Resumen
La región anal tiene una gran importancia en la vida sexual de los individuos. Se dice que es utilizada por el 10% de las mujeres heterosexuales como área genital y en el 80% de los varones homosexuales en USA, de ahi la importancia de conocer el tipo de lesiones y hallazgos médico forenses en las agresiones y delitos de este tipo.
Palabras Claves
Vía anal, penetración, delito sexual, clínica forense, medicina forense, historia medico legal.
Summary ]]>
The anal area has a great meaning in peopels sexual live. In U S A 10% of heterosexual women and 80% of guy men use it like a genital area Here is the reazon to know the kind of legal medicine injuries and findings in this type of cases.
Los delitos sexuales por la vía anal abarcan un gama muy extensa de lesiones médicas, pues dependen de la tipificación jurídica que se haga de tal ó cual situación. De ésta manera pueden existir casos de muy pocos hallazgos médicos, pero con gran trascendencia jurídica. Es por esto que los delitos sexuales por la vía anal requieren de estudios médico legales que tiendan a hallar uniformidad en el tipo de hallazgos e interpretación de cada uno de estos.
No se puede negar la importancia que tiene el área anal en la vida sexual de los individuos. Se dice que es utilizado en el 10% de las heterosexuales mujeres y el 80% de los homosexuales hombres en Estados Unidos (1).
Entrevista médico-legal:
La entrevista del delito sexual debe realizarse en un ambiente de comodidad y tranquilidad que siente las bases para un desarrollo natural de los participantes de ella, a fin de obtener la mejor información y hallazgos médicos con la menor victimización posible. Cuidado especial merece la atención médica del niño en el cual se recomienda un ambiente familiar alejado de la formalidad de las oficinas y más cerca del aspecto infantil ó juvenil en el que el menor se desarrolla (2). Es importante en este proceso la adquisición de la confianza de la víctima para poder llevar a cabo una peritación sin limitaciones. ]]>
Los hechos vividos por las víctimas de éstos tipos de delitos forman parte de una vivencia que, en la generalidad de los casos, se quiere olvidar y que el sistema obliga a que se reviva un sinnúmero de veces. Cuando una víctima se siente con la capacidad de narrar los hechos y lo hace, está revelando parte de su intimidad por lo que su manejo debe de ser muy cuidadoso a fin de no perder esta confianza.
La información que debe tener la historia médico- legal va dirigida a obtener los datos principales del hecho y que se relacionan con el fin último de la peritación. Es necesario conocer el cuándo sucedieron los hechos para establecer las cronologías respectivas; el cómo sucedieron, a fin de conocer los sitios traumatizados, la forma en que redujeron la persona y las posibles armas utilizadas, los sitios de referencia de eyaculación y otros ya citados; el dónde para relacionar las lesiones encontradas con el escenario de los hechos; el quién ó quienes, con el propósito de, estableciendo la relación víctima- agresor y las características de éste ó estos, conocer las lesiones que cada uno de éstos pudo haber hecho, de acuerdo a los hallazgos posteriores; las atenciones médicas, con el fin de corroborar la historia referida y evolucionar en el tiempo los hallazgos encontrados; las síntomas referidos, para establecer los principales sistemas corporales afectados y con ello el determinar los sitios de énfasis durante el examen físico y, por último, el estado actual, con el propósito de establecer, junto con el examen físico, las capacidades físicas temporales y permanentes del ofendido.
Desconocemos las razones de que esta parte corporal sea utilizada como órgano sexual, sin embargo es necesario establecer, desde el punto de vista médico, que no es un órgano preparado ser receptor desde el punto de vista sexual por lo que al ser usado como tal provoca lesiones y alteraciones que son el motivo de nuestra pericia.
El término de abuso sexual incluye, para nosotros, cualquier tipo de actividad sexual sin la voluntad de una de las partes ó la explotación sexual de un menor para la ganancia ó gratificación de un adulto(3, 4, 5, 6).
