La práctica de la ética y la gerencia de salud no son la panacea para resolver los problemas de los sistemas de salud, pero bien entendidas pueden orientar y ayudar a clasificar el uso apropiado de los recursos, de forma complementaria para que la salud de los seres humanos, y su calidad de vida no estén al margen de la ética. La responsabilidad ética de la institución de salud es offecer esta calidad en sus servicios, tanto por parte de los médicos que están en contacto directo con el paciente como de aquellos profesionales que ocupen puestos gerenciales. Se debe considerar en la salud no solo el servicio, sino también las cuestiones de justicia, eficiencia y equidad en la atención de la salud social haciendo uso racional de la macroasignación gerencial de los recursos, lo mismo que en la mieroasignación de estos en la relación medicopaciente, por la realidad socioeconómica del costo de la salud. En la práctica clínica se dan decisiones dificiles dentro de los conceptos de libertad clínica, medicina basada en evidencias e información en salud.
Palabras claves
Bioética, Gestión ética, Libertad Clínica, Medicina basada en evidencias, Información en Salud.
Summary
The practice of ethics y the management of health are not the ideal solution for the health system problems, but well understood, they can guide and help to classify the proper use of the resources, i complementaly way for the human health, and their quality life are not out of ethics. The ethic responsibility of the health Institutions is to offer this quality service, in the physicians that are in contact with the patient as much as the Professionals that work in the management. We must be able to consider in health not onIy the service but the justice things, efficiency, and equity in the social attention ofthe health, with a rational use in the macro and micro assignation of the resources, the same in the Management than in the medical patient relationship, but the expense of the real cost of the health. In the Clinical practice, there are difficult decisions in the concepts clinic freedom, medicine of evidence and health information
Key words ]]>
Bioethics, ethic work, Clinic free election, Medicine of evidence, Health informationIntroducción
Si bien, la puesta en práctica de la ética y la gerencia de salud no son la panacea para resolver los problemas de los sistemas de salud, bien entendidas pueden orientar y ayudar a clasificar el uso apropiado de los recursos, sin contradicciones mutuas, de forma complementaria. Así la institución de salud tiene por razón de su existencia y trabajo: la salud de los seres humanos, que a su vez constituye una de las condiciones básicas para la calidad de vida de ellos y de sus sociedades, sin estar al margen de la ética. La responsabilidad ética de la institución de salud es procurar la calidad en sus servicios, para ofrecerla a quienes los necesiten; siendo uno de los factores mayores y decisivos la actuación ética tanto de los médicos que están en contacto directo con el paciente como de aquellos profesionales que ocupen puestos gerenciales. Al considerar la salud como empresa de servicios, las cuestiones de justicia, eficiencia y equidad en la atención de la salud no deben ser exclusivamente relevantes para el personal de salud que trabaja en el nivel social de la macroasignación de recursos, sino también para el profesional que atiende directamente al paciente en microasignación de estos, pues la realidad socio económica del costo de la salud no se encuentra al margen de la toma de decisiones clínicas. En la práctica clínica se dan decisiones difíciles dentro de los conceptos de libertad clínica, medicina basada en evidencias e información en salud.
El estudio de actuar para el bien, tanto individual como colectivo, es lo que se llama ética y si se trata de los dilemas relacionados con los grandes avances recientes de la ciencia y la tecnología se está en el campo de la bioética:
"La bioética estudia, en forma interdisciplinaria, los problemas creados a raíz del proceso científico técnico en los campos médico y biológico, tanto a nivel microsocial como macrosocial y su repercusión en la sociedad y sus sistemas sociales". (1)
Es en el campo de la bioética y cuando las cuestiones afectan a grupos sociales y no solamente a personas en situación individual, que las decisiones pueden afectar y aun negar intereses individuales en procura del bien de la comunidad.
