Se estudió las características anatómicas del himen en 403 mujeres que acudieron para un examen ginecológico a la División Médico-legal de Trujillo por presunta violación o violación hasta la edad de 18 años, exceptuándose a aquellas que eran casadas, tenían antecedentes de convivencia previa o estaban embarazadas.

Los resultados fueron los siguientes: en cuanto a la forma de himen no desflorado 191 correspondieron al de tipo anular (47,39%), 72 casos al labiado (17,87%), 55 casos al semilunar (13,65%), 34 casos al franjeado (8,44%), 2 casos al de doble membrana (0,49%), y un caso al tabicado (0,25%). Asimismo, se encontró 20 casos de himen con desfloración reciente (4,96%) y 28 casos con desfloración antigua (6,95%)

Por la abertura himeneal 136 casos fueron de tamaño pequeño (33,75%), 84 casos medianos (20,84%) y 135 casos grandes (33,50%).

De acuerdo a la condición del orificio himeneal 155 casos fueron dilatables (38,46%), 21 casos dilatados (5,22%), 176 casos normales (43,67%) y 3 casos anómalos (0,74%).

Palabras clave: himen, violación, Medicina Legal
 
Abstract

We studied the anatomical characteristic of the hymen in 403 women who resorted for a gynecologist survey in the Legal Medic Division of Trujillo for rape supposed or rape till 18 years old, with the exception of pregnant, married or living together women.

The results wereÑ about the hymen shape with non defloration 191 cases belonged to the annular type (47,39%), 72 cases to the labial (17,87%), 55 cases to the semilunar (13,65%), 34 cases to the fringed (8,44%), 2 cases to het double membrane (0,49%) and one case with septum (0,25%). Also we found 20 cases of hymen with recent defloration (4,96%) and 28 cases with ancient defloration (6,95%).

For the hymenal aperture 136 cases were of small size (33,75%), 84 cases mediums (20,84%), and 135 cases larges (33,50%).

Concerning to the condition of hymenal hole 155 cases were dilatables (38,46%), 21 cases dilated (5,22%), 176 cases normals (43,67%) and 3 cases anomalous (0,74%).

Respect to the repercussion in Legal Medicine, only can affirm, anatomically, that have been rape if there is tearing of hymenal membrane recent or ancient; also, we can say when a hymen is dilatable or is dilated, being these the more difficult to value because can not assure if had or not had rape.

Key Words

Introducción

El himen es una membrana de tipo mucoso que cierra incompletamente el introito vaginal, es decir , está situado en la parte del vestíbulo vaginal, separando la vagina de la vulva (1). Embriológicamente se origina del endodermo y del seno urogenital (2) y su orificio se perfora, generalmente, durante el desarrollo fetal tardío (3). Otros autores señalan que la morfología del himen puede modificarse incluso hasta los 3 años de edad, estos cambios pueden variar con la raza (4). Desde la antigüedad hasta nuestros días, su integridad es sinónimo de virginidad en la mujer (1).

El origen de la palabra himen proviene del nombre del dios griego del matrimonio llamado Himeneo, hijo de Dionisio y Afrodita y a quien se le consideraba como un joven de extraordinaria belleza.

Como el himen presenta formas variables, ha motivado diferentes clasificaciones de acuerdo a anatomistas, ginecobstetras y forenses. A mi criterio señalo la siguiente clasificación de acuerdo a los distintos autores consultados en la literatura y a mi experiencia ginecoobstetra y de médico legista:
 

1. Himen no desflorado:
A-Por la forma de su orificio:
a)  Con un solo orificio: ]]> 1.  Anular o circular
2.  Labiado o bilabiado
3.  Semilunar o falciforme
4.  Franjeado
5.  Otras formas
a) Con dos o más orificios:
1. Tabicado, septado o biperforado
2. Con doble membrana (dos orificios por membrana)
3. Cribiforme
a) Sin orificio o imperforado ]]> B. Por su elasticidad:
a) Dilatable o complaciente
b) Dilatado
C. Según el tamaño de la abertura del orificio himeneal:
a)  Orificio pequeño: hasta 1 cm de diámetro.
b)  Orificio mediano: mayor de 1 cm a 1,5 cm de diámetro.
c)  Orificio grande: mayor de 1,5 cm de diámetro.
 

II. Himen desflorado:
A. Con desfloración reciente ]]> B. Con desfloración antigua
 
III. Ausencia o atresia de himen
 
Según los diversos autores consultados, las formas más frecuentes son: el anular, el labiado, el semilunar y el franjeado; poco frecuentes el tabicado y cribiforme, raro el imperforado (1,3,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17), y el de menor frecuencia el de doble membrana (1,18).

