La neurobiología del Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) abarca diferentes sistemas de neurotransmisión. En el presente artículo se revisa la neurobiología del TEPT, describiendo las alteraciones que se producen en el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal, el sistema nervioso simpático, la función tiroidea, neuropéptido Y, sustancia P y el sistema opioide entre otros. Las neuroimágenes brindan elementos que sugieren que después de un trauma psicológico los cambios biológicos no solo están limitados a la disrregulación de sistemas neuroquímicos ya que se incorporan además alteraciones en la función cerebral y su estructura. Se describen además las implicaciones terapéuticas más importantes.
Palabras clave
Neurobiología, neurotranmisión, hipotálamo, hipófisis, sistema opioide, neuroquimicos, neuroimagenes. ]]>
SummaryThe psychobiology of posttraumatic stress disorder embraces different neurotransmission systems. In this article, biological aspects of posttraumatic stress disorder are reviewed, providing an exposition of main alternations which take place in the hypothalamic-pituitary-adrenal axis, the sympathetic nervous system, the thyroid function, neuropeptide Y, substance P and in other systems. Neuroimaging findings suggest that after psychological trauma biological changes are not restricted to disregulation of neurochemical systems but involve alterations in the cerebral function and structure. Finally, we describe main treatment implications.
Key words
Neurobiology, neurotransmission, hypothalamus, hipophysis, opiate system, neurochemistry, neuroimages.
Recibido para publicación: 03-08-03
Aceptado para publicación: 11-08-03
Conferencia dictada en las XVII Jornadas de Medicina Legal, Hotel Fiesta, Puntarenas, 29-30-31 de agosto 2003.
Introducción
Durante la primera guerra mundial el término "choque de bomba" fue usado para describir veteranos sintomáticos que regresaron de la guerra en un estado de hipervigilancia y agitación importantes, era pensado por algunos que esto se debía a algún tipo de alteración estructural del cerebro generada por el choque emocional causado por las explosiones de las bombas. En 1918 iniciaron los primeros experimentos donde estos veteranos eran expuestos a disparos de armas e incendios provocados. ]]>
Los síntomas del trastorno por estrés postraumático (TEPT) fueron conceptualizados originalmente como parte de una cascada de repuestas biológicas y psicológicas seguidas del miedo y la activación de diversos procesos cerebrales. En la última década los estudios en la neurobiología del TEPT han delineado alteraciones específicas que ayudan a entender las respuestas psicológicas y biológicas en el individuo y cómo éstas podrían tener consecuencias a largo plazo. El presente artículo resumirá los últimos descubrimientos neurobiológicos y sus implicaciones terapéuticas.Modelo para un circuito neuronal del trastorno de estrés postraumático
Basados en estudios con animales y los últimos trabajos en la neurociencia clínica del TEPT, se ha creado un modelo donde se deben contar con ciertos requisitos ante la valoración de la respuesta en un evento traumático: 1) un estímulo aferente suficiente para permitir el análisis de la naturaleza de un evento desencadenante del miedo; 2) las interacciones neuronales a lo largo de las estructuras del cerebro que deben ser capaces de incorporar la experiencia previa dentro de la valoración cognitiva del estímulo; 3) la proyección eferente del cerebro debe ser capaz de mediar respuestas neuroendocrinas, autonómicas y motoras.
La neurobiología del TEPT ha estado sujeta al interés en la investigación donde se ha establecido una diferenciación neurobiológica clara con la depresión y los trastornos de ansiedad. Las áreas de estudio incluyen cambios en los neurotransmisores, (principalmente norepinefrina, dopamina, serotonina, opioides endógenos, receptores benzodiacepínicos y sistema glutaminérgico), hiperactividad del eje hipotálamo-pituitario–adrenal, función tiroidea, incremento en la actividad y reactividad del sistema nervioso autonómico y diferencias en estructura y función cerebral.
