Agradezco a la Asociación Costarricense de Medicina Legal la invitación que me formulara para participar en esta mesa redonda en donde se analizarán aspectos relacionados con el tema de la Malpraxis.

El término malpraxis se deriva del griego y se refiere a la mala práctica o práctica inadecuada de la Medicina que es una forma de responsabilidad culposa, es decir, aquella en que se incurre sin tener la intención de causar daño a otro, la cual tiene cuatro variantes:

1) Impericia: Consiste en la incapacidad técnica para el ejercicio de una función determinada profesión o arte.

2) Negligencia: Consiste en la conducta omisiva contraria a las personas que impone determinado comportamiento solícito, atento y sagaz.

3) Imprudencia: Puede producirse por acción u omisión. Supone emprender actos inusitados, fuera de lo normal y que por ello puedan resultar efectos dañosos.

4) La inobservancia de Reglamentos: comprende todas las disposiciones de carácter general dictadas por las autoridades competentes en la materia de que se traten.

En los últimos años ha tomado un lugar importante dentro de los asuntos sometidos a conocimiento de los Tribunales Penales el llamado delito de malpraxis. ]]> Esto ha llevado a profesionales en ciencias médicas y a profesionales en leyes a estudiar la responsabilidad culposa del médico en el ejercicio del arte de curar.

Es por ello, que resulta importante que el Ministerio Público a través de los fiscales asuma responsablemente la investigación de este tipo de delito y para ello es necesario, a mi criterio, que también se asesore al Departamento de Medicina Legal sobre aspectos médicos de importancia judicial.

El decomiso del expediente clínico es la primera diligencia que debe ordenarse al recibir la denuncia para evitar adulteraciones en las notas médicas, informes de laboratorio, hojas operatorias, etc.

La responsabilidad médica ha de ser entendida, como la obligación que tiene toda persona que ejerce el arte de curar, de responder ante la justicia por los actos perjudiciales resultantes de su actividad profesional, generando delitos culposos por lo que el médico puede verse involucrado, tanto penal como civilmente si fuere del caso.

El funcionario judicial que tramita una causa por malpraxis médica, debe comprobar tres elementos requeridos para que la misma exista:

a) Relación médico-paciente.

b) Incumplimiento del médico de algunos de sus deberes con el paciente.

c) Que este incumplimiento de deberes haya sido la causa inmediata del perjuicio infringido al paciente.

Ahora bien, para que puedan responder como imputados en la causa, tanto el médico como el personal paramédico deben haber producido el daño por haber intervenido en el acto denunciado, ello de conformidad con el artículo 45 del Código Penal que establece: "Será autor del hecho punible quien lo realizare por sí o sirviéndose de otro u otros y, coautores los que lo realizaren conjuntamente con el autor".

El problema se presenta con la responsabilidad que un médico pueda tener por los actos realizados por el personal paramédico o por un colega que está bajo su tutela. ]]> En nuestro Derecho Penal no existe la llamada "responsabilidad objetiva". El artículo 37 del Código Penal es claro en este particular, cuando exige para el caso de una consecuencia especial del hecho, en que se señalare pena más grave aplicarla solamente al autor o partícipe que haya actuado, a lo menos culposamente respecto a ella.

Por ejemplo, para que se tenga como imputado a un médico especialista que encomendó a un médico aprendiz de esa especialidad la realización de una intervención quirúrgica en cuyo transcurso se cometió un error en perjuicio del paciente, debe demostrarse la existencia de la violación a un deber de cuidado por parte del profesional que delegó la actuación a un colega bajo su tutela. Sólo en esta forma se podrá acreditar que el especialista actuó culposamente en el hecho que se le atribuye.

Los delitos relacionados con la malpraxis pueden ser cometidos tanto por acción como por omisión. Ejemplo del primer caso, es la conducta ejecutada por una profesional en medicina al practicar un procedimiento de extracción de médula ósea vía esternal en el que perforó el timo y laceró el corazón produciendo con ello la muerte del paciente. Ejemplo del segundo tipo podría ser el olvido de un instrumento quirúrgico dentro de una cavidad orgánica, que al desencadenar una infección culmina con la muerte.

En conclusión, en asuntos por errores médicos es importante para el juzgador lograr prueba suficiente para acreditar si el hecho se cometió por acción u omisión y el título de atribución de la conducta al sujeto, cuya relación de culpabilidad lo será a título de culpa.