En este sentido es importante tener en cuenta el peligro implícito en equiparar lo ético con lo legal, porque siempre es posible que una ley vigente permita (es decir, considere legal) algo que no sea aceptable en las normas de conducta de un grupo humano en un momento, o por el contrario prohiba (tomándolo ilegal) algo que el grupo acepta como conducta de sus miembros y que se ajusta al respeto por la condición humana, por ejemplo el caso de la fecundación "in vitro" ante la controversia que genera su ilegalidad en Costa Rica. Además, el respeto a la propia dignidad como ser humano, obliga a toda persona a actuar siempre de acuerdo con su propia posición, una vez adoptada libre y razonadamente y nadie en su sano juicio podría pretender de otro respeto y acatamiento para aquello que él mismo no acate ni respete. (2)
A pesar de que pertenece al campo de la filosofía y se le ha asociado siempre con problemas científicos polémicos, el tema de la bioética no es un campo lejano en la práctica clínica cotidiana de los y las profesionales en salud. Se ha mencionado en la historia reciente la industrialización de la medicina, que ha producido una proletarización del trabajo médico (salario, atomización y división del trabajo, pérdida de la propiedad de los instrumentos de trabajo), debido en parte al desarrollo acelerado de la tecnología médica di agnóstica y terapéutica, y se ha llegado en general a una extensión de la cobertura de los servicios. Todo esto ha producido un deterioro muy grande de la relación médico paciente y una serie de situaciones inéditas en lo que tiene que ver con la calidad de vida, con el trasplante de órganos, la fecundación asistida, con la eugenesia y eutanasia, con la clonación, las terapias fetales, la experimentación, etc., cuando ni el derecho ni la moral habían avanzado con tanta rapidez como para poder resolver muchas de estas situaciones, sin embargo, por suerte estas no son situaciones frecuentes en el que hacer cotidiano de los trabajadores en salud.
No es el objetivo de este trabajo describir el estado actual de la bioética, el cual ha sido discutido ampliamente por diversos autores (3) (4) (5), pero sí interesa abordar algunos aspectos fundamentales de la administración de los servicios de salud en su implementación. Pues en cuanto a la implicación bioética, lo más frecuente e importante tiene que ver con la problemática aun no resuelta de pobreza y explotación que lleva a problemas vinculados con la asignación de recursos, sistemas de salud universales o solo para los que puedan pagar, servicios inaccesibles para minorías étnicas y culturales, calidad de la atención o productividad, contra las que no es necesario un apoyo sofisticado de la tecnología médica:
Para quienes vivimos en el tercer mundo, subdesarrollado y empobrecido, nuestra prioridad bioética es la bioética cotidiana, la ética de la liberación. La falta de equidad y universalidad en el acceso a los servicios de salud así como a la información y al capital cultural necesario para evitar comportamientos de riesgo, debieran ser, desde el punto de vista de una ética comunicativa y de la liberación, la primera prioridad. (6) ]]>
No obstante, la ética y la economía no son la panacea para resolver los problemas de los sistemas de salud, pero bien entendidas pueden orientar y ayudar a clasificar el uso apropiado de los recursos, no solamente sin contradicciones mutuas, sino de forma complementaria.La salud como empresa de servicios
Se ha considerado siempre que el manejo de los recursos y la dirección de las instituciones en cualquier campo, se encuentra relativamente lejano del contacto con personas, que es el ámbito en que por lo general se entienden las normas éticas. Sin embargo, debe considerarse que las instituciones todas en cualquier sociedad humana, no son cosas distintas de conjuntos de seres humanos que, en cumplimiento de su condición de seres sociales, deciden trabajar juntos y en conjunto para lograr objetivos tendientes por lo general al bien común.