Neurobiología del estrés
Se plantea que para entender claramente las consecuencias biológicas de la exposición al trauma, hay que definir "acontecimiento traumático" y la diferencia entre experiencia traumática y estresante. La definición más común enfatiza la idea de que la exposición al trauma implica amenazas para la vida o al menos para la integridad física, acompañándose de sentimientos de temor, desesperanza u horror. Una de las diferencias fundamentales entre el acontecimiento traumático y otros tipos de acontecimientos estresantes crónicos (cambio de trabajo, cambio de pareja, divorcio, etc. ), es que estos últimos suelen a menudo aliviarse al desaparecer el suceso estresante. En contraste, en el TEPT, se describen efectos adversos asociados con la exposición al trauma que continúan incluso décadas después del suceso.
Para entender los fundamentos biológicos del TEPT hay que tener en cuenta la neurobiología del estrés. De hecho, el TEPT, se ha considerado como el resultado de las alteraciones biológicas y psicológicas resultantes de la activación de las áreas cerebrales implicadas en la percepción y en la respuesta al estrés. En este sentido, la amígdala, es la responsable de percibir la agresión y sus proyecciones sobre el puente reticular caudal iniciando la conducta defensiva. Al mismo tiempo, sus proyecciones sobre el hipotálamo ponen en marcha la respuesta simpática (catecolaminérgica) y sus proyecciones sobre el tracto solitario desencadenan la respuesta parasimpática. El eje hipotálamo-hipófiso- adrenal (HPA), es también activado mediante neuropéptidos que liberan el factor liberador de corticotropina (CFR), que a su vez media la liberación del cortisol adrenal, responsable, en último termino de inhibir la respuesta iniciada por el estrés. La elevación de cortisol en respuesta al estrés de forma mantenida produciría a largo plazo un efecto tóxico sobre las áreas cerebrales responsables de la memoria, en concreto, sobre el hipocampo y sobre el cortex medial prefrontal. Estos cambios estructurales y funcionales podrían ser los responsables de la hiperconsolidación de la memoria traumática y de los episodios de flash-back que se han asociado clásicamente al TEPT.
ALTERACIONES NEUROENDOCRINAS DEL TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
En el TEPT existen alteraciones biológicas similares a las observadas en la respuesta al estrés. Sin embargo, algunos de estos cambios encontrados en el TEPT no parecen responder al modelo de estrés habitual.
Eje hipotálamo-hipófiso-adrenal ]]>
En pacientes con TEPT se ha observado una hipersecreción del factor liberador de corticopropina (CFR) similar a la encontrada en otro tipo situaciones estresantes tanto de curso agudo o crónico, pero paradójicamente los niveles de cortisol basal se han encontrado disminuidos junto con la inhibición del feed-back negativo sobre el sistema hipotálamo-hipófisis-adrenal (HPA). Por tanto el cortisol no aumenta de modo paralelo al aumento del CFR observado y de esa forma la disminución de los niveles de cortisol pudiera constituir según los estudios, una alteración específica del TEPT.Vemos como en el TEPT el cortisol está disminuido, a diferencia de individuos que han experimentado otros tipos de estrés crónico o agudo que según los estudios presentan un incremento en el cortisol. En los pacientes con TEPT se ha observado además una hipersupresión de la respuesta de cortisol tras la administración de dexametasona, la hipersupresión del cortisol podría explicarse por la existencia de una hipersensibilidad de los receptores glucocorticoideos, así como por el aumento del número de éstos receptores en el hipocampo. Este aumento podría ser secundario a la disminución de los niveles de cortisol, aunque también podría estar en relación con el elevado feed-back negativo observado en este trastorno. Si esto último fuera cierto la hipersensibilidad de los receptores glucocorticoideos podrían ser una alteración primaria en el TEPT. La elevación del feed back negativo del eje HPA y la exagerada respuesta del cortisol a la administración de dexametasona ha sido enfatizado en varios estudios y para algunos autores traduciría la intolerancia al estrés observada en los pacientes con TEPT. En resumen el perfil de las alteraciones del eje HPA encontradas en el TEPT parecen ser bastantes específicas y se caracterizan por niveles de cortisol disminuidos, por la hipersensibilización de los receptores glucocorticoideos y por una respuesta de hipersupresión tras la administración de dexametasona, que es opuesta a la respuesta obtenida de la depresión.