Examen físico:
Inicia desde la misma presentación de la persona, su aspecto y apariencia general. Es un examen general y completo, revisando a profundidad todas las zonas corporales que, en la historia médico legal se mencionan. Es ordenado por zonas corporales: extragenital, paragenital y genital. Debe realizarse en la presencia de un acompañante y de asistentes de enfermería ó personal de confianza de protección al perito. El área anal se puede valorar en varias posiciones. Se recomienda la posición genupectoral, no solo por ser la más frecuente, sino porque permite ver el área anal claramente, permitiendo además uniformar la ubicación de las lesiones en la esfera horaria (7, 8). El examen inicia con la observación externa de las características especiales que tiene la piel de los márgenes anales, la simetría de los pliegues y la presencia de lesiones. Posteriormente se deben analizar cada pliegue en sí y las características de estos; para seguir con el examen individual de los esfínteres interno y externo, analizando el tono de las paredes, los movimientos de contracción y de elevación del ano, la sensibilidad y los hallazgos al tacto anal, el cual es optativo de acuerdo al criterio médico.
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Materiales y métodosCon el fin de determinar los principales hallazgos anales luego de un agresión sexual que involucra el ano y el comportamiento de cada uno de estos, se revisaron durante los años 1996 a 1998, todos los dictámenes realizados en computadora.
Luego de los análisis, dentro de una muestra de 1867 casos, solamente 283 refirieron algún tipo de abuso sexual por la vía anal, lo que corresponde al 15.1% y el 8.9% de la muestra total, lo que corresponde al 59% de los pacientes que refirieron historia médico- legal compatible.
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| POBLACIÓN EXAMINADA | ]]> 100% |
| REFERENCIA ANO | |
| LESIÓN ANAL | |
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| REFERENCIA ANO | ]]> 100% |
| CON LESIONES | |
| SIN LESIONES | |
Resultados
El hallazgo más frecuente al examen clínico, fue la cicatriz, con un 35.9% de los pacientes, a la que le siguieron la fisura, la hipotonía y los signos inflamatorios. Otras lesiones importantes encontradas fueron la equimosis, la excoriación, la dilatación anal, el ano infundibuliforme y las alteraciones de los pliegues anales (Ver Gráfico Número 1). Al separarlo por sexos, en el masculino, el más frecuente fue también la cicatriz, con el 42.4%, la hipotonía con el 35.8% y la fisura con el 25% de los casos. Esto contrasta con el sexo femenino en el cual el hallazgo más frecuente fueron la fisura con el 45.3%, la cicatriz con el 28% y la hipotonía con el 21.3%.
Cuando estudiamos las lesiones anales propiamente dichas (fisuras, equimosis, excoriaciones y signos inflamatorios) nos encontramos marcada esta diferencia en cuanto a las fisuras, las cuales constituyen el 44% de las lesiones en los hombres y el 66% en las mujeres (Gráficos Números 2 y 3).
Para terminar, en este apartado de lesiones, en los hombres predominan las edades adolescente temprana y escolar, en tanto que en las mujeres, la edad adulta y la adolescencia tardía, afectando en edades más maduras a éstas últimas. Este comportamiento es similar al observado en el apartado de las cicatrices, donde predominan edades similares.
Con respecto a las cicatrices, el hecho que más resalta, dentro de los tipos de abuso referido en la Historia médico- legal, es el aumento, en ambos sexos del porcentaje de referencia de las múltiples penetraciones (26% en hombres y 29% en mujeres), aunque todavía los episodios infrecuentes predominan. Este comportamiento se refuerza al analizar la historia médico legal de las personas con alteraciones del tono anal (hipotonía, dilatación, ano infundibuliforme y alteraciones de los pliegues anales) donde se refuerza aún más la referencia a la múltiple penetración ó recurrencia(35% en hombres y 49% en mujeres).