Laura Nash (1990) sugiere que todos los directivos comparten ciertos valores: la honestidad, el respeto por lo demás y por uno mismo, la familia, el éxito, la formalidad, la equidad y la lealtad. Otros posibles valores son la compasión, la abnegación (poner a los demás por delante de uno mismo, la humildad, la fe (creer que existe algo bueno y por lo que merece la pena luchar), la esperanza (mantener vivo el deseo del bien y la esperanza en el futuro), la prudencia (tomarse un tiempo para reflexionar sobre las propias acciones y su resultado más probable), la templanza (autodominio y moderación en todas las cosas), el valor (o coraje, para hacer lo que crees que debes hacer), la cortesía, la paciencia, la fidelidad a la palabra dada, el respeto por los derechos de los demás y la obediencia de la ley. Muchos de estos valores quedan resumidos en el juramento hipocrático que deben realizar todos los nuevos doctores: Ante todo, no hacer daño conscientemente. (7)
Así la institución de salud tiene por razón de su existencia y trabajo: la salud de los seres humanos, que a su vez constituye una de las condiciones básicas para la calidad de vida de ellos y de sus sociedades, sin estar al margen de la ética. Como se ha mencionado, los principales problemas en la organización de los servicios de salud en América Latina, desde un plano ético, pueden resumirse en los siguientes puntos:
Limitada cobertura Insuficientes medios para cubrir las demandas de salud de la población en términos de accesibilidad, integralidad y calidad Asignación y uso inadecuados y poco equitativos de los recursos, que derivan en grandes desperdicios.
El papel de la administración y de la economía de la salud no es gastar menos en ello, sino gastar mejor, es decir, obtener los mayores beneficios sociales con menores costos. La responsabilidad ética de la institución de salud es procurar la calidad en sus servicios, para ofrecerla a quienes los necesiten; donde uno de los factores mayores y decisivos es la actuación ética de científicos, administradores, técnicos y auxiliares. Al actuar cada funcionario, sea cual fuere su importancia y posición en el organigrama respectivo, debe tener la convicción de que sirve a personas cuya dignidad debe reconocer, cuyos derechos debe respetar y que son la finalidad de su trabajo. Los profesionales de la salud desempeñan un relevante y doble papel: ser guardianes del uso de los recursos y lograr que los pacientes reciban una atención integral y calificada, al mismo tiempo deben considerar el respeto por las personas que están a su alrededor (en calidad de enfermos, parientes de éstos, trabajadores de todo rango a sus órdenes) y la juiciosa aplicación de la autonomía, la nomaleficencia y la forma individual de la justicia. (2)
En este sentido, las instituciones de salud necesitan en su estructura los lineamientos de comportamiento para sus funcionarios, además de que estas organizaciones tienen influencia más o menos amplia y poderosa sobre otras instituciones del sector salud; por lo que se requieren también normas que encaminen las acciones de la institución para el beneficio de quienes reciban esas influencias.
La ética, la economía y la medicina pueden ayudar a comprender y resolver los conflictos de interés que pudieran surgir entre médicos, pacientes y sociedad en cuanto a aplicación de procedimientos clínicos. El directivo debe tratar de ofrecer el mayor grado de bienestar posible a partir de los recursos disponibles y éste es un objetivo ético, por cuanto se infiere que es ético ser eficiente. En toda empresa la ética es el arte del éxito a 'largo plazo, que supone de una parte el bien propio (en la institución, la eficacia), pero sólo con respecto a los demás (deontología): Ética Empresarial = Eficacia + Deontología, el respeto a los demás implica, el respeto a la ley y a los principios básicos de la moral universal. (8)
De tal forma que la administración de la salud, tiene una situación peculiar: le competen decisiones e intervenciones en las cuales probablemente tiene gran relevancia el concepto de justicia en su forma colectiva-social e intervienen consideraciones como la adecuada relación entre costo y beneficio, la fijación de prioridades y por supuesto la estricta sujeción al ordenamiento legal vigente. ]]>
Una actuación no puede considerarse ética si no resulta equitativa, es decir, si no está disponible para todos aquellos que lo necesiten. Aquí teóricamente, decidiría el político o el responsable de la asignación de recursos, pero en realidad lo hace el profesional de la salud quien debe saber utilizar la tecnología, tener buen juicio y decidir apropiadamente, porque así lo exige su posición moral, su ética profesional. Cuanto más sólidos y profundos sean sus conocimientos de la rama que ejerce y mayor su destreza para ponerla en práctica, más fácil le será actuar competentemente sobre bases más firmes. El propósito ha de ser que la tecnología se aplique con precisión, oportunidad y eficiencia a toda persona, grupo humano o población que lo necesite y para lo cual constituya, consecuentemente, un beneficio. Se hace un adecuado empleo de la tecnología cuando en la prevención primaria, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación de uno o más pacientes se usan los recursos en forma racional, oportuna y por el tiempo y las condiciones requeridas.Decisiones difíciles:
A. Libertad Clínica:
Para comprender el problema que se suscita se deben considerar las consecuencias del uso de la tecnología y el poder ético del directivo.