Sistema Catecolaminérgico
Varios estudios han demostrado alteraciones a largo plazo en el sistema catecolaminérgico en el TEPT, caracterizándose por una elevación importante del tono autonómico y por el aumento de la actividad del sistema autonómico en respuesta a un estímulo traumático relevante. Las mediciones usadas con más frecuencia fueron la actividad electro-dermal, temperatura de la piel, respuesta a la frecuencia cardiaca, presión diastólica y sistólica además de la actividad electromiográfica de los músculos faciales.
Ha sido demostrada la disrregulación noradrenérgica, en estudios donde se revela alta excreción de norepinefrina en muestras de orina de 24 horas en veteranos combatientes con TEPT, comparados con veteranos combatientes con otros desórdenes mentales, depresión o esquizofrenia. Se ha demostrado sensibilidad neuroendocrina en veteranos de Vietnam con TEPT, quienes mostraron un incremento en la norepinefrina plasmática cuando fueron expuestos a recuerdos relacionados con el trauma. Uno de los hallazgos más consistentes en la etiopatogenia del TEPT es la hiperactivación de la función adrenérgica que parece estar relacionada con varios de los síntomas típicos del TEPT. Entre ellos, la hiperreactividad con aumento de la excitación (criterio D del DSM-IV), en la rememoración recurrente del hecho (criterio B del DSM-IV) y en la disociación relacionada con la evitación de los estímulos asociados al trauma (criterio C del DSM-IV). Respecto a las alteraciones observadas en la memoria, distintos hallazgos sugieren que las catecolaminas aumentan la consolidación en la memoria de aquellos eventos que provocan una respuesta emocional. De forma que en el TEPT la rememoración e hiperconsolidación del trauma puede ser secundario al aumento de la respuesta noradrenérgica, respuesta que por otro lado, pudiera estar reforzada, ya que en estos pacientes el cortisol encargado de inhibir la activación noradrenérgica está disminuido. La hiperrespuesta del sistema simpático ha sido demostrada por los elevados niveles de catecolaminas a nivel periférico, tanto en estado basal como tras estimulación, así como por la anormal sensibilidad demostrada tras la administración del antagonista alfa-2- adrenérgico yohimbina que actúa estimulando el sistema noradrenérgico. En los pacientes con TEPT la administración de yohimbina aumenta por una parte su sintomatología (ansiedad, ataques de pánico, síntomas disociativos) y por otra los niveles del metabolito noradrenérgico metoxi-hi-droxifenilglicol (MHPG).
Otros estudios parecen sugerir la existencia de una disminución de los receptores alfa-2- adrenérgicos en el TEPT. En general, el aumento del tono noradrenérgico reconocido en el TEPT ha permitido hipotetizar que algunos fármacos que inhiban la liberación presináptica de la noradrenalina como la clonidina, podrían ser eficaces en el tratamiento de esta enfermedad. En este sentido se ha demostrado la utilidad de la clonidina en la disminución de los flash backs nocturnos y las pesadillas.
Se ha observado una reactividad fisiológica elevada: en pruebas de estimulación hay un aumento exagerado de la frecuencia cardiaca y la presión arterial ante la exposición a estímulos estresantes, especialmente si son relacionados con el trauma.
Los estudios en orina de 24 horas de pacientes con TEPT, revelan excreción de cantidades mayores de metabolitos de adrenalina, noradrenalina y dopamina, que pacientes con otros trastornos psiquiátricos o sujetos controles sanos.
Por ejemplo, se ha encontrado aumento de la excreción de noradrenalina en orina de 24 horas, en pacientes con TEPT veteranos de guerra y mujeres que han sufrido abuso sexual en la infancia. Sin embargo, en función del tipo de trauma sufrido, en algunos estudios se evidenció que en hay grupos de veteranos de guerra en donde no se observan diferencias entre aquellos con TEPT y sin TEPT.
