radica en que son herramientas que facilitan la toma de decisiones al clínico, le ayudan a luchar contra la incertidumbre y a disminuir la variabilidad de la práctica clínica, por lo que son parte esencial del proceso de excelencia de la calidad. Teniendo en cuenta, que una mala herramienta puede inducir a no ser utilizada o a invalidar los resultados clínicos obtenidos con ella. Deben servir como guión de trabajo, de forma que los elementos básicos queden cubiertos, aunque es posible incluir otras informaciones de importancia específica, a los hechos revisados en cada caso.

El uso de normas o protocolos de atención permite que las políticas del servicio puedan variar y los recursos reorientados a las necesidades, si se usan para medir desviaciones; la información disponible pueda ser utilizada como estímulo para los funcionarios y pueda sugerir cambios en la forma como se presentan la información a quien la solicite; permite organizar la docencia con base en estos protocolos, incrementando la toma de decisiones por el médico. Por otro lado la Autoridad Judicial puede entender mejor la conclusión a la que se llegó y el sistema administrativo investigará mejor los casos de inobservancia o negligencia médico forense. Asimismo a largo plazo el Colegio Profesional y las Asociaciones Profesionales podrán basar sus sistemas de acreditación y recertificación en estos protocolos y sus criterios, como patrones de desempeño práctico.

Normas son las reglas o pautas de acción generales para situaciones cotidianas que afectan las funciones del hospital. Ninguna actividad administrativa puede lograrse sin el establecimiento de normas o reglas, que deben ser obedecidas con disciplina y responsabilidad. Constituyen además, patrón para juzgar la forma como se trabaja y poder, mediante ello aprobarlo o desaprobarlo (Jaramillo, 2000, p 132)

Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la elaboración de estas normas no necesariamente mejora el desempeño por sí solo, aunque constituyan puntos de referencia para iniciar esfuerzos de mejoramiento, pues deben utilizarse sistemas de apoyo e indicadores de calidad para monitorearlo, que pueden indicar el éxito del proceso y provean retroalimentación al médico que por si solo mejora el desempeño.

Esta evaluación que hace uso de indicadores de calidad de atención médica no se había definido hasta el año 2000 en la Sección de Clínica Médico Forense.

Los indicadores de gestión clínica utilizados en forma metodológica, a manera de trazadores, brindan información sistemática para detectar las desviaciones más importantes de los parámetros adaptados como patrones normales en materia de calidad del servicio en los establecimientos de salud, tanto hospitalarios como ambulatorios.

Los indicadores proporcionan información y permiten analizar: los riesgos innecesarios y/o daños a los que son expuestas las personas, a falta de capacidad por insuficiente capacidad profesional/técnica o inexperiencia del personal, la presencia o inexistencia de protocolos o manuales de procedimientos, el cumplimiento de las normas establecidas de diagnóstico y tratamiento en dichos protocolos, la dinámica o inercia y/o apatía del sistema de servicios de salud, y su personal, comparar la calidad de la atención entre servicios de un mismo establecimiento, entre establecimientos de similar complejidad o entre regiones de salud, el efecto sobre los costos de los egresos, consultas o actividades (OPS, 1997, p.3)

Dada la reciente instauración de la normativa teórica de atención de los pacientes valorados en la Clínica Forense y la inexistencia hasta ese momento de indicadores de calidad para evaluar los dictámenes médico legales, se proponen los siguientes indicadores de atención apropiada:

1. Porcentaje de Dictámenes Médico Legales emitidos: Puede sugerir el uso ineficiente del tiempo y los recursos humanos y materiales. Se establece como la relación entre los Dictámenes Médico Legales emitidos durante un mes con el número de pericias que se evacuaron durante ese mes. Debe considerarse con discrecionalidad dada la variabilidad y complejidad de casos.

