Los aspectos psicológicos relacionados con los tratamientos de Reproducción Asistida refieren necesariamente a dos temas muy importantes:

- La forma en que se afecta la relación de pareja cuando se diagnostica la infertilidad o la esterilidad, y las emociones que surgen en el proceso de confrontación del problema.

- El esquema de tratamiento o acompañamiento "psicológico que debe darse de manera paralela al tratamiento médico.

Palabras claves

Métodos de reproducción asistida (RA), Esterilidad, Infertilidad, Psicoterapia, Proyecto de vida, Tratamiento cognitivo-conductual, Estrategias de afrontamiento, Relajación, Visualización.

Summary ]]> Psychological aspects related to assisted reproduction treatments refer, necessarily, to two very important topics:

- The way in which sterility or infertility diagnosis affect the couple's relationship and the emotions that develop from those problems.

- The treatment or psychological assistance that should be given parallel to the medical treatment

Key Words

Assisted Reproduction Method (AR), Sterility, Infertility, Psychotherapy, Life Project, cognitive conductual treatment, fronting strategy, relaxation, visualization
 
 
Métodos de Reproducción Asistida: aspectos psicológicos.

La medicina ha revolucionado y diversificado los métodos de reproducción asistida y en ese proceso la psicología ha mostrado la relevancia de realizar un acompañamiento terapéutico paralelo al tratamiento médico a fin de optimizar los resultados de esos innovadores métodos.
  ]]> Ese es el más importante aporte de la psicología en éste tema, sin embargo también ha entablado una importante discusión en cuanto al tema de la afectación de las relaciones de pareja cuando se diagnostica un problema de infertilidad o de esterilidad.
 
Tomando ambos aspectos como punto de partida, en el presente segmento se desarrollarán dos de las temáticas clave de los aspectos psicológicos en los métodos de R.A., a saber:

=> Relaciones de pareja bajo el lente de la infertilidad y la esterilidad.

=> Esquema psicoterapéutico básico para parejas en proceso de tratamiento médico de R.A.

1- Relaciones de pareja bajo el lente de la infertilidad y la esterilidad

Cuando una pareja se enfrenta con la realidad de la infertilidad o la esterilidad pueden suceder dos cosas. En el mejor de los casos y tratándose de parejas sólidas, maduras y funcionales, la pareja se dispone a buscar alternativas de solución y no permiten que la situación socave las bases de su relación. Otra posibilidad, y desafortunadamente la más frecuente, surge en la pareja una serie de emociones relacionadas con:

=> La expectativa de ambos respecto de la posibilidad de tener un proyecto de vida con una "familia" (con hijos): hay parejas que establecen una especie de "contrato" no explícito, de que van a hacer su vida alrededor de uno o varios hijos, y se proyectan al futuro con una sola idea de lo que "debe ser" una familia.

El enfrentarse al problema de la imposibilidad de tenerlos de manera "natural", hace que, en un primer momento, se desmorone el proyecto de vida juntos. La desesperanza y una visión negativa de la situación, puede hacer que las bases de la pareja se remuevan. De no poder visualizar otras alternativas para la procreación, muchas de esas parejas terminarán en una definitiva separación, con los insospechables estragos que a nivel emocional cargan cada uno de los miembros de la misma (recriminación, culpabilidad, frustración, impotencia, angustia, temor, desilusión, depresión, entre otros).

En aquellas parejas en que se ha podido tener un hijo (a) y el problema se presenta al intentar tener uno (a) o varios (as) más, existen más posibilidades de que el manejo emocional sea un tanto diferente y se de una mejor disposición a considerar otras alternativas, ya sea considerar métodos de R.A. o quedarse con el hijo (a) que ya tienen. ]]> Lo anterior no aplicaría para parejas en las que el proyecto de vida no incluye desde el inicio, la posibilidad de tener hijos, por un asunto de opción o de aceptación (si hay conocimiento previo de la imposibilidad de procrear).

=> La valoración de cada miembro de la pareja respecto de su propia capacidad para procrear.

Cuando cada miembro de la pareja se enfrenta con la imposibilidad de procrear, existe una tendencia a buscar "culpables". En ese sentido puede darse el autorreproche, lo que puede llevar al desarrollo de emociones como la depresión, o se puede desarrollar enojo, cuando la "culpa" se deposita en la otra persona.

