Una de las valoraciones médico forenses difíciles de realizar en una forma precisa, clara y justa, es la dirigida a dictaminar si una persona está inválida. Muchas veces el perito, al no contar con un esquema o marco conceptual idóneo, produce un dictamen que no es otra cosa que una enumeración de datos inconexos, a veces incoherentes y contradictorios.

Ha sido nuestra preocupación, después de varios años de estudiar dictámenes en los que se hace dicha peritación, luego de extensas conversaciones con mis compañeros de la Sección A del Consejo Médico Forense, aportar un marco conceptual, que permita hacer el análisis de estos casos, con mayor apego a la realidad clínica de los trabajadores que solicitan una pensión por invalidez.

Porque de otra forma se hacen las valoraciones a "ojo de buen cubero" o "al cálculo", la mayoría de las veces con opiniones -que no criterios-, derivadas de prejuicios, estereotipos y experiencias personales anecdóticas. Aunque el marco conceptual es fundamental, es importante mencionar que la corrección y el valor de las operaciones médico-legales no dependen solamente de los métodos y técnicas puestos en práctica, sino de las cualidades intelectuales y morales del perito.

Este artículo va dirigido a los residentes especialmente y a todas las personas de buena voluntad y sólo quisiera que sirva de estímulo a la reflexión sobre este tema, que es de gran importancia, en mi criterio.

One of de most difficult evaluations that a forensic doctor carries out is the one which determines, in a precise clear andjust way, whether or not a person is a handicap. Many times, the expert not having an out line or a suitable frame of reference, produces a veredict that is nothing bur an enumeration of incoherent, contradictory and incongruent information.

lt has been our concern, after many years of studying veredicts of such kind, after long and extensive conversations with my colleages of section A of the Forensic Medical counsil, to contribute with a fragme or reference qhich will allow these cases lo be analyzed with a greater closeness to the clinical reality of the patients who request a pension por disability.

In any other way, the evaluations are made by mere calculations, most of the time with opinions (and not criteria) deduced front prejudices, stercootypes and personal anecdotic situaciones. Altrough the frame or reference is fundamental. It is important to mention that the correction and the vacue of medical-legal operations doesn't depend onlv on the methods and technicoves employed, but also on the moral and intellectual qualities of the expert,

This article is dedicated especially lo the residents and lo al good-willed people, and I would only want it to stimulate thinking on this topic wich in my opinion, is of extreme importante.

Somos testigos de que los avances de la Ciencia Médica y saberes conexos han incrementado la esperanza de vida de las poblaciones del Mundo. Eso hace que los Sistemas de Seguridad Social tiendan a desequilibrarse, especialmente en lo que se refiere al Régimen de Pensiones. Al mismo tiempo la enfermedad crónica va pasando a ocupar una posición preponderante en las estadísticas. La tendencia es ha realizar estudios actuariales y a elevar la edad de retiro. Esto hace que con más frecuencia los trabajadores soliciten su pensión por invalidez.

Desde el punto de vista médico legal, es preciso que las valoraciones se hagan en una forma técnica y profesional, con la claridad de un marco teórico que permita integrar una serie de conceptos. Y que ese conocimiento, que por otra parte es básico, se debe expresar en el dictamen.

Aspectos jurídicos: El estado de invalidez lo definen en nuestro ordenamiento jurídico, la ley de riesgos del trabajo y el reglamento ad hoc de la C.C.S.S. Ambos documentos legales coinciden en que se considera incapacitado absoluta y permanentemente el individuo que tenga una pérdida de dos tercios o más de su capacidad general orgánica, expresado porcentualmente en 67% (sesenta y siete por ciento).

En la ley de riesgos anterior se definían algunas situaciones generales que producían invalidez, como por ejemplo la alteración importante del aparato locomotor, la ceguera, la alienación mental incurable y diversos porcentajes dependiendo de la edad del actor o actora.

Dentro del ordenamiento, la ley de riesgos del trabajo, establece un valor porcentual para todos los segmentos corporales. Consideramos que esas cifras son arbitrarias, pues por qué la pérdida de un ojo tiene un valor porcentual de 35% y no un 30% o un 40% o alguna de las cifras intermedias dentro de esos rangos.

