No quisiera empezar esta charla, sin antes dar el verdadero y sincero agradecimiento a todos los miembros integrantes, que han hecho una realidad,  estas XIV Jornadas Costarricenses de Medicina Legal y II Congreso de Medicina Legal Laboral, y en especial al Dr. Carlos Abarca Barrantes, Coordinador General, que por “algo lo puso Dios en el camino”.  También agradecer de antemano a Uds, quienes van a tener la paciencia de escuchar por unos veinticinco minutos, tiempo que el Comité Organizador ha destinado para este propósito.
 
Muchas gracias a todos. ]]>  

Daño Corporal

Cuando hablamos de Baremos, a los que estamos metidos en esto de la Medicina del Trabajo y Médicos Forenses, que día a día tenemos que emitir criterio, solicitado principalmente por una Autoridad Judicial, nos sentimos con un reto, sobretodo, porque hasta la fecha no tenemos muchos criterios de valoración unificados.

Pero no solamente nosotros nos sentimos así, veamos cómo, el Dr. Maciá, reconocido Médico Forense y Ortopedista de la República de Argentina, en su obra “Incapacidades de la Mano, Evaluación Médico Legal” empieza  …  “la justicia solicitó a la medicina que midiera algo” y como él continua diciendo, hay muchas tablas, pero no son aplicables.

Si el Dr. Maciá, se preocupa, porqué nosotros no tendríamos que preocuparnos?, sobretodo con tantos criterios que intervienen en nuestro medio, entre ellos las opiniones emitidas por la parte actora, los Médicos de Empresa, Peritos Externos, Instituto Nacional de Seguros, Junta Médica Calificadora, Caja Costarricense del Seguro Social, Unidades Médico Legales y Sección de Medicina del Trabajo.  Consejo Médico Forense (A y B), pero tampoco podemos dejar por fuera cualquier otro tipo de valoración externa que pueda suscitarse con esto de las conciliaciones.
 

Baremos existentes

Quisiera empezar diciendo que me gustaría mucho decir que en Costa Rica, como muchos lo han pensado, tenemos una, dos, tres….. tablas para valorar daño corporal, “para medir algo…”, pero lamentablemente no es así, veamos lo que ocurre o hay.
 

Instituto Nacional de Seguros ]]>  
En nuestro Código de Trabajo, en su Título IV referente a la protección del los Trabajadores durante el Ejercicio del Trabajo y Reglamento General de los Riesgo del Trabajo, existen unas tablas para medir daño Corporal.

Al estudiar éstas, nos damos cuenta, que en realidad las mismas fueron al tenor de los “accidentes” propios de la época, ella definitivamente es más anatómica que funcional, encaminada más al accidente que a la Enfermedad Laboral.

Donde en la actualidad tenemos bien claro desde el punto de vista de Medicina del Trabajo, que el Baremo debe de ser más funcional.
 

Junta Médica Calificadora
 
La Junta Médica Calificadora, integrada por varios miembros, emplea la Ley de Riesgos del Trabajo.
 

Caja Costarricense del Seguro Social ]]>  
Emplea la Ley de Riesgos del Trabajo, se apoya en el índice de Barthel, y tiene sus propios criterios de Evaluación  de la Invalidez, estampados en un manual, de julio de  1999.  Y como se anota en la carta del Dr. Reynaldo Durán Director de Prestaciones Médicas de dicha Institución,  ¡…los criterios para valorar la invalidez contenido en un volumen que fue actualizado la última vez en 1997, en conjunto con médicos del Organismo de Médico Forense….!

En relación a lo anterior, debo manifestar ante todos Uds, que como miembro del Poder Judicial, específicamente de la Unidad Médico Legal de Cartago, no tenía conocimiento de dichos criterios hasta el día en que recibí dicho manual, enviado amablemente por el Dr. Buján.   Sin embargo el mismo me deja un sinsabor, toda vez que a mi criterio,  y  con  el mayor respeto a los miembros que la integraron, no se ajusta a una verdadera tabla, para  cuantificar el porcentaje de pérdida para…… , bueno con algo tenemos que empezar.
 

