Abstract
Strychinine is an alcaloid of plant origin and convulsive effect which has beenused in Costa Rica as a pesticide androdenticide, as well as adulterant in abused drugs. Its therapeutic use has been rejected. Poisoning with this substance is not common because n Costa Rica its use is currently restricted to the elimination of street dogs practiced by sanitary personnel.
The symptons, basically neuroogic and cardiorespiratory, require clinical and laboratory analysis, according to the present review of recent literature.
The main post-mortem findings are early rigor mortis and an asfictic syndrome. The records of the Forensic Pathology section of the Costa Rican Criminal Bureau only include, since 1990, two deaths caused by strychnine. The victims were women that presentd the mentioned rigor mortis, and the cause was corroborated by the scene of death and the laboratory. The diffculty of obtaining the substance explains the low frequency.
Keywords ]]>
Strychnine, suicide, pesticide, rigor mortis.Reference
FLORES-SANDÍ, Grettchen, Strychnine poisoning in Costa Rica, Medicina Legal de Costa Rica, vol. 11, N° 2, 1994; vol. 12, N° 1, 1995, pp. 50-52.
Resumen
La estricnina es un alcaloide de origen vegetal, de efecto convulsivante el cual ha sido usado en Costa Rica como plaguicida y rodenticida y también como adulterante de drogas de abuso. Su utilización terapéutica ha sido rechazada. La intoxicación por este tóxico es rara debido al uso actualmente restringido en Costa Rica para la eliminación de perros callejeros por personal de salud.
La sintomatología, primordialmente neurológica y cardiorrespiratoria, es de diagnostico clínico y de laboratorio, según esta revisión e la literatura reciente. Los principales hallazgos postmortem son rigidez cadavérica precoz e intensa y síndrome asfíctico.
Los registros de la Sección de Patología Forense del Organismo de Investigación Judicial de Costa Rica presentan desde 1990, únicamente dos casos de muerte por intoxicación con estricnina. Se trata de mujeres, que presentaron la rigidez anotada, corroborándose por la escena de muerte y en el laboratorio. La baja frecuencia se debe a la dificultad para conseguir la estricnina.
Palabras claves
Estricnina, suicidio, plaguicida, rigidez cadavérica. ]]>
ReferenciaFLORES SANDÍ, Grettchen, intoxicación por estricnina en Costa Rica, Medicina Legal de Costa Rica, vol. 11, N° 2, 1994; vol. 12, N° 1, 1995, pp. 50-52.
Introducción
La estricnina es un alcaloide que procede de ciertas plantas exóticas de la familia de las loganiáceas. Strycnus nux vómica, Strycnus ignatti y Strycnus tiente; todos arbustos propios de Asia y el Norte de Australia. Es un potente convulsivante que puede estimular todos los niveles del SNC y es usado principalmente como plaguicida y rodenticida. Puede además ser usado como adulterante de drogas como heroína, cocaína y anfetaminas; lo cual aumenta la importancia médico-legal de este tóxico. La muerte puede tener una etiología suicida, homicida o accidental (1).
La intoxicación por estricnina es rara, ocurrió en solamente 140 de 1.166.940 casos informados a la American Association of Poison Control Centers en 1987. La mayoría de los casos (87 de 140) resultaron de la ingestión accidental o intencional de rodenticidas que la contenían, constituyendo una fuente inusual la insuflación nasal o uso intravenoso de drogas ilícitas que han sido adulteradas o que contienen estricnina (2).
Es utilizada como un analéptico humano y veterinario, amargante, catártico, tónico y estimulante circulatorio, pero es considerado ineficaz y peligroso en esto s usos. Ha sido usada en el tratamiento de la impotencia, apnea del sueño e hiperglicinemia no cetótica, pero su eficacia no ha sido establecida (3, 4, 5).
Las preparaciones que se disponen al público contienen 0,3 a 0,5% de estricnina mientras que las usadas por los exterminadores con licencia ¨pueden contener más de 5%.
Raras veces se le encuentra como un agente tóxico en los casos autopsiados en la Sección de Patología Forense del Organismo de Investigación Judicial costarricense, y la bibliografía existente con la que se cuenta es escasa.