Transtornos en la función sexual anal habitual ]]>
* Estudio específico de las lesiones
La traumatología anal es vasta y extensa, muchas son sus causas y orígenes. Las lesiones anales más frecuentes son las accidentales, particularmente en el tránsito ó en agresiones, formando parte de una serie de órganos afectados. Los procedimientos médicos también son punto importante en este aspecto, los partos, las caídas y/ó precipitaciones y, más raramente, las producidas por armas blancas ó de fuego. Son clasificadas de acuerdo a su grado de profundidad a través de la pared en I, II; III, IV y V; de acuerdo a los criterios establecidos por la Asociación Americana de Cirugía de Trauma (11), de éstos los dos primeros son los más frecuentes en nuestra práctica médico- legal. Pueden también clasificarse en agudos ó inmediatos, cuando los hallazgos son producto de sucesos de los tres días primeros de ocurridos los hechos donde el proceso de inflamación es característico, en subagudos ó recientes, de los días 4 al 8 días, coincidiendo con los períodos de cicatrización usuales y los no agudos, crónicos o recurrentes, caracterizados por el hallazgo de lesiones que corresponden a hechos superiores a los 9 días y que han superado los procesos de reparación habituales. (12),
Cicatrices anales
La cicatriz es el proceso donde convergen los procesos de reparación anales. Algunas de ellas cicatrizan patológicamente, en tanto otras ni siquiera dejan un hallazgo observable a simple vista. Cuando involucran la cicatrización del tejido muscular (desgarros) pueden traer alteraciones funcionales en la fisiología habitual de los esfínteres, sin embargo en cualquier zona pueden dar trastornos de estenosis ó estrechamiento que den al traste con la evacuación adecuada. En nuestro estudio las cicatrices fueron el hallazgo más frecuente, con el 35.9% de los hallazgos descritos, más en los hombres (42.4%) que en las mujeres (28%). Se empiezan a observar a los cuatro días de la referencia del hecho, según la historia médico- legal, aumentan durante la segunda semana y desde esta siguen un comportamiento constante, con tendencia a la disminución.
Fisuras anales
Las fisuras se definen como una ruptura de la piel del canal anal y su tejido subyacente, se originan en multitud de etiologías, sin embargo, del 80 al 90% de ellas son de origen idiopático. Importante es el antecedente del estreñimiento y la diarrea, precedentes en uno de cada cuatro pacientes y en el 4 al 7% de los mismos, respectivamente (13). Son además signos importantes de enfermedades de origen intestinal ó general. Pocas se sobreinfectan y cicatrizan a partir del fondo en un período que la literatura asigna de 3º al 8º días. En nuestro estudio constituyeron el 34.1% de las lesiones encontradas, más frecuentes en las mujeres (45.3% de las lesiones en este sexo) que en los hombres (25%). El 50% de ellas se describen en el primer día posterior a ocurridos los hechos, el resto se describe en el transcurso de la primera semana.
Hipotonía y dilatación
La hipotonía y la dilatación se encontraron en el 29.3% y el 17.9% respectivamente de todos los pacientes con hallazgos anales. En general, fueron más frecuentes en los hombres con un 35.8% y un 15.2%, contrastando con el 21.3% en las mujeres, en ambos casos. En este último sexo fueron más frecuentes en las mujeres, aunque en estas la referencia a la recurrencia de las penetraciones es mayor. La dilatación presenta el inconveniente de que en los dictámenes médicos no se refieren sus calidades, entre ellas: las medidas y las condiciones en las que se produce, lo que representa un sesgo al analizar esta alteración.
Ambas fueron más frecuentes durante las primeras 24 horas donde se encontraron el 59% de las hipotonías descritas y 8 de los 30 pacientes descritos con dilatación, esto se mantiene incluso durante el segundo día. Desde aquí presentan un comportamiento más ó menos estable, con tendencia a la disminución, creemos tiene que ver más con la historia de recurrencia en la penetración que con otras causas. Es importante mencionar finalmente que estas alteraciones persisten a pesar de haber pasado cinco años luego de la última penetración descrita, lo que nos comprueba el carácter lesional de éstos hallazgos.