Estimo que los jueces deben ser cuidadosos en la apreciación del error profesional, y en definitiva deberán confiarse al juicio de peritos. No se debe condenar cuando se trata de puntos dudosos de la ciencia médica, puesto que en estos casos no hay culpa. Se ha dicho que ésta comienza donde terminan las discusiones científicas.

En lo que respecta, concretamente a la responsabilidad penal del médico cuando está de por medio un tratamiento errado, la responsabilidad puede encuadrarse en las disposiciones de la parte especial del Código Penal, que describen los delitos de homicidio culposo y de lesiones culposas respectivamente, y que reprimen a quienes dieren muerte o causaren un daño en el cuerpo o en la salud de una personal, por imprudencia, negligencia, impericia en su arte o profesión, o por inobservancia de los reglamentos.

Si bien el médico trabaja sobre los bienes más preciados que tutela el ordenamiento jurídico como son la vida y la salud, no puede esquivar las sanciones legales cuando por su incompetencia, ignorancia o por su negligencia cause un daño del cual sea responsable.

El médico y el juez han de ser responsables unos de la salud, otros de la justicia. Ambos pueden equivocarse pero deben evitar hacerlo. A ambos se les puede exigir responsabilidad en los límites en que la razón y la equidad lo aconsejen.

Sala Tercera de la Corte
Proceso Penal
Procedencia: Tribunal Superior Primero Penal, Sección Primera
Responsable: Magistrado Daniel González Álvarez
Imputado: Rosa Enid Gutiérrez Fernández y Otro
Ofendido: María de los Ángeles Díaz Jiménez
Problema adicional:

"En el requerimiento de elevación a juicio [...] se acusó a [la imputada], entre otras cosas, porque "...al introducir la aguja respectiva perforó el timo y laceró el corazón de la hoy occisa...". En el auto de elevación a juicio, que también forma parte de la acusación, se señala entre otras cosas que se le atribuye en forma expresa a la encartada haber actuado con impericia y se repite la frase antes transcrita del requerimiento fiscal [...]. En el segundo motivo se reclama el vicio de falta de determinación del hecho probado, conforme a los artículos 39 de la Constitución Política y 395 del Código de Procedimientos Penales en relación con el 400.4 ibídem.

Señala la defensa que el Tribunal tuvo por demostrado que la encartada actuó con impericia e imprudencia porque practicó la extracción de médula ósea vía esternal, y porque al introducir la aguja a la ofendida perforó el esternón, el timo y el corazón, lo que produjo la muerte; pero agrega la defensa, el Tribunal no explica en que consiste la impericia y la imprudencia, pues sólo se refiere al resultado de la acción sin describir en qué consistió la actuación culposa de la imputada. ]]> La misma argumentación se hace en el recurso en cuanto los jueces concluyen que se comprobó "médicamente" que la muerte se produjo por una complicación de un procedimiento diagnóstico médico-quirúrgico mal efectuado.

El reclamo no es atendible, pues el Tribunal complementa el cuadro fáctico en forma amplia al realizar una serie de consideraciones sobre el fondo del asunto, donde describe en forma clara, precisa y circunstanciada la conducta culposa que en su criterio realizó la acusada, al afirmar, entre otras cosas, que la culpa derivada de "...su actuar negligente e imperito al no asegurarse realizar bien la punción ya que de tener la experiencia que dice tener en funciones vía esternón no se enteró que había lacerado el timo y el corazón, maniobrando mal el instrumento de la aguja, faltando a los deberes de cuidado en su accionar al hacer un cálculo y una errada maniobra al rotar y horadar la aguja más allá de los límites regidos en la práctica, incurriendo la imputada con su impericia en una falla técnica" (sic) [...], aspectos que luego se complementan con otras consideraciones fácticas y jurídicas.

Por consiguiente, el vicio de falta de descripción circunstanciada del hecho probado no se evidencia en el fallo en examen, lo que justifica rechazar el motivo de casación. En el tercer motivo se reclama el vicio de falta de fundamentación jurídica, conforme a los artículos 39 de la Constitución Política; 395.2 y 400.4 del Código de Procedimientos Penales en relación con el 400.4 ibídem.