Sistema Serotoninérgico ]]>
A pesar de existir un número limitado de estudios acerca de la función serotoninérgica en el TEPT, al parecer ésta cumple con varios roles en el sistema nervioso central, incluyendo la regulación del sueño, agresión, apetito, actividad cardiovascular y respiratoria, actividad motora, secreción neuroendocrina, humor, ansiedad y analgesia. La serotonina modula la respuesta de los corticosteroides al estrés, mediante la liberación del factor liberador de corticotropina (CFR) y tiene efectos directos sobre la función noradrenérgica. Además la serotonina parece estar implicada en algunos mecanismos cerebrales alterados en el TPET, entre los que se incluyen la regulación del sueño, la agresividad, la actividad motora, la ansiedad o el humor.Aunque no existen estudios sistematizados acerca de la neurotransmisión serotoninérgica en el TEPT, algunos datos parecen sugerir una disfunción del sistema serotoninérgico. En concreto, la administración del agonista serotoninérgico parcial meta-cloro-fenil-piperacina (m-CPP), que primariamente afecta a los receptores 5- HT 1c y 5- HT 2 en pacientes con TEPT produjo ataques de pánico y aumento de la ansiedad en algunos pero no en todos los pacientes estudiados.
Se ha sugerido además que traumas psicológicos tempranos, pueden conducir a cambios tempranos en el eje hipotálamo-pituitaria-adrenal, sensibilizando el sistema para estrés posteriores. Existe la hipótesis además de que al estar afectada la epinefrina en el sistema catecolinergico, se promueve la formación de coágulos sanguíneos o estrechamiento de arterias ante la exposición a estrés prolongado, debido a que ésta desencadena normalmente, la producción de plaquetas y de ATP.
Función tiroidea
En diversos estudios se ha determinado una excesiva actividad tiroidea en veteranos de Vietnam con TEPT, informando de una relación lineal entre sintomatología del TEPT y niveles de T3 libre (triyodotironina). Se ha visto además que la utilización de fármacos que regulan la función tiroidea no son capaces de provocar mejoría en los individuos con TEPT. Una anormalidad neuroendocrina encontrada en el TEPT es una brusca respuesta de la TSH (hormona estimulante de la tiroides) ante la TRH (hormona liberadora de tiroides).
Sistema opioide
Los péptidos opioides incluyen tres tipos de compuestos: endorfinas, dinorfinas y encefalinas, que se unen a diferentes receptores distribuidos en el sistema nervioso central. Los opiáceos endógenos juegan un papel importante durante la respuesta al estrés, actuando sobre la hipófisis posterior y el sistema de la hormona gonadotropina. Así las dinorfinas y encefalinas inhiben la liberación de oxitocina, mientras que las B- endorfinas inhiben la secreción de vasopresina. Además la estimulación de la CRF por los opiáceos inhibe la liberación de la gonadotropina, manifestándose clínicamente con amenorrea y alteración de la fertilidad, síntomas que se han detectado en algunas mujeres expuestas a situaciones de intenso estrés psicológico.
En el TEPT se han determinando variantes importantes en el sistema opioide endógeno. En condiciones agudas de estrés los niveles de opioides endógenos se incrementan y contribuyen a la analgesia al igual que en el estrés crónico. Hay evidencia de que veteranos combatientes con el TEPT tienen un incrementado umbral al dolor, sin embargo algunos estudios de pacientes con TEPT crónico han demostrado disminución de la actividad opiácea y bajos niveles de beta endorfinas y meta-encefalinas. Tales encuentros diversos han llevado a los investigadores a sugerir que el TEPT está caracterizado por una disregulación de opioides endógenos y que esta anormalidad está ligada con la evitación y paralización por el miedo, las cuales son diagnósticas.
Sistema glutamatérgico y gabaérgico
Las respuestas adrenérgicas, serotoninérgicas y dopaminérgicas al estrés, están moduladas por las neuronas glutaminérgicas de las estructuras corticales y límbicas implicadas en el nivel de estimulación, en la percepción, en el procesamiento de la información y de la memoria. El ácido glutámico es un neurotransmisor exitatorio primario cerebral que cada día cobra más relevancia ante la respuesta al estrés. Tanto a nivel cortical como subcortical, el ácido glutámico a través de la estimulación de sus receptores actúa sobre las interneuronas gabaérgicas liberando al GABA. Por lo tanto la liberación de ácido glutámico y de ácido GABA es simultánea. En los pacientes con TEPT se postula que el mantenimiento del estrés pudiera ser la consecuencia de la inhibición del sistema gabaérgico y del aumento de la activación del sistema glutaminérgico. ]]>
Neuropéptido YEl neuropéptido Y (NPY) se encuentra en el tronco cerebral, amígdala, hipotálamo, corteza y se le atribuye una función de ansiolítico endógeno. Hay evidencias de que éste atenúa la acción de la CRF y de otros péptidos relacionados con el estrés. Ensayos preliminares en personal militar con arduo nivel de entrenamiento, han mostrado que aquellos individuos con niveles más elevados de NPY toleraban situaciones de estrés intenso mejor que quienes tenían niveles más bajos. Estos hallazgos sugieren que la utilización de agentes farmacológicos que aumenten los niveles del NPY, podrían proteger contra una excesiva secreción de CRF, durante la respuesta a situaciones de estrés anormal como en el TEPT.