Poder Judicial
 
Mis colegas que me antecedieron, han expuesto a Uds los criterios que tanto en la Sección de Medicina del Trabajo, la Clínica y las Unidades Médico Legales de San Carlos, Puntarenas y Cartago, empleamos.   Sin embargo debo hacer énfasis de que en lo que respecta a los Riesgos del Trabajo, por ser esta una LEY, nos apegamos lo más posible a ella, sin perder la perspectiva Médico Legal ni del Trabajo.
 

Otros
  ]]> Nos preocupa, y no tenemos idea, cuántos hay o habrán en forma empírica, los nuevos entes o colegas “dictaminadores de daño corporal” con esto de las conciliaciones.  Qué usarán, qué tomarán en cuenta.?
 

Daño Corporal
 
Cuando hablamos de daño corporal,  nos referimos a la Pérdida de la Capacidad para Laboral, ya sea por enfermedad natural, enfermedad laboral, accidente de tránsito, etc.  y siempre tomando en cuenta muchas verdades, entre ellas:  “representa  esta pérdida de la capacidad para laborar,  lo mismo para éste que para aquel?

Cuándo y qué realmente nosotros los Médicos a los que “la Justicia solicitó a la Medicina que midiera algo” debemos hacerlo y con referencia a qué.

El sistema de la Asociación Americana de Medicina se basa en  dar la incapacidad a las alteraciones funcionales y no a la patología en sí.
 

Emitir Criterio
  ]]> Para emitir criterio en relación al porcentaje de daño corporal, tenemos que tener muy claro, que la misma debe ser emitida en relación  a las alteraciones anatómicas, fisiológicas y psíquicas, y se deben de haber cumplido los siguientes puntos:
 

1.- Diagnóstico definitivo

Como se mencionó anteriormente, al igual que lo mencionaron los compañeros exponentes que me precedieron, la Historia Clínica bien elaborada, el Examen Físico practicado, los Exámenes complementarios, la valoración  por los Especialista Consultores, la revisión de los expedientes y documentos médicos, así como la revisión de la literatura Médica.

Por ejemplo nosotros en Cartago aplicamos un formulario el cual debe ser llenado por el paciente que en el caso de la Pensión  por Invalidez o el Riesgo del Trabajo es llenado por el paciente usualmente, en él se incluyen los datos personales, los antecedentes heredo familiares relacionados con enfermedades las cuales pueden ser hereditarias, los antecedentes personales no patológicos, analizando los factores socio económicos del actor.  Además se cuestiona sobre los antecedentes personales patológicos, quirúrgicos y traumáticos, como también los Gineco obstétricos en caso del sexo femenino, y de esta manera tener un panorama más claro de todo sus antecedentes.

Por otro parte le solicitamos hacer una des-cripción “rápida” y cronológica del estudio de tarea, la cual posteriormente al momento del interrogatorio se hará más detallada.

Esta parte de la evaluación  requiere  más de  hora  y media,  sería imposible llegar hacer un diagnóstico definitivo en menos de este tiempo.   Mucho menos en 10 o 15 minutos.
 

2.- Haber agotado las opciones terapéuticas

Una vez hecho el diagnóstico definitivo, debemos de tener claro que las opciones médico-quirúrgicas han sido agotadas, nunca podríamos emitir criterio de Daño Corporal, cuando el tratamiento no ha sido cumplido, o bien estando aún el paciente en tratamiento, ya que como es natural, las condiciones del paciente podrían mejorar considerablemente.   En muy pocos casos permanecer igual o bien empeorar.    Esto obliga al Perito Médico, estar al día en el campo de las Ciencias Médicas, no puede ser posible, desconocer muchos elementos de ella, que nos puedan ayudar a una mejoría notable del paciente, cuando no tiene conocimiento de ellas,  puede hacer uso de sus Especialistas Consultores en la materia. ]]>  

3.-. Haber agotado los procesos de rehabilitación integral

Al igual que el apartado anterior.   Su rehabilitación integral, tanto física como mental, debe de haberse agotado, nuevamente no podemos emitir criterio en relación al daño corporal y esta no se ha agotado.
 

4.- Concepto Médico Desfavorable de recuperación o mejoría.