Indicador: (# de Dictámenes Médico Legales efectuados por mes)/ (#casos atendidos por la sección en ese mes) x 100

2. Procedimientos innecesarios por tipo de caso: Porcentaje de procedimientos administrativos y de diagnóstico que se les efectúan innecesariamente o excesivamente a los pacientes. Para su valoración se requiere de la existencia previa de un protocolo o manual de normas o procedimientos, lo cual lo hace aplicable en esta Clínica Médico Forense. Su incremento implica un aumento innecesario del costo de la atención y evidencia el manejo no deseado de los recursos:

Indicador: (# pacientes que reciben procedimientos innecesarios por tipo de caso) / (Total de pacientes valorados por tipo de caso) x 100

3. Entrega de dictámenes concluidos fuera del período de tiempo establecido: Porcentaje de entrega de dictámenes que ocurren fuera del período de tiempo establecido como apropiado de acuerdo al tipo de caso que se trate. Para efectos de este estudio se considera como entrega retardada del dictamen médico legal a la Autoridad Judicial, aquella que ocurre luego de cuatro semanas de que el paciente fuera valorado en esta Sección (considerando dos semanas para la revisión del expediente médico del paciente y dos semanas para su elaboración y transcripción). Denota que existió algún retardo en las diferentes etapas de su elaboración:

4. Retardo en las diferentes etapas de evacuación de la pericia médica: Consiste en medir los tiempos entre las diferentes etapas de evacuación de la pericia médica, desde que el paciente ingresa hasta que se rinde el dictamen médico legal final y comparar esos tiempos, como aquellos establecidos como ideales en el protocolo de atención, por tipo de caso. Se captan a través de la auditoría de documentos, lo cual puede hacerse periódicamente.

Se considera que las etapas en que puede presentarse el retardo son: la revisión de datos médicos hospitalarios de cada paciente cuando corresponda hacerlo (que es responsabilidad del médico encargado del caso), la entrega del dictamen médico legal para su impresión final (por parte del médico que valoró al paciente) y la impresión final (que en la actualidad solamente cuatro médicos realizan y el resto es responsabilidad de los oficinistas).

Indicador: (# de casos retardados por etapa por tipo de caso) / (# de entregas retardadas a la Autoridad Judicial por tipo de caso) x 100

5. Desviaciones del protocolo de atención: Buscan determinar el grado que los procedimientos efectuados responden a las normas establecidas en los protocolos de cada caso. Puede expresarse como una cifra absoluta o como la proporción de atenciones desviadas del protocolo con relación a las atenciones apropiadas. Las desviaciones del protocolo de atención se captan por medio de la auditoría de dictámenes y revela lo adecuado de la atención así como la efectividad de la atención.

Indicador: (Número de atenciones desviadas del protocolo de atención x tipo de caso) / (atenciones apropiadas x tipo de caso)

6. Reconsultas por tipo de caso: Establece la relación entre las primeras consultas por un caso y el total de reconsultas por el mismo caso, antes de determinado período de tiempo de acuerdo con el protocolo de atención establecido en cada caso. Puede sugerir una aplicación inadecuada del protocolo de atención por una conclusión aplicada en forma inapropiada o un retardo en rendir el dictamen médico legal final por falta de seguimiento del paciente.

Indicador: # de reconsultas por tipo de caso.

7. Recordatorios por tipo de caso: Porcentaje de recordatorios de solicitud de dictamen médico legal por el mismo caso antes de ser entregado a la Autoridad Judicial. Se puede asociar tanto con la falta de seguimiento del paciente al establecer la relación entre las entregas retardadas a la Autoridad Judicial y el retardo en las diferentes etapas de su elaboración y la satisfacción de la solicitud de la Autoridad.

Indicador: # de recordatorios por tipo de caso.

1. El monitoreo de calidad haciendo uso de indicadores, debe efectuarse periodicamente por parte de la Jefatura y Subjefatura de la Clínica Médico Forense y los subalternos deben involucrarse con el concepto de calidad de servicio mediante capacitación, favoreciendo la obtención de las metas de la sección en lo que respecta a un control más eficiente de los tiempos de espera de las Autoridades Judiciales usuarias del sistema y el incremento de la eficiencia en todo el proceso de elaboración de la pericia médica, sin menoscabo de la calidad técnica que deben poseer.

