Resumen

La mala práctica médica u omisión del deber de cuidado por parte del personal a cargo de atender al paciente, es siempre un tema de actualidad y su figura es merecedora de análisis en la medida en que es causante de consecuencias dañosas e indemnizables. En este artículo la Msc Liliana Arrieta Quesada hace un análisis de los criterios jurisdiccionales que han dado contenido a este concepto y además hace referencia a las normas y principios de indemnización para las víctimas de estos delitos.

Palabras clave

Mala práctica médica, responsabilidad, relación médico paciente, indemnización.

Abstract

The malpractice or omission to care of the patient in behalf of the staff (doctors and nurses) is a current subject and its figure is worthy of analisis in proportion as this is the cause of harmful and indemnifying consequences. In this article Msc. Liliana Arrieta Quesada states an analisis of juridiccional standarts that have given contained to this concept plus it makes reference to normatives and principals of indemnization to the victims of this crimes. ]]> Key words

malpractice, medical responsability, medical-patient relationship, indemnization.
 

Se entiende por mala práctica aquella que se realiza contrario a lo que es debido, imperfecta, desacertada, de manera inadecuada para su fin.

La figura de mal praxis; sin embargo, se torna relevante y merecedora de un análisis puntual en la medida en que es causante de consecuencias dañosas e indemnizables. Es por ello que me referiré a continuación a los criterios jurisdiccionales que han venido a dar contenido a este concepto y a los otros derivados de éste: responsabilidad por daño moral, daño material y perjuicio. Todos ellos conceptos jurídicos indeterminados.

En términos generales, la responsabilidad conlleva a"la situación especial de quien, por cualquier título, debe cargar con las consecuencias de un hecho dañoso".¹

Las consecuencias por el daño causado en virtud de la mala práctica médica, así como la negativa a prestar oportuna atención médica, son calificadas por organismos internacionales, entre ellos la Comisión Nacional de Derechos Humanos de México, y la UNESCO, como hechos violatorios de los derechos humanos.

En lo atinente, se ha establecido que es lesivo a los derechos humanos "la negativa de prestar asistencia médica, realizada por parte de un profesional, técnico o auxiliar de la atención médica que preste sus servicios en una institución pública, que -como consecuencia- ponga en riesgo la vida del paciente, aún cuando de ello no resulte ningún daño." ²

También la inadecuada prestación del servicio de salud está considerada dentro de la tipología violatoria de derechos humanos. En tal sentido se consigna que "cualquier acto u omisión, por parte del personal encargado de brindarlo, que cause la negativa, suspensión, retraso o deficiencia de un servicio público de salud, y que afecten los derechos de cualquier persona", constituye uno de estos tipos.

Finalmente estas tipologías consideran la negligencia médica en los siguientes términos: ]]> "Cualquier acción u omisión en la prestación de servicios de salud, realizada por un profesional de la ciencia médica que preste sus servicios en una institución pública, sin la debida diligencia o sin la pericia indispensable en la actividad realizada, que traiga como consecuencia una alteración en la salud del paciente, su integridad personal, su aspecto físico, así como un daño moral o económico."³

De los documentos de trabajo adoptados por la Asamblea General de las Naciones Unidas derivan además las normas y principios de indemnización para las víctimas de delitos⁴.

En el caso de la actividad realizada por los médicos, encontramos que confluyen tanto los derechos específicos del paciente como los generales de Derechos Humanos de la personalidad del sujeto.

Ello significa que si bien se dan determinados derechos a proteger, surgidos de la relación médico-paciente, el marco de protección es mucho mayor.

La doctrina civilista denomina derechos de la personalidad, como:

"...aquellos que son inherentes a la persona, e inseparables de ella. Estos derechos de la personalidad comprenden, entre otros, el derecho a la vida, el derecho a la salud, al respeto a la dignidad humana, a que se guarde el secreto de la vida privada, y el derecho a integridad física del individuo."⁵

En el manejo médico, y en general en la participación de cualquier profesional, su ejercicio parte de que se cuenta con una "capacidad técnica específica", y la responsabilidad surge entonces en relación con el ejercicio de la técnica y la aplicación de los conocimientos que se supone ese profesional debe tener.