Ano infundibuliforme:
El ano infundibuliforme es aquel que adquiere la forma de embudo al examen físico. Los últimos autores lo consideran más una variante anatómica de la zona que una lesión provocada por el traumatismo de la penetración (4, 14). En nuestro estudio encontramos solamente 7 casos, con lo que no podemos sacar conclusiones al respecto, sin embargo todos estos se describen en el sexo masculino, en diferentes tiempos de evolución, sin seguir ningún patrón definido de recurrencia.
Alteraciones en los pliegues anales:
Las alteraciones de los pliegues incluyen la asimetría y el borramiento. Son también poco frecuentes, principalmente la asimetría, de la cual no se encuentran casos en éste estudio. ]]>
Contusiones simples
Incluimos, para nuestros propósitos, las equimosis y las excoriaciones. Las equimosis siguen los cambios de la hemoglobina clásicos, a diferencia de las excoriaciones que cicatrizan, por la humedad de la zona y por la fricción de los fecalitos, a partir del fondo de las lesiones y no de sus bordes como ocurre en la cicatrización por primera intensión. Se obtuvieron 14 pacientes con contusiones anales, lo que representa el 8.3% de los casos estudiados. En los hombres fueron más frecuentes las equimosis, en las mujeres las excoriaciones. Estas lesiones se encontraron principalmente en el primer día de referidos los hechos (8 casos), presentándose el resto durante las dos semanas primeras. Las contusiones, al ser producidas por un objeto ó un cuerpo contundente, aplicando presión, percusión ó fricción, nos hablan de un contacto de la zona en estudio.
Por último, los signos inflamatorios forman parte del proceso habitual de reparación que el cuerpo humano utiliza para la restauración de los tejidos. Son especialmente frecuentes durante los tres primeros días posteriores al hecho, se caracterizan, desde el punto de vista clínico, por ser hallazgos sumamente inespecíficos y pueden ser provocados por multitud de etiologías. Se encontraron 35 pacientes con ellos, lo que constituye el 20.9% de los casos. De éstos en el sexo masculino, constituyeron el 25% y en el femenino el 16%. Generalmente se presentaron en el primero ó en el segundo día de descritos los hechos. En ausencia de otros signos debido a la gran cantidad de etiologías posibles, son poco representativos de un hecho sexual consumado.
Lesiones acompañantes
el 30.6% de las mujeres estudiadas tuvieron lesiones himeneales acompañantes. Este porcentaje representa una cifra importante pues nos está hablando de que, en poco menos de la tercera parte de las pacientes femeninas, se encontraron lesiones que nos hablan de posibles ataques sexuales de importancia, independientemente de los hallazgos anales encontrados. Un porcentaje menor, el 20%, tuvieron lesiones vulvares acompañantes. Contrastan con estos números, las lesiones genitales acompañantes del sexo masculino que fueron solamente el 8.7%. Estas lesiones fueron encontradas en diferentes regiones del pene, testículos y/ó sus estructuras. Es importante recalcar entonces que, en tanto, en el sexo femenino, el área genital representa un órgano vital de ataque sexual, en el sexo masculino, el principal es el ano.