Los hímenes dilatado y dilatable conservan la virginidad anatómica (1,3,15,18) y son los que dan origen a debates periciales importantes en la práctica médicolegal, de allí que las pacientes que tienen estos tipos de himen y que sufren de abuso sexual, son difíciles de valorarlas; por lo tanto, el himen es una estructura anatómica que da más dificultades de interpretación, tanto por su forma como por las variantes normales que no tienen relación con abuso sexual o violación, de ahí la importancia de un minucioso y buen examen pericial.

Dada la frecuencia de solicitudes de las autoridades policiales, judiciales y de las fiscalías, que envían niñas y adolescentes para practicarles un examen ginecológico en la División Médicolegal de Trujillo, por haber sufrido violación o presunta violación y al no encontrar en un gran número de casos signos ni síntomas concluyentes de violación, despertó mi interés en realizar un estudio anatómico del tipo de himen en las niñas y adolescentes que acuden al examen. Así para el presente estudio nos hicimos la siguiente interrogación: ¿Cuál es el tipo de himen que tienen las mujeres que acuden al examen ginecológico en la División Médicolegal de Trujillo?.
 

Material y métodos

La presente investigación es de tipo prospectiva, descriptiva y transversal, y en la cual hemos considerado los siguientes criterios:

1) Se incorporó a todas las mujeres que acudieron por violación o presunta violación a la División Médicolegal de Trujillo, hasta los 18 años de edad. ]]>  
2) Asimismo, se excluyeron a las mujeres que eran casadas, que hayan tenido antecedentes de convivencias previas, o que estaban embarazadas.

Definiciones operacionales:
 
1.  Himen: membrana que cierra incompletamente el introito vaginal.
 
2.  Virginidad: Estado previo al primer coito en la mujer, que para algunos círculos culturales, se requiere como condición indispensable un himen intacto (virginidad anatómica); en sentido más amplio se considera también como virginidad el estado consecuente con la desfloración no coital (virginidad técnica).

3.  Violación: Es la posesión carnal o cópula practicada con una mujer contra su voluntad, cualquiera sea su edad.

5.  Himen desflorado (no íntegro o con ruptura): Es el desgarro o ruptura del himen por una relación sexual, en una mujer que ha tenido íntegro su himen.

6.  Desfloración reciente: Es el desgarro del himen por el acceso carnal o coito en una mujer virgen, hasta los 6 ó 10 días.

7.  Desfloración antigua: Es la cicatriz o cicatrices que quedan de los desgarros que sufrió el himen en el coito desflorador.

8.  Himen anular: Tiene la forma de un diafragma con un orificio que puede ser central o excéntrico.

9.  Himen labiado: Se compone de dos partes laterales o labios con una hendidura central anteroposterior.

10. Himen semilunar: Tiene la forma de media luna, y cuya concavidad mira hacia adelante.

11. Himen franjeado: Su borde libre tiene entrantes y salientes que semejan la corola de una flor o los dientes de una sierra.

12. Himen tabicado: Cuando el orificio está dividido por una franja central originando dos orificios.

13. Himen doble: Presenta dos membranas superpuestas, con orificios coincidentes o no.

15. Himen imperforado: Es el que carece de orificio himeneal.

16. Himen dilatable: El orificio permite el pase de dos dedos sin romperse y al retirarlos vuelve a sus dimensiones normales.

17. Himen dilatado: La membrana está íntegra pero el orificio mantiene una abertura amplia, permite el paso de dos dedos y al retirarlos conserva su tamaño.

18. Lesiones en violación: Es toda herida ocasionada en genitales externos, paragenitales, o extragenitales, por el agresor; incluso es de índole psicológico.

19. Atresia: Imperforación de una abertura natural.
 

Resultados

El presente estudio se realizó en 403 pacientes de sexo femenino, que acudieron a la División Médicolegal de Trujillo, entre los años de 1994 y 1995, para practicarles el examen ginecológico por violación o por presunta violación, remitidas por las autoridades correspondientes (Fiscalías, Juzgados de Niños y Adolescentes y Delegaciones Policiales).