=> El temor al rechazo de su pareja: ésta actitud surge en muchas ocasiones por la creencia de que se es "menos hombre" o "menos mujer" por la situación de infertilidad o esterilidad. En ese sentido se pueden generar ideas de temor al "abandono" o al rechazo, lo que a su vez puede generar un ambiente defensivo u hostil en la relación.

=> La profecía "autocumplidora de que no se va a poder tener hijos de manera definitiva. El tener conocimiento del problema puede desencadenar actitudes negativas respecto de la posibilidad real de resolverlo y se asume una posición radical que no permite pensar en otras opciones lo que puede llevar también a alteraciones emocionales, que van desde cambios emocionales moderados hasta reacciones intensas de depresión y ansiedad que afectan la relación de pareja.

=> En muchos casos surgen también emociones relacionadas con la represión religiosa por la creencia de que utilizar un método de R.A. puede ser "pecado" o puede ser "malo". Esto puede provocar confusión y angustia en la pareja, quienes deben de tomar una decisión entre su deseo de tener un hijo (a) -como un logro dentro de su proyecto de vida- y la aplicación rigurosa de principios religiosos (a pesar de que en Costa Rica la ciencia ha podido demostrar que no existe razón para que los métodos de R.A. resulten contrapuestos a estos principios).

=> La presión social y/o familiar para que la pareja tenga hijos: esta situación hace que frecuentemente los miembros de la pareja tengan reacciones de tristeza y en algunas oportunidades hasta de agresividad, ya que llegan a un limite con la presión de la que son sujetos. En ocasiones incluso pueden llegar a "aislarse" de situaciones sociales en las que saben que pueden verse expuestos.

Como ya se planteó, existe una gran variedad de situaciones emocionales que la pareja debe superar en el período en que pasan por sensaciones de incertidumbre y de dudas internas a partir de que el embarazo no se da.

Es común que se dé un determinado tiempo de espera antes de acudir a tratamiento médico. En ese tiempo se cifran las esperanzas en cada uno de los meses que van transcurriendo, se espera un resultado que no llega, y mientras tanto se combinan temores con fantasías, que poco a poco hacen entrar a la pareja en una etapa de crisis. La crisis hace que se inicie la búsqueda de una opción y es ahí cuando se empieza a pensar en la ayuda médica.

2- Esquema psicoterapéutico básico para parejas en proceso de tratamiento médico de R.A. ]]> Para iniciar con un tratamiento de R.A. la pareja debe someterse a una valoración integral, o sea se debe de realizar tanto el diagnóstico médico como el diagnóstico psicológico. Lo anterior es una forma de optimizar la efectividad del tratamiento a seguir.

En ese sentido, la doctora en psicología Carmen Moreno Rosset plantea que "el psicólogo debería pertenecer al equipo de Medicina de la Reproducción, con el fin de incluir en el estudio inicial de la pareja, una evaluación psicológica que pudiera determinar la salud psíquica de cada uno de los miembros de la pareja. En el supuesto de encontrar algún trastorno psicológico importante, evidentemente, abordarlo antes del inicio de los tratamientos de Reproducción Asistida. En el caso de detectar posibles parejas de riesgo de padecer trastornos psicológicos, aplicar un tratamiento preventivo de los mismos. Los tratamientos de Reproducción Artificial implican un proceso tanto fisico como psíquico".¹

Una vez superada la etapa de diagnóstico, existen diferentes enfoques respecto del tratamiento psicológico paralelo al tratamiento médico que debe llevar la pareja. Uno de los que ha tenido un resultado exitoso es el enfoque cognitivoconductual, que permite de una manera efectiva y en corto tiempo, que las parejas vayan trabajando los aspectos psicológicos asociados al tratamiento de R.A. No obstante la predominancia de éste enfoque, en los tratamientos suelen incluirse algunos elementos psicodinámicos.