Conclusiones
La entrevista debe llevar un desarrollo natural de cada participante. La historia médico legal debe contener la información para la realización de un examen físico completo y adecuado, éste es completo, por zonas y, en lo que corresponde al ano, no debe de dejar fuera cualquier hallazgo indicativo de delito sexual. Del total de la muestra, solamente el 15.1% de los pacientes refirió algún tipo de delito sexual por la vía anal. La lesión más frecuente fue la cicatriz, especialmente en los hombres, en tanto que en las mujeres, es la fisura anal. La historia médico legal de recurrencia en la penetración fue la menos frecuente en las lesiones, aumentó en las cicatrices y en los trastornos del tono anal fue la mayor de las tres. Las edades adolescentes tempranos y escolares fueron los más afectados en el sexo masculino, en tanto en el femenino hay además un importante aporte de las edades adolescentes tardías y las adultas. ]]>
El 50% de las fisuras anales se describen en el primer día, el resto durante la primera semana, las cicatrices se describen a partir del cuarto día. Las alteraciones del tono anal representan lesiones en las capas musculares del esfínter, son más frecuentes durante las primeras 24 horas, sin embargo existen hasta 5 años posteriores al momento de ocurridos los hechos. Las contusiones simples y los signos inflamatorios se describen durante los primeros días de ocurridos los hechos.Bibliografía
1- Sentovich Stephen M., Blatchford Garnet J. Et all. DIAGNOSIS OF ANAL SPHINTER INJURY WITH TRANSANAL ULTRASOUND AND MANOMETRY Diseases of Colon and Rectum. 1997, december; 4(12), Pp. 1430-34. [ Links ]
2- American Academy of Pediatrics. GUIDELINES FOR THE EVALUATION OF SEXUAL ABUSE OF CHILDREN. Committe of Child Abuse and Neglect. Pediatrics 1991: 97: 254-60. [ Links ]
3- Giardino Angelo P, Finkel Martin A.et al. A PRACTICAL GUIDE TO THE EVALUATION OF SEXUAL ABUSE IN THE PREPUBERTAL CHILD. Sage Publications, 1-edición, Estados Unidos de Norteamérica, 1992. [ Links ]
4- Gisbert Calabuig J.A. MEDICINA LEGAL Y TOXICOLÓGICA. Quinta Edición, Masson, S.A.; 1998, Barcelona, España, Pp. 497- 505. [ Links ]
5- Fernández Penela Sergio, Llop Ventureira Beatriz y Argente González María Luisa. AGRESIÓN SEXUAL. Hospital Maternal: La Paz, Madrid, España, Intenet, 1999. [ Links ]
6- González Pinto Jorge. CONSIDERACIONES PSICOLÓGICAS SOBRE EL VALOR DEL TESTIMONIO II. 1986, julio; 3(3): 14-15. [ Links ]
7- Gibbons Mary and Chris Vincent. CHILDHOOD SEXUAL ABUSE. American Family Phisician. 49(1), 1994, January, Pp. 125- 36. [ Links ]
8- Guidry Harnan Marck. CHILDHOOD SEXUAL ABUSE: ROLE OF THE FAMILY PHISICIAN. American Family Phisician. 51(2), 1995, february, Pp. 407-14. [ Links ]
9- Chun Andrew B. Rose Suzane et all. ANAL SPHINTER STRUCTURE AND FUNCTION IN HOMOSEXUAL MALES ENGAGING IN ANORRECEPTIVE INTERCOURSE. American Journal of gastroenterology, 1997, 92(3). [ Links ]
10- Lipscomb Gary H. Et all. MALE VICTIMS OF SEXUAL ASSAULT. JAMA, 1992, June 10, 267(22), Pp. 3064-66. [ Links ]
11- Committe of Trauma, American College of Surgeons. ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT. Chicago, American College of Surgeons, 1981.
12- Gibbons Mary and Chris Vincent. CHILDHOOD SEXUAL ABUSE. American Family Phisician. 49(1), 1994, January, Pp. 125- 36 [ Links ]
13- Crapp Andrew R. Y Williams A. Fisura del Ano y Estenosis Anal. Enfermedades de Ano y recto, cápitulo 10. [ Links ]
14- Vargas Alvarado Eduardo. MEDICINA LEGAL. 4- edición. Lehmann Editores, San José, 1996, 209- 24. [ Links ] ]]>