Así, teniendo en cuenta la forma del himen se obtuvieron los siguientes resultados: en cuanto a himen no desflorado: el anular tuvo 191 casos (47,39%), el labiado 72 casos (17,87%), el semilunar 55 casos (13,65%), el franjeado 34 casos (8,44%), himen doble 2 casos (0,49%), e himen tabicado un caso (0,25%). En himen desflorado: con desfloración reciente se encontró 20 casos (4,96%) y con desfloración antigua con desfloración antigua 28 casos (6,95%). (Ver cuadro 1)

Con respecto a la abertura del orificio himeneal se obtuvo: De abertura pequeña 136 casos (33,75%), abertura mediana 84 casos (20,84%) y abertura grande 135 casos (33,50%). Himen desflorado: 48 casos (11,91%). (Ver cuadro 2)

Discusión

Los resultados obtenidos en el presente trabajo, en un total de 403 casos, concuerda con la información dada por los autores anatomistas, gineco-obstetras y forenses consultados (1,3,5,6,7,8,9,10, 11,12,13,14,15,18,19,20,21), en cuanto al tipo de himen, ya que estos consideran al anular, semilunar y labiado como los mas frecuentes. El tipo franjeado lo menciona Testut (1). León (9), Eastman (10) y Simonín (12)

Los mismos autores hablan de himenes anómalos, señalando al himen imperforado como el más raro (1,3,5,7,9,10,12,13,14), nosotros no lo hemos encontrado; estos mismos autores mencionan, también al himen tabicado, del cual en nuestro estudio se encontró un caso; se señala igualmente, al himen cribiforme, que en nuestra investigación no lo hemos encontrado.

En este estudio hemos tenido la oportunidad de ver dos niñas con himen doble o sea doble membrana himeneal, que se cruzaban a manera de X, presentando cada membrana dos orificios pequeños, que coincidían en su proyección de 2 y 4 mm de diámetro, respectivamente. Este tipo de himen lo señala Aliaga (18).

Tanto los autores anatomistas (1,5,6,7), ginecobstretas (8,9,10,11) cuanto los forenses (3,12,13,14,15,18 ) se refieren a los hímenes complacientes o dilatables sin mencionar número, en este trabajo se encontró 155 casos (38.46%).
 

En lo referente al himen dilatado Roldán (3) y Vargas (15) mencionan su presencia pero no precisan su frecuencia, en esta investigación se obtuvo 21 casos (5.22%).

Respecto a la abertura del orificio himeneal, hemos encontrado con abertura pequeña 136 casos (33.75%), abertura mediana 84 casos (20.84%) y abertura grande 135 casos (33.50%); al respecto, la mayoría de autores no hacen referencia al diámetro de abertura himeneal, a excepción de Roldán (3), quien señala un diámetro de 4 a 9 mm en niñas de 2 a 9 años y un diámetro máximo de 15mm en niñas de 10 años, no indicando frecuencia ni porcentaje.

En el cuadro No 5 se adjunta la clasificación del himen según diversos autores y se compara con el presente estudio (1,3,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,18,22,23,24,25,26).

Cuadro No 5

De acuerdo a lo antes descrito, nos hace pensar que el conocimiento de las características del himen (forma, abertura, consistencia, etc), debe ser mayor, por se esta estructura las mas importante del examen genital en una mujer, la que se traducirá en una mejora en la calidad del examen y en la elaboración de un informe pericial correcto, que resulta vital tanto para la paciente cuanto para la buena administración de justicia.
 
 

Teniendo en cuenta los hímenes y sus características estudiadas, sólo podemos asegurar, anatómicamente, que ha existido violación, cuando encontremos desgarros de esta membrana ya sean recientes o antiguos.

También podemos decir cuando un himen es dilatable o este es capaz de tener coitos sin desgarrarse, ya que en muchos casos, ni el examen de secreción vaginal para determinar la presencia de espermatozoides ha sido positivo, quizás porque este examen se practica después de 2 o más días posterior al probable hecho.
 
 

Así mismo, diremos que el himen es dilatado cuando en el examen y después de él permanece abierto y ha dejado pasar dos dedos.
 

Estos dos últimos casos son de suma utilidad en nuestro medio porque lo hemos encontrado en niñas de 10 a mas años de edad en una buena proporción. Es conveniente al realizar el examen por violación, tener presente la frecuencia de lesiones perianales que no corresponden directamente a lesiones resultantes de abuso sexual, sino a lesiones no intencionales que las niñas pueden producirse al jugar o al pasearse (27,28).
 

En todos los casos cuyos orificios himeneales eran pequeños, con bordes íntegros y anómalos, podemos asegurar
que dichos pacientes no sufrieron violación, primero porque todas estas niñas no sabían lo que era violación y repetían lo que sus familiares les habían dicho, o que dicha persona o un no familiar les había tocado sus genitales, o que les habían hecho entrar a sus casas y allí haber sufrido manoseos, tocamientos impúdicos, sin presentar en el momento del examen ninguna huella en los genitales ni en el ano.
 