Señala la recurrente que el Tribunal habla de impericia, falta al deber de cuidado, culpa, pero no indica cual es el contenido de esos conceptos, pues no están descritos en el tipo penal.

Agrega que esa descripción resulta necesaria porque la defensa no sabe si lo que el Tribunal entiende por cada uno de esos términos es lo mismo que la doctrina y la jurisprudencia han advertido como tales, y por ende para saber si existe delito o no.

El reclamo tampoco es atendible.
El Tribunal señala en forma clara varias circunstancias fácticas que califica jurídicamente como constitutivas de culpa, impericia e imprudencia, sin que se aprecie ningún vicio en ese sentido.

Refiere el fallo como una situación de impericia y a su vez de imprudencia, el que la encartada realizara un procedimiento médico sin tener la suficiente experiencia profesional para realizarlo, luego puntualiza que faltó su deber de cuidado al maniobrar de cierta manera la aguja con la cual realizaba la punción, al extremo de haber lacerado el timo y el corazón, produciéndole la muerte a la paciente, para lo cual, agrega el Tribunal, debió tomar algunas precauciones que se apuntan en el fallo. Evidentemente los juzgadores aplican los conceptos jurídicos de culpa, imprudencia y negligencia en forma acertada y no se aprecian los defectos de fundamentación que se reclaman.

Distinta pudo haber sido la situación si se evidencia en el razonamiento de los juzgadores una mala aplicación de los conceptos jurídicos utilizados, lo que no ocurre en el caso de autos.

Por lo expuesto debe rechazarse el motivo. En el cuarto motivo del recurso se acusa el vicio de falta de fundamentación de la sentencia con base en nueve razonamientos distintos, alegándose la violación de los artículos 39 de la Constitución Política; 106, 395.2 y 400.4 del Código de Procedimientos Penales. ]]> En primer término se alega que el Tribunal concluye que la punción para extraer la médula ósea se realizaba por vía esternal frecuentemente en los hospitales, lo que significa que al haber escogido esa práctica médica no configura impericia, ni imprudencia. El reproche no es atendible, pues el Tribunal sustenta la culpa o falta al deber de cuidado principalmente en otras circunstancias fácticas, como fueron el que la imputada realizara una práctica médica en la que no tenía mucha experiencia, y el haber realizado la punción sin tomar ciertas precauciones para evitar lacerar el corazón.

En segundo lugar se reprocha en el recurso que hay falta de fundamentación porque el tribunal tuvo por cierto que la encartada introdujo la aguja, perforó el esternón y continuó rotando la aguja hasta perforar el timo y el corazón, pero se ignoran los elementos de prueba de los cuales se deduce que continuara rotando la aguja.

Se agrega también en este aparte del recurso que de la literatura médica incorporada al debate señala que la extracción de la médula ósea vía esternal se realiza atravesando la capa cortical del hueso mediante un ligero movimiento de rotación de la aguja, con lo cual el hecho de haber realizado una rotación tampoco constituiría impericia o imprudencia.

El reclamo tampoco es atendible, pues evidentemente se citan una serie de elementos probatorios de los cuales se derivó que fue la encartada la que realizó la extracción de médula ósea, y de las consecuencias que produjo la punción que hizo para tales efectos por vía esternal, como lo son las propias pericias, y las declaraciones orales, incluyendo hasta las indagatorias.

En cuanto al último aspecto, tampoco podría descartarse la falta al deber de cuidado por el hecho de que la literatura médica señale una "ligera rotación de aguja" como medio para practicar la extracción de la médula ósea vía esternal, pues ello no significa ni autoriza una rotación de tal magnitud que introduzca la aguja inclusive en el corazón.

En tercer lugar se reclama en el recurso que la sentencia viola las leyes de la lógica que rigen el pensamiento humano, porque el Tribunal -en opinión de la recurrente- invierte el sentido del razonamiento, al afirmar que hay culpa porque se produjo la laceración al corazón y la muerte de la ofendida, sin señalar en qué consistió la conducta atribuida a la sentenciada que constituya una actuación culposa.

Agrega que los jueces extraen el comportamiento culposo del simple resultado, ignorando la literatura médica que señala casos en los que se realizaron punciones esternales con resultado muerte, aún utilizando agujas con protectores.

Por ello, concluye en este aparte la recurrente, se violaron los artículos 106, 395.2, 400.4 del Código de Procedimientos Penales y 39 de la Constitución Política.