La pérdida del sentido del gusto (ageusia) tiene un valor porcentual en esa ley de un 5%; pero la pérdida del gustó ¿Cuanto representa para un catador desde el punto de vista de las labores que desempeña?.

Teniendo presente el concepto del cuadro 1 , vamos a esquematizar los principales acontecimientos en la evolución de una enfermedad:

1- Algo anormal ocurre en el individuo; puede estar presente en el momento de nacer o adquiriese más tarde, por ejemplo una poliomielitis y sus secuelas o las consecuencias de un accidente. Una cadena de circunstancias causases, la «etiología», da lugar a cambios en la estructura o funcionamiento del cuerpo, la «patología». Los cambios patológicos pueden hacerse patentes o no; en caso afirmativo, se describen como «manifestaciones», que en lenguaje médico, suelen designarse normalmente como «signos y síntomas». Estos rasgos son los componentes del modelo clínico, que es importante anotarlos, en atención a que esta revista llega a otros profesionales no médicos, especialmente juristas.

2- Alguien se da cuenta de lo que ocurre; en otras palabras, se exterioriza el estado patológico. En la mayoría de los casos el propio individuo toma conciencia de las manifestaciones de la enfermedad, normalmente conocidas con el nombre de «enfermedad clínica». Sin embargo, hay que tener también en cuenta otros tipos de experiencias:

A- En no pocos casos, ocurre que se presentan síntomas que no pueden relacionarse en un momento dado con ningún proceso de enfermedad subyacente. Desde luego, hay algo que aflora al exterior, aun cuando no se sepa cuál es su razón. Los médicos tratantes atribuirían dichos síntomas a un trastorno-todavía sin identificar- de alguna estructura o proceso corporal esencial.

B- En contraste con lo anterior, puede detectarse alguna anomalía de la que el propio «paciente» no es consciente. Esta patología sin síntomas constituye a veces una enfermedad subclínica, que cada día se va detectando más frecuentemente a medida que se implementan programas preventivos. También puede ocurrir que sea un familiar o algún otro quien llame la atención sobre las manifestaciones de la enfermedad.

Desde el punto de vista del comportamiento, el individuo ha tomado conciencia o se ha visto obligado a tomar conciencia de que está enfermo. Se hace patente ante él lo expresado en el cuadro 1 .

]]> El rendimiento o conducta del individuo pueden verse alterados como consecuencia de esta toma de conciencia bien de forma refleja o por una decisión consciente. Puede ocurrir que haya que renunciar a alguna de las actividades habituales, y de esta forma se objetiviza la experiencia. Los pacientes a veces lo expresan con gran sencillez: «ya no soy el mismo de antes».

Son también significativas las respuestas psicológicas ante la presencia de la enfermedad, que forman parte de lo que se denomina conducta enfermiza, la mayoría de las veces malinterpretada por el perito, y los fenómenos enfermizos, es decir, una serie de pautas de enfermedad que se manifiestan en la conducta del individuo que trata de responder a lo que otros esperan de él por el hecho de estar enfermo. Estas experiencias representan discapacidades, que reflejan las consecuencias de las deficiencias desde el punto de vista del rendimiento funcional y de la actividad del individuo. Las discapacidades representan perturbaciones al nivel de la persona y dan lugar a actitudes.

Ya sea por la propia toma de conciencia, o bien el cambio en la conducta o comportamiento a que da lugar, pueden colocar al individuo en una situación de desventaja en relación con otros, adquiriendo así la experiencia una dimensión social. Este plano refleja la respuesta de la sociedad a la experiencia del individuo y puede expresarse mediante actitudes, como generando un estigma, el paciente a veces lo expresa: « es que nadie me da trabajo cuando me ven renquear». También la respuesta puede ser positiva, pudiendo plasmarse en instrumentos específicos, como sería la legislación. Estas experiencias representan la minusvalía, las desventajas que se producen como consecuencia de la deficiencia y la discapacidad. La relación explícita con el valor concedido al rendimiento o status laboral de un individuo hace por lógica que este sea el plano más problemático de las consecuencias de la enfermedad y el menos entendido y difícil de ponderar por el perito.