Como se ha mencionado, el surgimiento de la bioética moderna ha estado muy vinculado a la defensa de los individuos y sus derechos, frente a la investigación y a la práctica médica tecnológica, cargada de beneficios, pero también de riesgos, incluido el deterioro de la relación médicopaciente.
La tecnología médica moderna permite a los médicos actuar como si ya no fuera necesario hablar con los pacientes (6)
La tecnología médica, permite mantener con vida en algunos casos a pacientes que en otras condiciones hubieran muerto, pero a su vez muchos de ellos pueden sobrevivir con uIÍá calidad de vida deficiente. Se plantea una situación relativamente nueva: el equipo médico deberá resolver si la calidad futura de vida amerita que se mantenga la vida. Es necesario tener en cuenta la consideración de la ética y la bioética como medio de restablecer la escala humana en el análisis de las políticas.
La asignación de recursos y la planificación en todas las instituciones de salud tiene por objetivo primordial el ser humano en momentos de especial necesidad y debilidad: cuando tiene la salud o la vida en peligro, por lo que las prioridades deben establecerse sin perderlo de vista. Con gran frecuencia y en especial cuando se trata de recursos públicos asignados al campo de la salud, se debe enfrentar una realidad que plantea dudas y problemas adicionales a los del simple buen manejo de dineros: los recursos recibidos no son suficientes para atender las necesidades a las cuales se destinan. Esto hace necesario decidir, mediante el establecimiento de un orden de prioridades, qué parte del problema se atenderá, cuáles se dejarán para el momento en que lleguen nuevos recursos y finalmente, si algo tendrá que dej arse de lado como si en el momento ni siquiera existiera. Todo esto, como ya se ha mencionado, considerando el respeto por las personas (pacientes y colaboradores), la estricta sujeción a la ley y el deseo de servir al bien común.
En cuanto a los colaboradores, de su selección depende en gran medida el éxito de la gestión del administrador, resulta indispensable escoger a los más capaces y más honestos, aunque en ocasiones no sean los que se hubiera preferido por amistad, parentesco u otra afinidad semejante. Si la entidad está dedicada al cuidado de la Salud, la aceptación de un sistema contrario viola disposiciones éticas y permitiría el desempeño en posiciones de alta responsabilidad de individuos con calificaciones y conocimientos insuficientes, con motivación inadecuada o ambas cosas.
La libertad clínica era el derecho de los médicos -casi con carácter divino- para hacer cualquier cosa que en su opinión fuera lo mejor para el paciente, sin embargo cuando un paciente acude a una institución de salud en busca de asistencia, corresponde al médico adoptar medidas que suponen un gasto sanitario, lo que impone una serie de cuestionamientos. Según la beneficencia (que incluye la no-maleficencia), los beneficios derivados de la aplicación de una tecnología o procedimiento deben ser superiores a sus riesgos, ya que así no habrá conflicto en términos éticos. Aquí decide el médico, que es quien conoce el balance entre riesgo y beneficio. ]]>
Al respecto y en relación con el avance de la tecnología auxiliar de diagnóstico actual este es un recurso complementario, depender solo de él condicionaría un sentimiento de incapacidad cuando no se estén disponibles y favorecería la pérdida de una disciplina intelectual, una destreza psicomotora eficiente, una habilidad, una oportunidad de conducta humana médicopaciente, una escuela de pensamiento, una capacidad específicamente médica y el respeto por un campo de trabajo que es el que da sentido a toda la tecnología auxiliar de diagnóstico.De tal forma que las cuestiones de justicia, eficiencia y equidad en la atención de la salud no deben ser exclusivamente relevantes para el personal de salud que trabaja en el nivel social de la macroasignación de recursos, sino también para el profesional que atiende directamente al paciente en microasignación de estos, pues la realidad socioeconómica del costo de la salud no se encuentra al margen de la toma de decisiones clínicas.