Se debe capacitar a todo el personal médico, concentrándose en su función, lo que debe ser su contribución y qué le impide llevarla a cabo para una efectividad total, inculcando a cada uno de ellos que debe asumir la calidad de su trabajo con responsabilidad y autonomía, que la innovación continua debe formar parte del trabajo, de la función y de la responsabilidad del médico. No hay justificación para la resistencia al cambio, la calidad técnica es tan importante como el trato y el ambiente de calidad que se vive en la institución y conscientizar que la razón de existir del servicio es auxiliar a los Tribunales en la Administración de Justicia. De ahí la importancia de satisfacer todos sus requerimientos, respondiendo a las preguntas que plantea y explicándole términos médicos, sin disminuir los otros estándares de calidad en la conclusión del Dictamen Médico Legal, como el que sea breve, que incluya respuestas categóricas y se refiera solamente a elementos médico forenses. El proceso de explicar términos médicos podría automatizarse con facilidad (autocorrección-autotexto), eliminando ese aspecto del tiempo y esfuerzo que debe aplicar el médico.

Es imprescindible disminuir el tiempo de entrega del Dictamen Médico Legal a la Autoridad Judicial, involucrando al personal médico y administrativo, que las medidas correctivas del sistema de control de calidad y la entrega oportuna del Dictamen Médico Legal, no significa abandonar los casos más complejos, que con frecuencia se refieren a cuestiones más importantes, con el fin de cumplir una cuota diaria o asumir actitudes de resistencia al cambio, sino de un trabajo en equipo y el uso racional del tiempo y los recursos (por ejemplo: recursos de transporte, en el caso de la revisión de los expedientes médico hospitalarios por parte del médico y la valoración médica de privados de libertad en el II Circuito Judicial de Goicoechea y recursos informáticos, ya que existen períodos de descanso de las impresoras o computadoras, los cuales deben utilizarse).

En este sentido se propone:

- Debe motivarse para que den seguimiento a sus casos y sea ágil la resolución de los mismos, sin disminuir la calidad técnica.

- Si tiene computadora con sistema operativo Windows sin impresora, instalar conexión con impresoras del área administrativa o de otro consultorio médico, de tal forma que cada impresora tenga al menos dos usuarios. Si tiene impresora deberán entregar sus Dictámenes Médico Legales ya impresos.

- Si tiene computadora y no digita todos sus casos, se requiere capacitar en el uso de procesadores de texto, que agilizaría el trabajo del personal de oficina y motivar a que aplique este conocimiento como una herramienta tecnológica de gran ayuda en la labor profesional actual, lo cual puede disminuir el tiempo de entrega del resultado de su pericia, podría reducir las desviaciones observadas con respecto al protocolo y permitiría incluso la investigación y la docencia.

- Comunicar con claridad cuáles son las expectativas sobre su desempeño, dando espacio para que comente problemas laborales.

- Asegurar que ha entendido que número de casos debe manejar, casos prioritarios, fechas límite y tareas que le corresponden. Si se trata de funcionarios de nuevo ingreso además de cerciorarse que recibió suficientes instrucciones hay que asegurarse que tenga un mínimo de conocimiento en terminología médica y de entrenamiento transcribiendo manuscritos médicos para agilizar la transcripción y disminuir las correcciones de Dictámenes Médico Legales. Es necesario controlar en el informe mensual individual de labores del personal de la Clínica Médico Forense el número de dictámenes médico legales concluidos y pendientes de transcribir por mes, para considerar la evolución de las entregas retardadas luego de hacer los ajustes anteriores.

- Incentivar a los funcionarios con niveles máximos de eficiencia.

Luego de lo anterior y monitoreando estos indicadores puede ser necesario el entrenamiento del personal, la compra de más equipo o la instalación de una red informática mayor, para aumentar el porcentaje de Dictámenes Médico Legales rendidos mensualmente por la Clínica Médico Forense. Asimismo pueden orientarse investigaciones futuras con relación a la calidad del diseño de los protocolos de atención, su utilidad en acreditación médica y factores que influyen en su uso por parte de los médicos.