Cada uno de los tres últimos planos de esta secuencia - exteriorización, objetivación y socialización- merece ahora una consideración más detallada.

El término deficiencia es más amplio que el de trastorno en cuanto que incluye también las pérdidas; por ejemplo, la pérdida de una pierna es una deficiencia, pero no es un trastorno.

La deficiencia representa la desviación de alguna norma en el estado biomédico de la persona; la determinación de sus elementos constitutivos recae, en primer lugar, en aquellos expertos médicos forenses que están preparados para emitir un juicio sobre el funcionamiento físico y mental, según modelos aceptados. Y cada enfermedad que nos refiera el paciente, debe analizarse desde una perspectiva fisiopatológica y sus repercusiones sobre el rendimiento del evaluado. Así por ejemplo, una enfermedad frecuente y a veces mal interpretada: la diabetes mellitus, donde conviene tener en mente las excepciones en las cuales el diabético puede constituir un peligro para sí mismo o para los demás. Brevemente pueden formularse algunas normas estrictas, que tienen asidero en la Literatura Médica y en Legislaciones Internacionales. Ningún diabético insulino dependiente debería conducir un vehículo de servicio público, aun cuando la diabetes esté bien regulada. El trabajo a grandes alturas o que comporte el manejo de maquinaria peligrosa es desaconsejable. Las ocupaciones con horario irregular, tales como enfermería, medicina y periodismo, son consideradas por algunos autores como poco idóneas para los diabéticos. Todo este tipo de circunstancias específicas, deben correlacionarse con la enfermedad de que se trate.

La deficiencia se caracteriza por pérdidas o anormalidades que pueden ser temporales o permanentes, e incluye la existencia o aparición de una anomalía, defecto o pérdida en una extremidad, órgano, tejido u otra estructura corporal, o un defecto en un sistema funcional o mecanismo del cuerpo, incluyendo -por supuesto- los sistemas de la función mental. Aunque influya en la descripción de la identidad en un momento, no hay que dejar de recalcar que la deficiencia no tiene necesariamente que ir unida a una serie de rasgos asociados.

Por lo tanto, la deficiencia no se subordina a su etiología, al cómo apareció o se desarrolló la situación; incluye tanto situaciones innatas como adquiridas, como puede ser una anormalidad genética o las consecuencias de un accidente de tránsito. La utilización del término «deficiencia» no indica necesariamente que haya una enfermedad o que se deba considerar que el individuo está enfermo.

Constituye el eslabón entre deficiencia y minusvalía. Es un aspecto de la deficiencia. La discapacidad se refiere a actividades complejas o integradas que se esperan del trabajador o del cuerpo en conjunto como pueden ser las representadas por tareas, aptitudes y conductas.

Desde el punto de vista de la capacidad general, de su actuación como individuo, la persona tiene una desviación de su rendimiento normal.

La característica fundamental es la objetivación. Este es el proceso por el cual una limitación funcional se manifiesta como una realidad en la vida diaria, con lo cual el problema se hace objetivo al interferir las actividades corporales. O sea la discapacidad se hace evidente al tiempo que el individuo toma conciencia de un cambio en su identidad.

Entre las expectativas de todos los días se incluye la de un funcionamiento integrado de lo físico, lo psicológico y lo social. Y no es realista esperar que se dé una separación clara entre los aspectos médicos y sociales de la actividad.

En este concepto hay tres características importantes que deben tenerse en cuenta:

1- Se concede un valor a la desviación de una norma estructural, funcional o de actuación, bien por parte del propio individuo o de sus semejantes en el grupo con que se relaciona.

]]> 2- La valoración depende de las normas culturales, de tal manera que una persona puede ser minusválido en un grupo y en otro no- el tiempo, lugar, status y rol son todos ellos elementos con los que hay que contar.

3- De primera instancia, la valoración suele ser en desventaja del individuo afectado.

La condición de minusválido hace referencia a otras personas, de ahí la importancia de los valores sociales existentes, los cuales, a su vez, están influenciados por la organización institucional de la sociedad.