Finalmente, en aquellos casos, que definitivamente exista el concepto Médico Desfa-vorable de recuperación o mejoría, y que haya pasado el tiempo prudencial del criterio Médico para pronunciarse.   Entonces en este caso si existen los Elementos Médico para emitir el criterio definitivo.
 

Consideraciones ]]> En relación a estas consideraciones, y por razones de tiempo, también por ser ellas, explicativas en su género, las mencionaré rápidamente, el detenernos en cada una de ellas, puede ser tema de otra mesa redonda, con la amplia participación de todos Uds.
 

A considerar

Edad y sexo

Uno de los temas anteriores a esta mesa redonda fue el de Trabajo Ingrato y Niñez.   Así como las condiciones fisiológicas y anatómicas del niño y niña son diferentes al adulto, también lo son los del hombre y la mujer adulta, y ni se diga en el adulto mayor, donde existe deterioro fisiológico de todos sus órganos vitales.  Los comentarios sobran.
 

Zona Geográfica

En Costa Rica, hay que concer  la zona geográfica donde se realizan las labores habituales y sitio de residencia,  recordemos que las condiciones geográficas puramente y las climatológicas, en Costa Rica, varian en minutos y en metros de altura y distancia.   Somos el prototipo de microclimas de los microclimas y suelos de suelos.   Podrá hipotéticamente hablando, el individuo que en las mismas condiciones de salud, edad, sexo y con una lesión similar en su rodilla derecha, laborar en la “pampa guanacasteca” que aquel que labora en los farallones cercanos al Volcán Irazú?
 

Condiciones del ambiente Laboral ]]> Cientos de factores, por no decir miles, hay que tomar en cuenta.   Ambiente laboral interno, con luz, sin luz, ventilación, todos los factores físicos, ambientales, químicos, etc., etc, bajo techo, al ambiente externo; y podríamos continuar.
 

Miembro dominante

Por naturaleza propia de la misma descripción.   Zurdo o diestro?   Claro que no es el mismo porcentaje de pérdida de la Capacidad General Orgánica, cuando la lesión es en el miembro dominante o en el no dominante.
 

Agravaciones o reagravaciones

Y  qué de este tema?  Cuántos casos, por falta de una completa historia clínica, estudio de tarea, o examen físico adecuando, con los exámenes, interconsultas, etc., pasan por desapercibidos, se emiten criterios de daño corporal, cuando en realidad es una agravación o reagravación, que si tiene su Pérdida de Capacidad General, pero en algunos casos, dependiendo lo solicitado por la Autoridad Judicial, hay que anotar si es una agravamiento o reagravamiento de un  Estado Anterior.
 

Estudio de Tarea

He dejado para casi el final, esta Obra de Arte, del Gran Revolucionario del Arte, “Pablo Ruiz Picasso” con su obra “La Planchadora”. ]]> Qué le ven, con calma y con mente artística y de médico.  Mucho verdad?  Recordemos que en el estudio de Tarea, no es solo pedir el “código” de la operación, cómo nos dice el manual que realicemos tal labor.   También tenemos que poner al operario, trabajador, oficinista, etc., a que en forma simulada, nos haga su propio estudio de tarea.   Que montón de sorpresas nos llevamos.

Recordemos rápidamente que para un estudio de tarea, o sea, el cómo un trabajador realiza sus funciones tenemos que tomar en cuenta entre otras, cuatro factores que nunca deberíamos de pasar por alto:  Postura, Fuerza, Duración y Frecuencia, aunado con vibraciones, estrés mecánico y temperaturas.

Ahora, más detenidamente, este sabio del arte, y de “las ciencias”, Pablo Picasso, nos muestra las cuatro anteriores que mencionamos, no se le pasa un solo detalle.    Y vieron que hace?  Si, es un cuerpo humano de pie, planchando, donde están representadas los cuatro puntos que antes mencioné y repito, postura, fuerza, duración y frecuencia.   Vieron a la izquierda del cuadro, desde el punto óptico de Uds?, si, si es un esqueleto, solo huesos quedaron, cuando no cumplimos con las reglas ergonómicas.   Pero no es nada, qué plancha?, el mismo esqueleto.   O sea, hacermos las cosas bien, cuidamos de nuestros trabajadores o tendremos un país lleno de “esqueletos” hablando literalmente.  Veo otras cosas, pero dejémoslas ahí.
 