Dicho enfoque se centra en la influencia que tiene los pensamientos automáticos en los sentimientos y comportamientos, los cuales pueden estar cargados de creencias y actitudes que distorsionan la percepción de la realidad, de las personas mismas, del futuro y del mundo que les rodea. Esta forma de terapia ha desarrollado técnicas y estrategias para analizar este sistema de pensamientos automáticos, y en el caso de que sean negativos, cambiarlos hacia mecanismos constructivos.

El psicólogo argentino Gerardo Primero ², resume de una manera muy clara la definición de la terapia cognitivoconductual y algunas de sus técnicas:

"El tratamiento cognitivo conductual es breve y focalizado. Se orienta a aprender nuevas habilidades para enfrentar las situaciones ansiógenas (adquisición de conductas más hábiles, relajación, cuestionamiento de pensamientos negativos). Explicamos con más detalle este enfoque en los siguientes párrafos.

1. ADQUISICION DE HABILIDADES

Aplicamos una estrategia para que el paciente aprenda nuevas habilidades de acuerdo a sus particulares dificultades (habilidades sociales para comunicarse o resolver conflictos, técnicas de relajación y respiración, habilidades cognitivas, habilidades de resolución de problemas, etc.). Utilizamos diversos recursos: dividir el aprendizaje en pasos graduales, practicar las conductas mediante roleplays, proponer ejemplos y modelos, entrenarse para corregir errores, focalizando los problemas de manera puntual. A medida que el paciente incrementa sus habilidades, disminuye su malestar, decrecen sus miedos, su impotencia y su desesperanza.

2. ESQUEMAS INTERPERSONALES: IDENTIFICACION, EXPLICITACION, CUESTIONAMIENTO y DESMENTIDA EXPERIENCIAL

En los casos de patrones de comunicación disfuncionales, la terapia cognitivo-conductual busca identificar y explicitar los esquemas interpersonales (patrones estables que determinan cómo actuar en los vínculos y cómo interpretar la conducta del otro). Una vez que los identifica, desarrolla habilidades cognitivas para cuestionarIos y buscar alternativas, y genera las experiencias interpersonales correctivas que puedan desmentirlos. ]]> 3. HABILIDADES PARA ENFRENTAR LAS SITUACIONES TEMIDAS

En los trastornos de ansiedad encontramos conductas de evitación que incapacitan al paciente (quien deja de hacer cosas que otros pueden hacer) y mantienen su trastorno (ya que el alivio de escapar refuerza la conducta de escape, y a la vez le impide experimentar que el estímulo no es peligroso, experiencia que eliminaría la respuesta de ansiedad).

4. GENERALIZACION, PREVENCION DE RECAIDAS, SEGUIMIENTO

En la terapia cognitivo-conductual se busca que el tratamiento no-se cronifique y que no se cree una dependencia con el terapeuta. Cuando se solucionan los problemas por los cuales el paciente acudió a terapia, se busca generalizar los resultados (que el paciente pueda aplicar lo que aprendió a otras áreas) y prevenir recaídas (se anticipan situaciones problemáticas futuras y se trabajan recursos para enfrentarlas).

En este punto, si el paciente desea trabajar otros temas se re plantean los objetivos del tratamiento, y si desea concluir se da por terminada la terapia, dejando abierta la posibilidad de que vuelva después de unos meses para chequear y repasar los recursos adquiridos, o cada vez que tenga otros problemas que desee abordar ".

Es fundamental que la pareja que se somete a tratamiento psicológico comprenda que esa parte del tratamiento es sumamente importante ya que es un espacio en el que se van a ir trabajando temas como: aceptación del problema y visualización de las soluciones a través del tratamiento médico, la importancia de la relación independientemente del resultado del tratamiento, reconocimiento de algunos problemas que ya existían en la relación, valoración de los deseos de ambos de tener un hijo (a), manejo de la culpa, trabajo de las presiones sociales, fortalecimiento de la tolerancia a la frustración (por el margen de fracaso de los tratamientos), reconocimiento de la importancia de hacer un "espacio psicológico" para el tercero y en caso contrario, trabajar una especie de "plan B" en caso de que el tratamiento médico no funcione.