Los indicadores de salud deben utilizarse como instrumentos de valoración con miras al mejor conocimiento de las realidades de salud y la identificación de los grupos vulnerables o de riesgo, pero en ningún caso como criterio para la asignación de recursos para el mantenimiento o eliminación de ayudas, instituciones o campañas en el campo de la Salud, lo cual podría ir en contra de los mismos postulados éticos y humanitarios esenciales de la sociedad.
En este sentido, los profesionales de la salud deben preocuparse por los recursos y los costos de resultados de salud o satisfacción del paciente; y es en la medida en que los recursos sean optimizados para servir a los intereses de los pacientes, que los médicos encontraran que se maximiza su propia libertad clínica.
B. Medicina basada en evidencias o en pruebas
Los profesionales tienen derecho a conocer toda la información relevatlte para su trabajo, así como a mantener un aprendizaje continuo. Tienen derecho a una formación y educación adecuadas y a participar en las decisiones relativas a su trabajo.
Actualmente para ser un buen profesional no basta con tener gran experiencia clínica ni ser muy sensible y empático con el paciente: hay que tomar en cuenta la mejor y actual evidencia científica en la toma de decisiones sobre el cuidado del paciente individual, sin dejar de ver al paciente como persona única y considerar la trascendencia de la vida humana. En la práctica clínica los profesionales de la salud, se enfrentan a una multitud de cuestiones para las que se deben encontrar respuestas de las que muchas veces depende la vida de los pacientes. Con frecuencia la solución viene del uso de la experiencia y del conocimiento científico acumulado. En caso de que esto no sea suficiente, se remiten a la literatura o a la consulta con un colega experto. Hoy en día, esta aproximación clásica, aunque todavía muy común, no es adecuada, ya que, generalizar a partir de la experiencia propia o ajena no sistematizada y obtenida con un número limitado de casos, puede resultar peligroso e incluso inducir a errores, la experiencia solamente ofrece seguridad de que el profesional ha trabajado con casos semejantes pero no quiere decir que lo haya hecho bien. Hay que agregar además, que ante un problema clínico concreto, los libros de texto están desfasados y las revisiones o actualizaciones publicadas en revistas médicas pueden ser ineficaces o responder a otras realidades.
La medicina basada en evidencias se refiere al empleo de las mejores evidencias o pruebas disponibles en la toma de decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales, consiste en la integración de la experiencia médica individual con las mejores evidencias resultantes de la investigación científica, una vez garantizada la revisión crítica de esta.
Aunque el concepto o idea no es nuevo, este acontecimiento surge ligado a la introducción de la bioestadística y a la universalización del método epidemiológico en la práctica médica, al desarrollo de herramientas que permiten la revisión sistemática de la bibliografia (Medline, Internet, Intranet, videoconferencia, etc) y la adopción de la evaluación crítica de la literatura médico científica como la forma de graduar su utilidad y validez. (9)
La confiabilidad de la literatura consultada, en cuanto a su información, ya sea acerca de un tratamiento médico, medidas preventivas, acciones de intervención en salud pública o investigaciones clínicas, se logrará si es posible constatar que se cumplieron las normas éticas tanto en la selección como en el análisis e interpretación de los resultados, si se mantuvo absoluta veracidad respecto a los resultados obtenidos, sin sesgos de información, conclusiones o recomendaciones formuladas. ]]>
Los directivos deben comprender su papel de promotores del ejercicio de la medicina basada en evidencias, la cual es imprescindible si se quiere asumir una posición de compromiso con metas y valores, esto permite ofrecer un mejor servicio de apoyo e información a los médicos, extender los servicios de acceso de la información mediante tecnología de información en salud incluyendo Internet y Telemedicina y habilitar a los médicos para ser más eficientes. Solamente evaluando la situación actual de los médicos se pueden identificar las necesidades de recursos físicos, financieros y humanos.Los funcionarios deben tener a su disposición los medios adecuados para satisfacer sus necesidades y ofrecer el máximo rendimiento posible de acuerdo a sus capacidades. La institución debe expresar claramente su compromiso con el principio de igualdad de oportunidades para todos, sin distingo de sexo, raza o color.