Sustancia P
Recientemente se ha descubierto que la sustancia P se encuentra localizada en la región presináptica de neuronas adrenérgicas y serotoninérgicas y que los receptores para esta sustancia se encuentran densamente concentrados en áreas cerebrales, que juegan un importante papel en la respuesta al estrés y en la regulación de los comportamientos afectivos (tales como la amígala, hipocampo, locus ceruleus, núcleo del rafe, sustancia gris periacueductal, hipotálamo, núcleo acumbens y striatum).
Testosterona
Se describe una mayor concentración sérica de testosterona en pacientes con TEPT que en pacientes con depresión mayor, trastorno bipolar o individuos sanos. Los valores séricos de testosterona hallados en pacientes con estrés postraumático son comparables a los encontrados en pacientes esquizofrénicos.
Sistema Inmunológico
Concentraciones elevadas de esteroides suprarrenales tienen un efecto supresor sobre el sistema inmunitario y aquellos estresores que activan el sistema HPA pueden, potencialmente, suprimir ciertas ventajas inmunitarias. Como el cortisol antagoniza un amplio espectro de actividades inmunitarias, cabría esperar un incremento de la actividad inmunitaria ya que estos pacientes tienen descendidos los valores de cortisol. Varios estudios han demostrado aumento de la inmunidad celular y aumento de la interleucinas séricas.
Estructura y función cerebral
Las neuroimágenes han brindado información importante para el entendimiento de la amplia gama de cambios en sobrevivientes a traumas que desarrollaron TEPT. Los estudios en resonancia magnética han revelado las alteraciones en el N-acetil aspartato (NAA) y compuestos que contienen colina, representando la medición de la densidad de estas sustancias, una medición más confiable de la pérdida celular en comparación con los cambios en el volumen de las estructuras. Se ha podido correlacionar la disminución de estas sustancias en el hipocampo con el TEPT, al igual que resulta clara la disminución del volumen de esta estructura en la mayoría de los estudios. ]]>
Los estudios de neuroimágenes estructurales y funcionales han documentado diferencias en estructura y función cerebral en individuos con TEPT o trauma significativo. Por ejemplo, dos estudios de diferentes instituciones encontraron resultados similares usando resonancia magnética nuclear (RMN), 21 mujeres con severos abusos sexuales tempranos quienes fueron estudiadas tuvieron significativamente menor volumen hipocampal izquierdo, comparado con el grupo de 21 mujeres sin tales abusos quienes tenían similitudes sociodemográficas. De la misma manera otro estudio comparativo evidenció que 26 veteranos vietnamitas con TEPT tuvieron más pequeños volúmenes hipocampales derechos que 22 veteranos sin TEPT. Se ha cuestionado entonces si la disminución en el hipocampo es lateralizada, en el entendido de que algunos estudios han determinado que si el TEPT inicia en la edad adulta habrá una disminución en hipocampo derecho y si inicia en la infancia, disminución en el hipocampo izquierdo.Estudios realizados en jóvenes hospitalizados evidenciaron que aquellos quienes fueron abusados, tuvieron disminución de la diferenciación del hemisferio izquierdo y cuando éstos evocaban memorias traumáticas tuvieron alta respuesta a los potenciales evocados en el hemisferio derecho.
Estas observaciones y el hecho que defectos en el cuerpo calloso son comunes en TEPT y pacientes abusados, llevan a la teoría que desórdenes tempranos en los neurotransmisores como consecuencia de haber experimentado algún tipo de abuso pueden llevar a una lateralización anormal del cerebro. Es poco claro si estas diferencias en la función cerebral y la estructura cerebral preceden del trauma, quizá incrementando la vulnerabilidad para el TEPT, o si ello ocurrió después del trauma, como una consecuencia del mismo.