En el curso que imparte la UNED de España acerca de la Psicología y la Reproducción Humana, se plantea que el tratamiento psicológico debe existir en las diferentes etapas del tratamiento médico, a saber:

=> Diagnóstico

=> Tratamiento médico

=> Resultados ]]> La justificación de dicho planteamiento recae en el hecho de que en todas las etapas surgen estados emocionales diferentes y en ese sentido plantean un modelo de consejo psicológico para cada momento, que fue elaborado por la Dra. Jane Read en el año 1995. En la tabla #1 se presenta el esquema sugerido por la Dra. Read así corrio la comparación que hace entre su propuesta y otros planteamientos.

Como puede observarse existen coincidencias muy claras en las propuestas anteriores y es importante resaltar que efectivamente se basan en un enfoque de terapia que pretende un cambio en la forma en que se enfrenta el problema, haciendo énfasis en la puesta en marcha de estrategias definidas de afrontamiento.

Adicionalmente a lo propuesto en los modelos anteriores, existen tres temas que son de suma importancia en el acompañamiento psicológico en los tratamientos de RA.:

- Desarrollo de estrategias de afrontamiento del estrés que les genera el tratamiento médico (estado de estrés que incluye emociones como la depresión y la ansiedad).

- Técnicas de relajación.

- Técnicas de visualización, para optimizar el resultado del tratamiento médico.

Estrategias de afrontamiento

Es obvio que el estrés es un factor asociado a muchos tratamientos médicos y los métodos de RA. no son la excepción. Los altos niveles de estrés que la pareja genera durante el tratamiento hace que se convierta en uno de los ejes del tratamiento psicológico.

Gastón de Mézerville retorna la definición de estrés de Hans Selye y lo define como: "la respuesta del cuerpo mediante la cual este se adapta de maneras específicas e inespecíficas a las necesidades y exigencias que le plantea la vida, a las cuáles denominamos eventos estresores". ³

En los tratamientos de RA. existen diversos estresores que las parej as deben de aprender a manejar a través de estrategias de readaptación al estrés. ]]> El Dr. De Mézerville ha planteado tres estrategias para adaptarse al estrés y que vale la pena mencionar a propósito del trabajo que en ese sentido debe de realizarse con las parejas en tratamiento de RA.:

1. Objetivar el estrés: superación de una percepción desproporcionada ante los eventos y reacciones estresantes, que incluye el trabajo en el enfrentamiento objetivo de la realidad (enfrentar vs sucumbir // desarropar recursos de adaptación // preservar la autoestima), el enfoque cognitivo (trabajo para cambiar pensamientos automáticos negativos y distorsiones cognitivas, promoviendo una respuesta racional) y el sentido de coherencia (recursos de resistencia generalizada y recursos de resistencia específica).

2. Controlar el estrés: superación de una percepción de impotencia ante los eventos y reacciones estresantes, que trabaja tres aspectos: estrategias de solución de problemas, manejo de la frustración (redefinir necesidades y metas y reconsiderar medios) y la creación de hábitos anti-estrés.

3. Interpretar el estrés: superación de una percepción de absurdo y sin sentido ante los eventos y reacciones estresantes, a través de estrategias como: "querer y "escoger" el estrés, la profundización de valores y la valoración del "aquí y el ahora" (valores de creación, de vivencia y de actitud).

Las estrategias de readaptación al estrés (producto del tratamiento médico) pretenden el control de la situación desde una perspectiva congnitivo-conductual, a fin de que la pareja desarrolle actitudes constructivas que les ayudarán tanto a manejar sus estados emocionales (de ansiedad, temor, frustración, depresión) como los efectos fisiológicos que acompañan siempre a esas emociones y que de no controlarse pueden obstaculizar los resultados de la intervención médica.

Técnicas de relajación

Las estrategias de afrontamiento permiten el cambio de actitud de la pareja ante los estresores, pero igualmente debe de entrenarse en algún método de relajación a fin de desarrollar un control directo de la reacción fisica en el estrés.

La relajación permite el descanso fisico y mental, permitiendo que toda actividad innecesaria del cuerpo, el cerebro y la mente cese de inmediato cuando así la persona lo desee, eliminando las tensiones y las presiones.