La doctrina aborda de distintas formas las responsabilidades surgidas por el daño causado en ocasión de una práctica médica, entre ellas podemos citar la que considera que:

"...si hay ignorancia de la técnica médica, profesional, debe considerarse como culpa grave; en la medicina en que el paciente y sus familiares se entregan totalmente al médico para la curación de sus padecimientos. La falta de conocimientos, la impericia, la negligencia, se consideran culpas graves en el médico. Puede decirse que, en su ejercicio, no sólo tienen la obligación, sino también el deber jurídico de aplicar una técnica profesional adecuada de la que debe responder ante el paciente y la sociedad. Respecto a la víctima o los deudos debe proceder a la reparación del daño. En lo que concierne a la sociedad, se plantea, además, si el médico debe o no seguir ejerciendo la profesión por constituir un peligro social. Esta situación puede ocurrir en otras profesiones. No es particular del médico. Sin embargo, en el médico el problema es más serio, ya que están en riesgo la vida y la salud de un individuo, que constituyen los valores sociales más altos."

Esta particular valoración del daño se da en virtud de los derechos tutelados y de la relevancia que otorga el ordenamiento de los intereses confiados al médico. Los actos médicos siempre son juzgados por los resultados finales alcanzados. ]]> Como resultado de un acto culposo se encuentra también la violación de un deber de cuidado, del cual se deriva un daño, "previsible o que se hubo de prever confiando en que no se produciría".⁶

La apreciación de la culpa por falta de previsión refiere necesariamente a un determinado modelo comparativo en el cual se establezca lo previsible en abstracto. Pero en todo caso, aparte del modelo de efectos previsibles deben valorarse circunstancias específicas del paciente, es decir, no basta para excluir la culpa, el adoptar las medidas correspondientes al modelo. Sino que es necesaria una valoración que necesariamente se aparte de las estadísticas para establecer los riesgos y posibles complicaciones del paciente de que se trate, esta apreciación práctica se denomina predictibilidad en concreto.

Jurisprudencia nacional, se ha referido al concepto de culpa en materia penal, en los siguientes términos:

"La más moderna doctrina ha abandonado el recurso a los términos negligencia o imprudencia para definir la culpa penal, por estimarlos conceptos propios del derecho civil para efectos indemnizatorios y ha señalado, tratando de resumir en pocas palabras, que la culpa penal consiste simplemente en la falta de deber de cuidado que la leyes, los reglamentos y hasta las circunstancias le imponen al sujeto al momento de realizar sus actos, de tal manera que no ocasione daños a los demás, siempre que de acuerdo con esas circunstancias haya podido actuar de conformidad con la norma."⁷

Más adelante la misma resolución judicial establece una relación entre la culpa penal y la civil en los siguientes términos:

"... por ello, concluye el autor, '... la responsabilidad civil tiene fuentes mas amplias ya que no responde solamente por la realización de acciones dolosas o culposas, sino por otras razones entre las cuales está la creación de un riesgo... Relacionando la responsabilidad penal con la civil hay variadas hipótesis en las cuales no se aplica pena y no obstante subsiste la obligación de indemnizar.'"

Otra de las razones que elabora la jurisprudencia costarricense para aceptar la indemnización civil sin que haya una sentencia condenatoria en materia penal es precisamente que la víctima no tiene una participación directa en el hecho u omisión dañoso, sino que es un damnificado "y por ello, en virtud de razones de equidad y justicia, no tiene el deber de asumir las consecuencias económicas del percance (...), pero obsérvese que ni siquiera en los casos de culpa concurrente de la víctima se excluye el deber de indemnizar (según artículos 105 del Código Penal de 1970 y 132 del Código Penal de 1941) sino solamente ello facultaría para disminuir la cuantía de la indemnización sin excluirla."

Tal y como lo indica el Dr. Jorge Fernández Ruiz⁸, debe recordarse que "el supuesto indispensable en la responsabilidad jurídica es la existencia de un daño" y "que la responsabilidad penal no excluye a la civil ni viceversa, y de hecho, determinados actos delictivos implican, para su autor, simultáneamente ambas responsabilidades."

Por otra parte, es clara la procedencia de indemnización por el concepto de daño moral de manera independiente a la reparación del daño físico causado. Este tipo de daño, responde a un concepto muy amplio pero existen parámetros establecidos por la jurisprudencia de cada país en los cuales puede apoyarse un juez o bien un órgano colegiado con jerarquía suficiente para disponer la indemnización de este extremo.