c. Información en Salud:
El principio de autonomía (abarca esta y el de decir la verdad al paciente), indica que hay que respetar la decisión del enfermo en cuanto a cantidad y tipo de tratamiento aplicado. Aquí, aunque en teoría el que decide es el paciente, al no tener los conocimientos suficientes en la práctica es el médico (o su influencia) quien desempeña el papel rector.
Educar al paciente es entregarle los conocimientos claros y suficientes para conseguir que no sólo comprenda lo que le sucede y afecta, sino también que participe de manera activa y eficaz en el tratamiento respectivo y luego, en la rehabilitación y prevención de recaídas o complicaciones. En este sentido, tanto frente al paciente como frente a la comunidad, el lenguaje debe ser claro, libre de términos rebuscados o innecesariamente especializados; deben evitarse incitaciones o sugerencias que pudieran desatar pánico, innecesaria angustia colectiva o cualquier otra reacción contraria al bien común. Además debe el trabajador de la salud, saber cómo mantener el contacto con el receptor y entender que éste no suele tener los conocimientos ni la capacidad para elaborar adicionalmente -y menos aún para callar- aquello que se le haya dicho. Debe tenerse en cuenta:
El respeto a la privacidad, es decir, a aquellas cosas que pertenecen a la vida privada de cada persona, debe ser estricto.
El secreto profesional médico obliga por igual a quienes por razón de su profesión y trabajo se enteran de datos o aspectos relativos a las personas puestas a su cuidado, datos y aspectos que no habrían conocido si no mediara esa relación circunstancial. Cuando haya la menor duda en cuanto a si el secreto profesional incluye rleterminado asunto, la regla debe ser abstenerse de divulgarlo hasta tanto se aclare la duda.
Jamás deben darse informaciones con datos no confirmados ni con suposiciones o deducciones que no tenga fundamento real.
Cada vez que sea posible, resulta preferible emitir comunicados por escrito, en lugar de declaraciones verbales.
Jamás debe permitirse que se capten imágenes impactantes por lo sangrientas o violentas, o en las cuales haya irrespeto a las personas afectadas; esto incluye las imágenes captadas sin consentimiento expreso de la persona o de sus representantes legales. ]]>
El buen juicio y la serenidad deben primar, cuando se trata de comunicar asuntos relativos a la Salud o al funcionamiento de las instituciones de salud.En este sentido, por ser de índole privada y porque contiene datos relativos a la intimidad de la persona enferma, la Historia Clínica está sujeta al secreto profesional médico y quien la lea o conozca queda ligado a esa obligación. Se reconoce la propiedad de la historia clínica a la persona cuyos datos contiene y al médico o médicos cuyos conocimientos, análisis, decisiones, órdenes e informes quedan registrados en sus páginas. Cuando es el profesional en salud quien utiliza los datos de historias clínicas para sus trabajos científicos, debe hacerlo de modo que no peIjudique a los pacientes ni divulgue más de los que sea indispensable para la validez científica de su informe o trabajo. La institución debe actuar como el custodio legal de la historia clínica, responder por su integridad y por su utilización frente a quien quisiera consultarlo sin tener derecho a ello.
En cuanto al manejo del diagnóstico a que se llegue, los códigos de ética admiten que la persona enferma tiene derecho a recibir información sobre ese diagnóstico, y corresponde al médico tratante decidir los detalles de tal información, con prudencia y éonsideración, con la finalidad de contribuir aún más al beneficio del enfermo y al éxito de los esfuerzos en pro de su salud.