Estudios realizados a través de técnicas funcionales de neuroimágenes donde se practicó la provocación de los síntomas en pacientes con TEPT, han mostrado diferencias en el funcionamiento del cerebro en dicho grupo. Sujetos con TEPT expuestos a estandartes de trauma específicos tuvieron respuestas cerebrales evaluadas con tomografía de emisión de positrones, las imágenes mostraron incremento en el flujo sanguíneo cerebral regional en la región paralímbica derecha (incluyendo la amígdala) y la corteza visual derecha con una desactivación de estructuras del lado izquierdo, incluyendo el área de Broca.
Varios de los estudios funcionales han sugerido anormalidades en áreas límbicas y para límbicas durante provocación de los síntomas y estudios de activación cognitiva, sin embargo no son específicos para el TEPT. Hallazgos inconsistentes en la activación de la amígdala, pueden reflejar la naturaleza del trauma debido a que se ven variantes importantes cuando se evocan los síntomas con elementos relacionados con el trauma vivido por el paciente, a diferencia de los estudios que utilizan estímulos no individualizados.
Lo que resulta importante es que se ha podido demostrar la existencia de daño hipocampal y que esta es una de las estructuras cerebrales con más capacidad para regenerarse. De esta forma podemos utilizar medicamentos como la Fenitoina con capacidad para revertir la atrofia hipocampal.
TRATAMIENTO
Tratamiento biológico.
Los resultados de los estudios indican que alrededor del 70% de los pacientes muestran un beneficio de moderado a marcado con el tratamiento psicofarmacológico.
En la actualidad existen dos escuelas principales en cuanto al enfoque terapéutico en el TPET. Para una de ellas el tratamiento farmacológico se entiende como un mero agente coadyuvante del tratamiento psicológico que facilita la aplicación de las técnicas psicológicas, para la otra, representa el tratamiento indicado para las alteraciones biológicas que subyacen al trastorno. El enfoque predominantemente psicológico define el TEPT como la respuesta normal a un acontecimiento traumático, responsable de la aparición de los síntomas. Mientras que para el enfoque farmacológico, este es un proceso mal adaptativo debido a alteraciones biológicas. ]]>
Modalidades terapeúticas:Psicoeducación, tratamiento de la ansiedad.
Terapia cognitiva (terapia de exposición).
Terapia psicodinámica (individual o grupal).
Farmacoterapia.
Recomendaciones generales del tratamiento biológico
En principio se asume que se aplica el mismo tratamiento para los casos agudos y crónicos. Para iniciar el tratamiento psicofarmacológico es necesario tener en cuenta que éste comprende tres fases: estabilización, mantenimiento y discontinuación, por lo tanto la duración del mismo es prolongada. En base a la experiencia clínica, se dice en la psiquiatría tradicional, que estabilizar a un paciente lleva alrededor de dos o tres meses, mantenerlo como mínimo doce meses, más el tiempo que se emplee en retirar la medicación unas dos o cuatro semanas. En la actualidad con el conocimiento adquirido sobre la neuroplasticidad neuronal, se ha determinado que un tratamiento más prolongado le traerá más beneficios al paciente.
Se han definido como los objetivos del tratamiento psicofarmacológico los siguientes:
Reducir los síntomas intrusivos y la tendencia a interpretar los estímulos como recuerdos del trauma.
Disminuir la conducta de evitación. ]]>
Mejorar el embotamiento, el distanciamiento y el humor.Disminuir la hiperactivación, tanto tónica como la desencadenada por la exposición al recuerdo del trauma.
Disminuir la impulsividad y los síntomas psicóticos y disociativos.
Aumento de la capacidad de adaptación al estrés.
Disminución del riesgo de comorbilidad secundaria al trastorno.
Mejorar el funcionamiento global del paciente y su calidad de vida.