Elementos que han sido considerados dentro del daño moral, por parte de la jurisprudencia mexicana son por ejemplo, la afectación a la salud, la integración corporal, la libertad, el aspecto físico, la imagen, la reputación, el honor, las relaciones familiares, y los elementos trascendentes de la vida. ]]> La Sala Primera de la Corte Suprema de Justicia de Costa Rica se ha pronunciado respecto a la indemnización por daño moral, en los siguientes términos:

"... en el supuesto del daño moral subjetivo al no poder estructurarse y demostrarse su cuantía de modo preciso, su fijación queda al prudente arbitrio del juez, teniendo en consideración las circunstancias del caso, los principios generales del derecho y la equidad, no constituyendo la falta de prueba acerca de la magnitud del daño óbice para fijar su importe. La diferencia dogmática entre daño patrimonial y moral no excluye que, en la práctica, se presenten concomitantemente uno y otro, podría ser el caso de las lesiones que generan un dolor físico o causan una desfiguración o deformidad física (daño a la salud) y el daño estético (rompimiento de la armonía física del rostro o de cualquier otra parte expuesta del cuerpo), sin que por ello el daño moral se repute como secundario o accesorio, pues evidentemente tiene autonomía y características peculiares. (...) Normalmente el campo fértil del daño moral es el de los derechos de la personalidad cuando resultan conculcados." ⁹

En el área penal se ha definido el daño moral como aquel que consiste en "un sufrimiento no solo de un padecimiento físico (sensación dolorosa) sino que en un sufrimiento moral. Por eso se comprende en él el padecimiento anímico, la angustia, la aflicción, la amargura, la preocupación, el ansia y otras perturbaciones psíquicas similares. En esta clase de daño se resume el dolor, de ahí que su resarcimiento se le conozca con el nombre de 'pecunia doloria'." ¹⁰

El concepto de daño moral se ha ampliado y actualmente incluye la afección emocional, pero hay consistencia en la doctrina de que debe acreditarse "nítidamente" que la personalidad moral de quien sufrió este tipo de daño, haya sido verdaderamente afectada y que no se trate de una simple susceptibilidad. Asimismo se solicita establecer la relación causal de ese sufrimiento con la actuación o la omisión de quien se imputa como responsable.

Por otra parte se ha indicado en los fallos judiciales, que el daño moral es resarcible únicamente a favor de la persona que lo sufrió, ésta es su titular, pero fallecida ésta puede transmitirse el derecho a sus acreedores alimentarios y sólo subsidiariamente a sus herederos, los cuales además no tienen que estar acreditados como tales en el proceso penal como premisa necesaria para que se disponga la indemnización por dicho concepto.

En el caso de la mala práctica médica, se configura la conducta ilícita siempre que se produzca un acto dañoso ya sea por acción o por omisión. Algunos autores consideran que el núcleo de la culpa, reside en no adoptar los cuidados posibles y adecuados¹¹ y en similar sentido se ha manifestado la jurisprudencia nacional, aunque extiende aún más las posibles causales cubriendo además la generación del riesgo y la negativa de la prestación del servicio.

Cuando se hace la referencia a la indemnización del daño material, encontramos que tanto este concepto como el de perjuicio se refieren a los daños pecuniarios, entre ellos califican entre otros, el lucro cesante originado tanto por la incapacidad temporal como por la pérdida porcentual de la capacidad general, gastos de curación, y pagos de peritos.

Dentro de las causas que las acciones civiles han estimado como origen de responsabilidad por daños derivados de una mala práctica médica, están la imprudencia, la negligencia, la ignorancia y la impericia. La primera entendida como la ausencia de moderación y razonabilidad o el descuido en la atención requerida o en la previsión de sus consecuencias. La segunda equivale al descuido y la omisión, la tercer figura corresponde al desconocimiento de la técnica u oficio médico y a un desconocimiento injustificado de los principios, normas técnicas y especialidad propias del conocimiento especializado. Finalmente la impericia es considerada la falta de habilidad, experiencia o práctica de una ciencia.