Cuántas cosas hay?

Tenemos un dicho muy costarricense que dice: “de músico, poeta y locos, todos tenemos un poco”.  También aplica en daño corporal.  El perito Médico, al que la Justicia le pidió que midiera algo, tiene que enfrentar otros criterios previos.   Veamos:  Los del actor, el comentario del vecino, el personal de apoyo, el del personal de la prestadora de Servicios Médicos, los Peritos Externos, los peritos Institucionales, etc. etc.

Para finalizar quiero hacer referencia solamente la mano.    Hablar de una tabla de valores, es una cátedra, un solo congreso, porque como lo hemos ido viendo en el transcurso de esta charla, son muchos los factores a tomar en cuenta.  No es en cinco ni diez minutos.

Solamente la mano, repitiendo lo que menciona algunos autores, como Maciá en su libro Incapacidades de la mano, evaluación Médico Legal, a ella tenemos que tomarla como:
 

Organo Social. ]]> Un individuo que da la mano al saludar, acostumbrado a ser socialmente aceptable o no, y que con anterioridad a una sinistro, podía relacionarse con facilidad, después de ese siniestro con daño corporal en su mano, con la ausencia de un dedo, varios dedos, a la misma mano, su órgano de la expresión social estará eventualmente alterado.  Representa un daño corporal, el cual debe ser resarcido de una manera u otra.
 

Rostro de la persona

La presencias alhajas, no importa masculino o femenino, el tinte del esmalte de las uñas, etc.  Cuánto daño corporal existe.   Solamente pensemos en aquel marido fiel, que juró no quitarse su anillo de matrimonio de ese dedo hasta que la muerte lo separe, y hubo que amputarle sus dedos.
 

Organo de la Expresión

Bueno, no somos políticos y no estamos en campaña política, pero ellos son los que más la usan, sin embargo, nosotros mismos, para dar órdenes, mostrar nuestro estado de ánimo, etc, la empleamos como verdadero órgano de la Expresión.
 

Organo Sexual

Cariños, caricias, en el buen entender de nuestro idioma.   Dentro de lo que las reglas morales nos permiten, no hablo por los mal pensados. ]]>  

Organo de la higiene

Sobra mencionarlo, tanto la higiene, bucal como el resto del cuerpo
 

Organo de la vestimenta
Pues hay que vestirse, desvestirse.
 

Organo de la Ofensa y Defensa
Habla por sí mismo
  ]]> Organo de la Comunicación

Y hemos pensado en los sordomudos, ciegos, que tiene su propio lenguaje y lectura.   Definitivamente es un órgano importante para ellos.
 

Organo de la Alimentación

Y cómo nos alimentamos?   Sobran las palabras.

Así bien, podemos resumir que a la mano/muñeca debemos de estudiarle,   la mano como tal, la muñeca como tal, las funciones, la utilización, la higiene personal, la alimentación, la vestimenta, la apertura de puertas, la defensa y ofensa, los objetos no visibles, el apoyo en la deambulación, la escritura y otras más.
 

Tablas:

No podríamos en 25 minutos, motrar las tablas que se emplean, ni mucho menos el estudio de ellas, solamente a manera de ejemplo, cuando hablábamos de la mano, tenemos un conjunto de factores para poder dar los diferentes valores, según los grados de movilidad de los dedos, etc.

El compañero que esté interesado en alguna de ellas en forma específica puede comunicarse a ]]>  

Propuesta:

Que se forme una comisión entre la Caja Costarricense del Seguro Social, el Instituto Nacional de Seguros, El Departamento de Medicina Legal, La Asociación Costarricense de Medicina Forense, La Asociación Costarricense de Medicina del Trabajo, El Colegio de Abogados de Costa Rica, El Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica convocados por el Consejo de Salud Ocupacional y que se revisen y actualicen los baremos que utilizamos.

Muchas Gracias.
 

* Médico Especialista en Medicina del Trabajo ]]>