 

que los familiares o personas interesadas quieran, en ciertas ocasiones, hacer un daño a las personas denunciadas
 

Bibliografía
 
1. Testut L ,Latarjet A: Tatado de anatomía humana. 9ª ed. Tomo IV. Madrid: Salvat Editores, 1954: 1331-5.         [ Links ]

2. Hib J: Embriología médica.2ª ed. Buenos Aires. El Ateneo, 1981:241.         [ Links ]

3. Roldán, JM: Himen. Medicina Legal de Costa Rica 1992; 9: 2-8.         [ Links ]

4. Berenson AB: A longitudinal study of hymenal morphology in the first 3 years of life. Pediatrics 1995; 95:490-6.         [ Links ]

5. Williams PL, Warwick R.:Gray anatomía.36ª ed. Tomo II.Barcelona: Salvat Editores, 1985: 1573-4.         [ Links ]

6. O´Rahilly R: Anatomía de Gardner.5ª ed. México DF: Nueva Editorial Interamericana, 1986: 563.         [ Links ]

7. Netter FH: Colección Ciba de ilustraciones médicas. 4ª ed. Tomo II. Barcelona: Salvat Editores, 1979: 90.         [ Links ]

8. Rosenvasser EB: Tratado de obstetricia 2ª ed. Tomo I.Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 1964: 30-1.         [ Links ]

9. León J: Tratado de obstetricia. 1ª ed. Tomo I. Buenos Aires: Editorial Científica Argentina, 1956: 78-80.         [ Links ]

10. Eastman NJ: Obstetricia de Williams. 3ª ed. México. DF: Unión Topográfica Editorial Hispano Americana, 1960: 25-6.         [ Links ]

11. Novak ER, Jones ES, Jones HW: Tratado de ginecología. 8ª ed. México, DF: Nueva Editorial Interamericana 1971: 3.         [ Links ]

12. Simonín C: Medicina Legal judicial. 2ª ed. Barcelona: Editorial JIMS,1973: 399-403.         [ Links ]

13. Bonnet EF : Medicina legal. 2da ed. Tomo II. Buenos Aires: López Libreros Editores, 1980: 1039-50.         [ Links ]

14. Gisbert JA : Medicina legal y toxicología. 4ª ed. Barcelona: Masson, 1994: 446-9.         [ Links ]

15. Vargas E. Medicina legal. 3ª ed. San José. Costa Rica: Lehmann Editores, 1983: 259-62.         [ Links ]

16. Wang J, Ezzat W, Davidson M: Transverse vaginal septum. A case report. J Reprod Med 1995: 40: 163-6.         [ Links ]

17. Estel C, Baum M, Tausch S. Diagnosis and therapy of imperforate hymen. Zentralbl Gynakol 1995: 117-10.         [ Links ]

18. Aliaga A:Los delitos sexuales y la medicina legal. Revista de la Dirección Médico Legal y Necropsias 1983; 1: 29-32.         [ Links ]

19. Vargas E: Violación en mujeres adolescentes. Medicina Legal de Costa Rica 1986; 3: 2-4.         [ Links ]

20. Roldán JM: Lesiones del área genital en el sexo femenino. Medicina Legal de Costa Rica 1988; 5: 42-5.         [ Links ]

21. Roldán JM Colposcopía en medicina legal. Medicina Legal de Costa Rica 1992; 9: 14-6.         [ Links ]

22. López L, Gisbert JA: Tratado de medicina legal. 2da ed. Tomo II. Valencia: Editorial Saber, 1967: 22-6.         [ Links ]

23. Uribe G: Medicina legal y siquiatría forense. 9ª ed. Bogotá: Editorial Temis, 1971: 516-8.         [ Links ]

24. Achaval A: Mnual de medicina legal. 2ª ed. Buenos Aires: Editorial Abeledo Perrot. 1978: 418-9.

25. Rojas N: Medicina legal. 8ª ed. Buenos Aires: El Ateneo. 1964: 204-6.         [ Links ]

26. Martínez S, Saldívar L Medicina Legal. 16ª ed. México: Méndez Editores, 1991: 228.         [ Links ]

27. Bond GR, Dowd MD, Landsman I, Rimsza M: Unintentional perineal injury in prepubscent girls: a multicenter, prospective report of 56 girls. Pediatrics 1995; 95: 628-31.         [ Links ]

28. Berenson AB: The prepubertal genial exam: what is normal and abnormal. Curr Opin Obstet Gynecol 1994; 6: 526-30.         [ Links ]
 
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