No obstante lo indicado, tanto la jurisprudencia como la doctrina han evolucionado hacia una posición cada vez más amplia respecto a la responsabilidad del profesional médico considerando que se genera responsabilidad no sólo por la falta notoria de pericia, grave negligencia o imprudencia, ignorancia inexcusable o graves errores de diagnóstico y tratamiento sino que hay culpa por omisión cuando no media un control adecuado del paciente, la asistencia no cumplió a cabalidad con los cuidados razonables exigibles, entre otros, basado en que debe prevalecer la idea de proteger al paciente, quien deposita toda su confianza en el profesional médico y que "estando en juego la vida del ser humano, la menor imprudencia, el descuido o la negligencia más leve, adquieren una dimensión especial que les confiere una singular gravedad."

Entre las causas más frecuentes denunciadas por mal praxis en Costa Rica se registran olvido de instrumentos o gasas quirúrgicas en pacientes intervenidos, muertes por suministro de nitrógeno en vez de oxígeno, amputación de miembros equivocados, confusión de expedientes, muerte por afectación de conducto biliar, suministro de hidróxido de sodio a paciente embarazada, -su consumo produjo la muerte de la madre y del producto-, parálisis cerebral severa e irreversible en varios casos de menores por aplicación de anestesia y manejo inadecuado de pacientes asmáticos, y finalmente sobreirradiación. ]]> Aparte de estos casos, cotidianamente se presentan denuncias por malos diagnósticos realizados en hospitales nacionales y regionales, a pacientes que posteriormente son valorados en clínicas privadas y obtienen un diagnóstico correcto que en ocasiones les salva la vida, ilustro este extremo con algunos ejemplos: diagnóstico de diarrea y cuadro viral, en casos de apendicitis, diagnóstico de dolor reumático de pecho siendo lo correcto una cardiopatía que requirió intervención quirúrgica urgente, y migranias con aneurismas. La doctrina considera estos errores en el diagnóstico como faltas graves, evidentes y groseras infracciones al arte de curar.

Sin embargo, lo cierto es que la mala práctica médica nos refiere al efecto, a la consecuencia de un problema de calidad profesional, de entrenamiento para desarrollar pericia y de actualización de técnicas y conocimientos y es hacia esa área, la del entrenamiento permanente y la actualización de técnicas, hacia donde deben dirigirse los esfuerzos del sector público de la salud a efecto de procurar mantener mejores niveles generales de profesionales del sector salud y mejorar así la calidad de vida de los habitantes en general.

La mala práctica médica, ciertamente debe ser juzgada con criterio de equidad al cual debe darse contenido específico en cada uno de los casos bajo análisis, de manera tal que no se consagren prácticas de impunidad para los profesionales, ni tampoco que se torne imposible el ejercicio de la medicina por el temor de los profesionales a las posibles indemniciones que deriven de los actos médicos propios o de los técnicos subordinados.
 

¹. Zanobino, Guido. "Corso di diritto administrativo". citado por Rodolfo Mattarollo en "Responsabilidad por violaciones a los derechos humanos y obligación de indemnizar según el derecho internacional." IIDH. Costa Rica, 1991.

². CNDH/México. Manual para la Calificación de hechos violatorios de los Derechos Humanos.

^3. op cit. p. 283

^4. Ver al efecto la "Declaración sobre los principios fundamentales de justicia para las víctimas de delitos", adoptada mediante la resolución Nº 40/34 de 29 de noviembre de 1985. Específicamente el resarcimiento para las víctimas de delitos se considera en el principio11 de dicha Declaración.

⁵. Galindo Garfias, Ignacio. "Responsabilidad Profesional".Universidad Autónoma de México.1995.

⁶. de la Garza Salazar, Jaime. "Comentarios sobre responsabilidad profesional". Comisión Nacional de Derechos Humanos, México, 1995. ]]> ⁷. La sentencia de la Sala Tercera de la Corte, Nº 225 de las 10:25 hrs del 13 de octubre de 1989, hace referencia a Zaffaroni, Eugenio en el Tratado de Derecho Penal.

⁸. El aspecto civil de la Responsabilidad Profesional. Universidad Autónoma de México, 1995.

⁹. Voto Nº 112-92 Sala Primera de la Corte Suprema de Justicia.

¹⁰. Resolución del Tribunal Superior de Puntarenas de las 19:20 hrs del 16 de octubre de 1989.

¹¹. Ver artículo 9 del Código Penal Mexicano.
 
 * Especialista en Derecho Público, UCR.Directora del Area de Calidad de Vida Defensoría de los Habitantes. ]]>