Fármacos indicados en el tratamiento
La mayor parte de las referencias bibliográficas (ensayos clínicos y estudios clínicos abiertos) aconsejan utilizar como fármacos de primera elección los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS), dada su eficacia sobre los efectos sintomatológicos del TEPT y sus escasos y bien tolerados efectos secundarios. El único psicofármaco que hasta el momento ha obtenido la indicación específica y aprobación por la Federal Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos para este trastorno es la Sertralina. Sin embargo, en otros países los fármacos de primera elección recomendados para iniciar el tratamiento biológico, son los siguientes: Sertralina, Paroxetina, Fluoxetina, Fluvoxamina, Citalopram, Nefazodona y Venlafaxina.
Según el Consenso Internacional en Depresión y Ansiedad (GICDA) recomiendan considerar la necesidad de iniciar el tratamiento si pasadas tres semanas que el sujeto vivió el acontecimiento traumático no se observa mejoría en la respuesta al estrés agudo y debe de iniciarse a dosis bajas e ir aumentándoles progresivamente hasta alcanzar la mejoría.
Respuesta al tratamiento: ]]>
Remisión o respuesta: Reducción de al menos el 75% de los síntomas, mantenido un mínimo de tres meses.Respuesta parcial: Reducción del 25% al 75% de los síntomas.
Sin respuesta: Reducción de menos del 25% de los síntomas.
Refractariedad: Ausencia o muy baja respuesta tras varios intentos con técnicas biológicas y psicoterapéuticas.
Otros enfoques farmacológicos
Basados en estudios preclínicos, nuevas clases de compuestos han sido introducidos recientemente, incluyendo agentes serotoninérgicos más específicos, antagonistas CFR, compuestos anti-adrenérgicos, antagonistas opioides, activador del neuropéptido Y, drogas para hacer regulación negativa de los receptores corticoideos, antagonistas de sustancia P, facilitador de NAA y anticonvulsionantes antisensibilizantes.
En caso de que no se pueda lograr una remisión total de los síntomas con un solo tipo de medicación, se pueden considerar combinar diferentes tipos de medicación.
La medicación antidepresiva sigue siendo el eje de todo tratamiento, siendo el tipo de medicación más estudiada a nivel clínico.
Antagonistas de los receptores del CFR
Estos podrían representar una clase nueva de antidepresivos y/o ansiolíticos, los primeros estudios arrojan una disminución importante del CFR a nivel del líquido cerebro espinal. ]]>
Agentes antiadrenérgicos:Drogas antiadrenérgicas (como alfa agonistas o beta bloqueadores) son eficaces en el tratamiento de estados de agitación y pesadillas en el TPET. La clonidina puede ser muy efectiva en la reducción de la actividad adrenérgica acompañada de ansiedad y síntomas disociativos.
Agentes dopaminérgicos-antipsicóticos
Estudios con risperidona han demostrado efectividad en el tratamiento de la irritabilidad, agresión y flashbacks. Mientras que la olanzapina ha sido descrita como efectiva en el control de las pesadillas y trastorno del sueño.
Los Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO), antidepresivos tricíclicos (ADT) y otros agentes serotoninérgicos
Los estudios más largos realizados con antidepresivos muestran a la fecha buena eficacia en relación a los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina.
Benzodiacepinas y azapironas
El uso de benzodiacepinas es muy útil en la reducción fisiológica de las crisis agudas, otros estudios arrojan mejoría importante del insomnio, flash backs, humor depresivo con el uso de buspirona.
Antagonistas opiáceos
Basados en la hipótesis que el embotamiento emocional está mediado por opiáceos, los opiáceos orales muestran una respuesta favorable, aunado a una amplia gama de síntomas del TPET, incluyendo pesadillas, flash backs y pensamientos intrusivos. ]]>
Antagonistas CCKEstudios en animales arrojan resultados positivos, pareciera tener efectos ansiolíticos y podría ser una nueva droga para el futuro.
Antiepilépticos:
Varios estudios clínicos sugieren en forma clara el efecto de la lamotrigina, valproato y carbamacepina en trastornos de ansiedad. Otra área de interés ha sido el efecto de éstos tratamientos (fenitoína) en la estructura neuronal hipocampal, demostrando reversibilidad del daño hipocampal inducido por el estrés.