Las actitudes y respuestas de los minusválidos desempeñan un papel fundamental en la formación del concepto de sí mismo y en la delimitación de las posibilidades de un individuo que es potencialmente minusválido, al que le queda un margen de libertad muy reducido para poder determinar o modificar su propia realidad. Como casos excepcionales hemos visto un individuo que había perdido su miembro inferior derecho por amputación traumática, el cual con una prótesis conducía un taxi pirata.

En ese contexto, es obvio, que la sociedad responde de distinta manera según las deficiencias sean visibles o invisibles y las desventajas graves o ligeras.

En suma la minusvalía se distingue por una discordancia entre la actuación o status del individuo y las expectativas del grupo a que pertenece, La desventaja aumenta si tiene imposibilidad de adaptarse a las normas de su mundo. Es por lo tanto un fenómeno social, que representa las consecuencias sociales y ambientales que se derivan para el individuo por el hecho de tener deficiencias y discapacidades. El resultado de una valoración negativa por parte de la comunidad es la discriminación. Dentro del concepto se puede citar el fenómeno de «invalidismo» o dependencia excesiva de una institución.

Aunque esta representación gráfica puede dar la impresión de que hay una progresión lineal sencilla a lo largo de toda la secuencia, pero la realidad es mucho más compleja. En primer lugar la minusvalía puede ser consecuencia de una deficiencia sin que medie un estado de discapacidad. Como lo indicáramos en un artículo que publicáramos en esta misma revista, al referimos al perjuicio estético dijimos que una desfiguración puede dar lugar a problemas en relación con las normas habituales en el trato social, y por ello constituir un inconveniente completamente real, que afecta su capacidad general laboral, aparte del complejo que puede sentir el propio individuo desfigurado. Sin embargo -para muchos peritos desavisados-, en este ejemplo sería difícil identificar una discapacidad que hiciera de mediadora entre la desfiguración y la situación de desventaja.

Mayor importancia que la existencia de estas secuencias incompletas la tiene la posibilidad de que se produzca una interrupción en una de las fases. Así se puede tener una deficiencia sin tener una discapacidad, como la persona que tiene una alteración importante de su aparato locomotor; pero que se desempeña adecuadamente en su actividad de tipo intelectual, con un buen rendimiento, en buena lid e iniciativa. Y se puede tener una discapacidad sin tener una minusvalía.

De manera que pueden darse disparidades importantes en el grado en que los distintos elementos de la secuencia se separan de sus normas respectivas. Entonces no se puede suponer que haya una consonancia en los grados de discapacidad y de minusvalía. Por ejemplo un individuo con artritis reumatoide puede tener una discapacidad ligera en un inicio, sin embargo tener una gran desventaja, mientras que otra persona con la misma enfermedad y con una discapacidad mucho más grave puede, quizá gracias al mayor apoyo encontrado en su familia o en la organización social una desventaja considerablemente menor.

Hay otros dos fenómenos secundarios que contribuyen a que la situación sea todavía más complicada. En primer lugar algunas discapacidades pueden retrasar o emnascarar el desarrollo o reconocimiento de otras capacidades; un ejemplo fácil, una deficiencia del lenguaje puede dificultar la expresión de otras discapacidades, entonces la manera fácil es poner que el trabajador es mal historiador. En segundo lugar, puede darse un grado variable variable de influencia en dirección contraria a la de la secuencia. Así el hecho de tener determinadas minusvalías puede dar lugar, como consecuencia de la conducta enfermiza, no sólo a distintas discapacidades, sino también, en ciertas ocasiones, a la deficiencia de algunas facultades.

Considero que el presentar y definir estos conceptos puede ayudar a tener una más adecuada visión de lo que se denomina «El estado de Invalidez». Soy consciente de que este tersa es demasiado amplio y con ¡aplicaciones de tipo económico, político e ideológico. Este artículo tiene la pretensión de ser una sencilla guía y base de discusión sobre esta realidad de todos los días.

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* El Dr. Arguedas Piedra, especialista en Medicina Legal, es miembro Integrante del Consejo Medico Forense, Sección A. ]]> magalatus@yahoo.com

Recibido para su publicación 8-8-02