Tampoco es atendible este reproche, pues conforme se expuso con anterioridad el Tribunal estima que la conducta de la imputada fue culposa al realizar una práctica médica en la que no tenía mucha experiencia, y al hacer una punción sin tomar algunas de las precauciones que normalmente se adoptan en estos casos, así como el rotar la aguja más allá de lo que normalmente se acepta para no lacerar otros órganos vitales.

En consecuencia, la falta al deber de cuidado no se hace descansar en el resultado. ]]> En cuarto lugar se reclama el vicio de falta de fundamentación porque el criterio de la recurrente no se establece el contenido ni la prueba que sirva de sustento a la impericia y la imprudencia.

Se reitera el argumento expuesto en los motivos Segundo y Tercero, por lo que valgan las observaciones hechas en los considerandos dos y tres ahora para rechazar también ese reclamo.

En quinto lugar se reclama en este motivo del recurso que se omitió exponer y valorar prueba esencial.

En concreto la defensa reprocha que el perito [...] declaró que al haberse consignado en el expediente "...se procedió a realizar la médula ósea sin complicaciones..." ello descartaba que la paciente hubiere realizado un movimiento que provocara la laceración del corazón, pero con posterioridad dicho perito reconoció durante su declaración que no siempre se consigna todo lo ocurrido porque hubo una emergencia y las anotaciones en el expediente clínico se hicieron luego.

Agrega la recurrente de que de esas manifestaciones no se consignaron ni se valoraron en la sentencia.

El vicio, de existir, no justificaría la nulidad que se reclama, pues incluyendo esos aspectos hipotéticamente en la valoración del Tribunal, no se desvirtúan los razonamientos hechos para sustentar la falta al deber de cuidado, pues el perito no confirma que la paciente en este caso concreto se hubiere movido durante la punción de médula ósea que realizó la imputada.

Véase además lo que se indica en este mismo considerando al resolverse el apartado ocho.

El sexto lugar se reclama que la motivación incumple las leyes de la lógica (derivación y congruencia ), porque el Tribunal descartó la existencia de un movimiento de la paciente durante la punción sólo por el hecho de no haberse anotado en el expediente, y además porque la doctora [...] , que observó el procedimiento, declaró no recordar que la paciente se moviera o hiciera un movimiento brusco o violento.

El alegato es propio de la violación de las reglas de la sana crítica que todavía la Sala exige alegar por separado del vicio de falta de fundamentación, lo que podría ser suficiente para declararlo sin lugar.

No obstante, conviene advertir que no se aprecian violadas las reglas de la sana crítica al no poder el Tribunal concluir que efectivamente existiera el movimiento del que habló la imputada, pues en el expediente se consignó que la punción se realizó sin ninguna complicación, y además porque la doctora [...] que también presenció el hecho no recordó que tal cosa hubiere sucedido. ]]> Violatorio de la lógica pudo haber sido concluir lo contrario de esos elementos de prueba, por lo que el reproche tampoco es atendible.

El sétimo lugar, siempre dentro del cuarto motivo del recurso, se alega que hubo falta de fundamentación e incoherencia al referir los jueces un estado de nerviosismo de la paciente, pero al no explicar cuáles conclusiones podrían derivarse de esa situación.

En realidad el Tribunal señaló que por el estado de nerviosismo de la paciente, el tratamiento pudo haberse suspendido o pospuesto para otro día, pero evidentemente en la sentencia no se indica que esa situación tuvo alguna incidencia en el comportamiento culposo que se le atribuye a la sentencia.

En octavo lugar se reclama el vicio de falta de fundamentación, porque el Tribunal refirió en la sentencia que aún aceptando que la paciente se moviera durante la punción, el doctor [...] declaró que en tal caso la imputada debió sacar la aguja de inmediato y no continuar con la punción como lo hizo.

Agrega la recurrente que el Tribunal no señala en qué momento se produce el movimiento, lo que tiene relevancia para apreciar si se respetaron las reglas de la sana crítica al valorar la prueba.

El reproche tampoco es atendible, pues el Tribunal no tuvo por cierto que existiera un movimiento de la paciente durante la punción, sino sólo realizó un comentario aceptándolo de manera hipotética con base en las apreciaciones que hizo el perito médico legal". ]]>