Con respecto al uso de los protocolos de atención como guías o pautas mínimas de calidad técnica, para disminuir las omisiones que se presenten en los Dictámenes Médico Legales, también se requiere un cambio de actitud en los médicos, conscientizándolos tanto del valor técnico de la pericia dentro de la Administración de Justicia y de que la responsabilidad individual implica no apartarse del cumplimiento de los protocolos establecidos para mantener una óptima calidad en su trabajo, como de la integridad de la valoración médica para emitir un juicio más válido desde el punto de vista médico legal (con conclusiones consistentes) y clínico (en caso de que el paciente requiera referencia para tratamiento médico).

Amador Sotomayor, A. y González Burnes, J.E. Control Interno. México: McGraw Hill, 1997.        [ Links ]

Brook, R.H. "Practice Guidelines and Practicing Medicine. Are they compatible?" JAMA. 262(21):3027-3030, dic. 1989.        [ Links ]

Camarena Ojinaga, M.L. "El proceso de calidad en los servicios de salud", (http://www.uach.mx/difusion/synthesis/a1v1n1/calidad.htm), 12 de mayo 2000.        [ Links ]

Chacón, H y Henderson, A. "Indicadores de Gestión Clínica. Módulo de atención". En: Usos prácticos de la información y Gestión Clínica. San José: OPS. Programa de capacitación en gerencia para gerentes de la CCSS, 1997.        [ Links ]

Domínguez Márquez, O. La calidad de servicios de salud. México: Editorial Limusa.S.A, 1993.        [ Links ]

Gilmore, C. y Novaes, H. Gerencia de la calidad. Washington, Estados Unidos de América: Organización Panamericana de la Salud, 1996.        [ Links ]

Gisbert Calabuig, J. A. Medicina Legal y Toxicología. España: Masson, 1998.        [ Links ]

Gutiérrez Pulido, H. Calidad total y productividad. México, McGraw-Hill/Interamericana editores, S.A, 1997.        [ Links ]

Instituto Centroamericano de la Salud. ¿Cómo medir la calidad en los servicios de salud?. San José, Costa Rica: ICAS, 2000        [ Links ]

Jaramillo Antillón, J. Evaluación y acreditación para control de calidad en escuelas de Medicina y servicios médicos hospitalarios. San José, Costa Rica: Editorial de la Universidad de Costa Rica, 2000.        [ Links ]

Sánchez, J.F. "Calidad. Del dicho al hecho…". Gerencia 2000. 1: 67-68, 2000.        [ Links ]

Saura Llamas, J. y otros. "Evaluación de la calidad de los denominados "protocolos clínicos" de atención primaria elaborados en la Comunidad Autónoma de Murcia". Atención Primaria. 23(4): 204-210, mar. 1999.        [ Links ]

Schoenbaum, S. y Gottlieb, L. "Algorithm based improvement of clinical quality". British Medical Journal. 301:1374-1376, 1990.        [ Links ]

Vargas González, R.A. "Calidad en los servicios de salud. Experiencia en Costa Rica". Gestión. 5(2):22-31,1997.        [ Links ]

Tullio, A. Diccionario Médico Legal. Buenos Aires, Argentina: Abeledo-Perrot S.A., 1999.        [ Links ]

Urroz Torres, O. y Allen Flores, P. Introducción al estudio de la calidad en servicios de salud local. San José, Costa Rica: CENDEISSS, 1997.        [ Links ]

* Especialista en Medicina Forense, Médica Asistente de la Clínica Médico Forense,Poder Judicial.
Master en Administración Médica, Directora de Grado, Cátedra de Medicina Legal, Universidad de Costa Rica.
Apdo. Postal 2331-1002, San José
E-mail: gflores68@racsa.co.cr

Recibido para publicación: 17-01-04
Aceptado para publicación: 12-02-04