Claves de la gestión ética
Para finalizar, como se ha mencionado ya, hay que tener presente que la toma de decisiones no corresponde solamente a los altos mandos en salud, sino que los profesionales médicos o enfermeras que están en contacto directo con el paciente también están involucrados. Resulta útil en este sentido reflexionar acerca de los ocho principios prácticos de la moral de los administradores, según Thomas W. Dunfee, profesor de la Universidad de Pennsylvania (8), que pueden aplicarse al campo de la salud:
Respeto a la confidencialidad de las informaciones del funcionario respecto a la institución del proveedor respecto a la institución del negociador respecto al exterior, etc.
Sensibilidad de los conflictos de interés detectarlos; si es posible evitarlos si no, declararlos (transparencia) someterlos a arbitraje (jerárquico o exterior)
Respeto a la regla del derecho en todos los países incluso si es una mala ley salvo casos extremos
Confidencialidad profesional; profesionalidad ejercer su profesión con consciencia y prudencia cultivar la competencia profesional: mantenerse al día no comprometerse más allá de su competencia
Actuar con lealtad y buena fe, no engañar o defraudar las expectativas razonables tener palabra: ser equitativo ]]>
Sentido de las responsabilidades, tener en cuenta las consecuencias prácticas de la decisión, asumir sus responsabilidades personalesRespetar el ej ercicio de los derechos y libertades individuales de los demás, libertad de comportamiento, de opinión no discriminación a diversos títulos
No querer perjudicar a los otros; respetar al ser humano, perjudicar no debe ser la intención principal sino, como mucho, el efecto secundario (por ejemplo: la competencia, respetar a la persona humana, sus necesidades y expresiones
Si bien todo esto puede resultar utópico, el primer paso siempre es el más dificil y es tomar consciencia de que cada miembro del equipo de salud es sujeto de cambio, que su ética y motivación sea favorable al paciente ya la institución donde trabaja es una de las tareas fundamentales de la gestión en salud y la preocupación por hacer las cosas bien no debe quedarse en meras palabras. Tal como señaló Peter Drucker en 1969: "la dirección es sencilla, pero no es fácil. La parte sencilla es saber lo que hay que hacer. La parte dificil es conseguir que los demás lo hagan" (7).
Referencias Bibliográficas
1. Escobar, L. et al. "Etica Médica y Economía de la Salud". Revista cubana de salud pública. 24(1): 5-10, 1998.[ bvs.sld.cu/revistas/spu/vo124_1_98/spu/vol24_1_98.htm . 14/09/02.
2. Mendoza- Vega, J. "La responsabilidad ética del hospital". En: Malagón Londoño et al. Administración Hospitalaria. Colombia: Editorial Médica Panamericana. 1996 [ Links ]
3. Basso, D. Nacer y morir con dignidad Bioética. Buenos Aires: DePalma. 1993 [ Links ]
4. Memorias congreso internacional de Bioética. Universidad de La Sabana. Julio 16 al 19 de 1997. Bogotá, Colombia. [ Links ] ]]>
5. Vidal, M. Cuestiones actuales de Bioética. San José: Editorial Eidos. 1998 [ Links ]
6. Portillo, I. "Etica y salud pública". Relaciones. Revista al tema del hombre. Julio. 1996. [www.uyweb.com.uy/relaciones/n146/etica. [ Links ]htm. 14/09/02
7. Holden, P. Etica para managers. Barcelona: Edición Paidós Ibérica, S.A. 2001. [ Links ]
8-Gelinier, O. Etica de los negocios. México: Editorial Limusa, S.A. 2000 [ Links ]
9-Hidalgo, R. Medicina basada en evidencias. Cartago, Costa Rica: Libro [ Links ]
* Dra. GreUcben Flores Sandi, es Tesorera de la Asociación de Derecbo Médico de Costa Rica y labora en el Poder Judicial. Gflores68@racsa.co.cr ]]>