Conclusión
Las contribuciones de los diferentes estudios realizados han permitido entender los circuitos neuronales y sistemas involucrados en el TEPT. Un modelo biológico para explicar la psicopatología después de un evento traumático involucra regiones corticales y subcorticales que intervienen en la memoria, modulación de las emociones y la respuesta al estrés. El sistema catecolaminérgico y el eje hipotálamo-hipófiso- adrenal son los sistemas clave que son sensibilizados por el stress traumático contribuyendo junto con otros sistemas a la hipervigilancia, pobre concentración, exaltación, insomnio y memorias intrusivas.
Niveles elevados de norepinefrina y factor liberador de corticotropina (los cuales actúan en sitios específicos del cerebro como el hipocampo, corteza parietal y temporal) junto con otros sistemas neuroquímicos incluyendo los opiáceos y la dopamina tienen roles importantes en la manifestación de los síntomas.
Además de un proceso mal adaptativo a largo plazo por parte de los sistemas neuroquímicos, los cambios estructurales inducidos por el estrés en algunas regiones cerebrales como el hipocampo son hallazgos claros tanto en estudios preclínicos como clínicos. Sin embargo estudios preclínicos han encontrado plasticidad en esta estructura cerebral en la vida adulta. También en el TEPT hay evidencias de disfunción a nivel de la corteza prefrontal, lo que asociado a la falla en la inhibición de la amígdala podría mediar en la incapacidad para extinguir las respuestas anormales al miedo.
Los nuevos descubrimientos han permitido el desarrollo de nuevos tratamientos con nuevos mecanismos de acción que actúan mas allá de la sinapsis monoaminérgica en busca de objetivos terapéuticos potenciales, tales como los compuestos antiadrenérgicos, antagonistas de la sustancia P, agentes normalizadores de la función opiode entre otros.
Bibliografía ]]>
Díaz-Marsá M, Molina R, Lozano MC, Carrasco JL: Bases biológicas del trastorno por estrés postraumático. Actas Esp Psiquiatr 2000; 28:379-384. [ Links ]
Marshall R, Garakani A: Psychobiology of the acute stress response and its relationship to the psychobiology of post-traumatic stress disorder. Psychiatr Clin N Am 2002; 25:385-395. [ Links ]
Southwick SM, Bremner D , Krystal JH, Charney DS: Psychobiologic research in post-traumatic Stress Disoder. Psychiatric Clinics Of North America 1994; 17: 251-263.
Yehuda R: Biology of posttraumatic Stress Disorder. J Clin Psychiatry 2001;62 (Suppl. 17): 41-45. [ Links ]
Yehuda R: Biology of posttraumatic Stress Disorder. J Clin Psychiatry 2000;61(Suppl. 7): 14-21. [ Links ]
Yehuda R: Clinical relevance of biologic findings in PTSD. Psychiatric Quarterly 2002; 73:123-133. [ Links ]
Nutt D: The psychobiology of posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 2000; 61(Suppl. 5):24-29. [ Links ]
Hull A: Neuroimaging findings in post-traumatic stress disorder. British Journal Of Psychiatry 2002; 181:102-110. [ Links ]
Vermetten E, Bremner D: Circuits and systems in stress. II applications to neurobiology and treatment in posttraumatic stress disorder. Depression and anxiety 2002; 16:14-38. [ Links ]
Tucker P, Trautman R: Understanding and treating PTSD: past, present, and future. Bulletin of the Menninger Clinic 2000; 64: A37-A51. [ Links ]
Davidson J: Pharmacotherapy of posttraumatic stress disorder: Treatment options, long term follow-up, and predictor of outcome. J Clin Psychiatry 2000; 61(Suppl. 5):52-56. [ Links ]
Pearlstein T: Antidepressant treatment of posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 2000; 61 (Suppl 7):40-43. [ Links ]
Ruiz A: Estrés postraumático enmascarado. Revista de Neuro- Psiquiatría 2000; 63:195-204. [ Links ]
Bobes, J., Bousoño, M., Calcedo, A., González, M. (2000). Trastorno de estrés postraumático. Editorial MASSON. Barcelona, España. 2000.
D.S.M. IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Editorial MASSON. Barcelona, España. 1995. [ Links ]
*Médico Psiquiatra
Sección de Psiquiatría y Psicología, Departamento de Medicina Legal.
medicina_legal@poder-judicial.go.cr ]]>