Técnicas de visualización

La visualización es la utilización de imágenes mentales a fin de activar procesos fisicos positivos relacionados con el éxito del tratamiento médico. Va de la mano de la relajación, ya que se recomienda hacer los ejercicios de visualización una vez que se está relajado. ]]> La visualización ha demostrado tener una influencia muy importante en procesos fisicos de recuperación de la salud. Una de las aplicaciones en que ha sido utilizada con mucho éxito es en pacientes con cáncer. El Dr. Carl Simonton⁴ ha logrado un 89% de recuperación en pacientes con cáncer (cuando el pronóstico médico ha sido muy negativo) y el éxito de su tratamiento está directamente relacionado con la aplicación de técnicas de visualización como refuerzo psicológico durante el tratamiento médico.

Hay dos eventos que en la medicina han dado sustento a la influencia de la visualización en los procesos fisicos de recuperación: el efecto placebo (efectividad de un tratamiento "fantasma") y la remisión espontánea (cuando una enfermedad evoluciona positivamente sin que haya mediado un tratamiento). Ambos han dado una base para demostrar como el nivel de motivación, creencia y elaboración de imágenes positivas, tienen un efecto directo en el cuerpo. Lo anterior corresponde tan solo a una parte de lo que ha sido campo de estudio de la medicina psicosomática.

Así, es obvio que la visualización puede ayudar a las parejas en tratamiento de R.A. a potencializar los efectos fisicos buscados. Dependerá del método de R.A. utilizado las imágenes que se trabajarían en los procesos de visualización.

Para finalizar, es importante resaltar que la motivación a la pareja, el apoyo durante las etapas dificiles, el aporte en cuanto al manejo adecuado de los estresores (lo que permite un mejor manejo de los estados emocionales) y los efectos fisicos de la relajación y la visualización, son precisamente los elementos que hacen "integral" el tratamiento de la infertilidad y la esterilidad a través de los métodos de Reproducción Asistida.

"Cualquier persona tiene derecho a reproducirse, bien sea en una noche de luna llena o por medio de las Técnicas de Reproducción Asistida"

Yolanda Gómez⁵

2. Huela Casal, G. Y Caballo, V. Manual de Psicología Clínica Aplicada. Ed. Siglo XXI, España. 1991.         [ Links ]

3. Moreno "Rosset, Carmen. Material del curso "Psicología y Reproducción: importancia del apoyo psicológico en la Reproducción Asistida. UNED, España. 2001         [ Links ]

4. Samuels y Samuels. Ver con el ojo de la mente: historia, técnicas y uso de la visualización. Ed. Los libros del comienzo, España. 1991         [ Links ]

5. Matthews-Simonton S. y Simonton C. Recuperar la salud: una apuesta por la vida. Ed. Los libros del comienzo, España. 1994.         [ Links ]

6. Read, J. Counseling lor Fertility Problems. London: Sage Publications. 1995.         [ Links ]

7. De Mézerville Gastón. Ejes de la Salud Mental. Universidad de Costa Rica. 1993.         [ Links ]

8. Nirino Mariana. Nota: Las ilusiones de los papás por donación. LA NACIÓN //sección ciencia/ salud. Fecha de publicación: 27.08.2000. Argentina. (fuente: internet).         [ Links ]

9. Otras fuentes en internet: buscador GOOGLE, Sitios bajo el nombre: Psicología y Reproducción Humana; Psicología y Métodos de Reproducción Asistida; Efectos psicológicos de la Reproducción Asistida, entre otros.

10.Primero G. Terapia Congnitivoconductual. En internet: www.geocities.com/ansiedadyvinculos/         [ Links ]
 

2. Primero, G. Terapia Cognitivo Conductual Ansiedad y vínculos. En internet: www.geocities.com/ansiedadyvinculos         [ Links ]

3. De Mézerville Gastón. Ejes de Salud Mental. Universidad de Costa Rica.         [ Links ]

4. Médico norteamericano especialista en oncología.

5. Jurista española.
 
 
* Licda. Kattia Escalante Barboza, es Psicóloga y Docente de la Escuela Judicial kescalante@poder-judicial.go.cr

Dictó la presente conferencia en las XVI Jornadas de Medicina Legal, Derecho Genético, Agosto 2002.
 
Recibido para su publicación 01-09-02 ]]> 2000 14 14-21 1991 2001 1991 1994 1995 1993 27.0 8. 20 2000