El propósito de este trabajo es realizar una revisión bibliográfica sobre este tipo de intoxicación desde el punto de vista médico legal y exponer dos casos costarricenses. ]]>
Presentcación de casos
Desde 1990 hasta 1994 se han presentado en la Sección de Patología Forense del Departamento de Medicina Legal (Costa Rica), dos casos cuya causa de muerte fue la intoxicación por estricnina; ambos durante 1991 y de etiología suicida desde el punto de vista médico legal:
Caso N° 1.
Paciente femenina, de 22 años de edad, costarricense, soltera, secretaria, vecina de Goicoechea, San José. Sin antecedentes patológicos anotados.
Historia de que súbitamente el 12 de abril de 1991, mientras dormía en horas de la noche, despierta gritando y autoagrediéndose, posteriormente inicia convulsiones y hematemesis. Ingresa al Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia en paro cardiorrespiratorio. El cuerpo fue enviado a la Morgue Judicial, de acuerdo con la legislación local, para determinar manera, causa y hora aproximada de la muerte.
La autopsia se efectuó al día siguiente, y no se halló evidencia interna ni externa de trauma. Los hallazgos más importantes de la autopsia revelaron edema pulmonar agudo y gastritis hemorrágica; no se realizó estudio de histopatología.
El análisis del Laboratorio de Ciencias Forenses, fue positivo por estricnina, no menos de 0,9 ug/g de hígado; además no se encontró alcohol etílico en sangre, al momento de la autopsia.
La manera de muerte fue suicida desde el punto de vista médico legal, pero en el protocolo de la autopsia no se incluyó evidencia testimonial para llegar a esta conclusión. ]]>
Caso N° 2.
Paciente femenina, de 35 años de edad, ama de casa, casada, vecina de Barrio Don Bosco en San José. Antecedente de enfermedad depresiva en tratamiento psiquiátrico con benzodiacepina (Lorazepam R) y Clorhidrato de Imipramina. Su esposo refirió el antecedente de intento de suicidio al cortarse las venas, por lo cual había sido internada en el Hospital Nacional Psiquiátrico, sin indicar la fecha.
Historia de inicio súbito el 1 de mayo de 1991, de cuadro caracterizado pro extensión de los miembros superiores, disnea, y trismus. Al llegar la Cruz Roja había fallecido. En la escena de la muerte se halló el cadáver sobre la cama en su dormitorio. Al examen externo no se encontraron signos de trauma.
Al momento de la autopsia sin evidencia interna ni externa de trauma y los hallazgos más importantes en ella revelaron rigidez cadavérica precoz intensa generalizada, congestión cerebral y pulmonar, colelitiasis y restos de pastillas de color verde en el contenido gástrico; no se realizó estudio de histopatología.
El análisis del Laboratorio de Ciencias Forenses reveló 75% de actividad de colinesterasas y altas concentraciones (presencia de cristales) de estricnina en el contenido gástrico. El resto del análisis efectuado pro otros tóxicos fue negativo.
La manera de muerte fue suicida desde el punto de vista médico legal.
Discusión
En Costa Rica la estricnina se importa con el fin de eliminar perros callejeros y de esta forma evitar la propagación de la rabia. Actualmente se prefiere la esterilización de las hembras y la educación a los dueños de animales, por lo que hace aproximadamente tres años no se realizan eliminaciones de este tipo (6). ]]>
Solamente están autorizados para distribuirla los Técnicos de Saneamiento Ambiental del Ministerio de Salud y es prohibida la entrega de pastillas de estricnina a particulares y empleados de este ministerio que no estén oficialmente autorizados por el Decreto de Ley de Combate a la Rabia Canina del 15 de junio de 1967. Se ha visto que los casos raros de intoxicación en personas, son de etiología accidental por descuido y confianza de éstos en personas particulares que se las pedían para exterminar algún animal (6).La estricnina y sus sales están dispuestas como cristales incoloros o polvos blancos cristalinos, inoloros y con una sabor extremadamente amargo. Las preparaciones están disponibles en forma líquida o sólida.
Cinética
La absorción es rápida, nasal, gastrointestinal o intravenosa. Se distribuye entre el plasma y los eritrocitos y el 50% del agente difunde a los tejidos en cinco minutos. E. SNC no contiene concentraciones más altas que los otros tejidos.
El metabolismo es hepático, llevado a cabo por enzimas microsomales. el principal metabolito es estricnina-N-oxidasa, y la enzima metabólica predominante es el citocromo P-450 mono-oxigenasa (7,8).
La excreción es renal y el 10 a 20% de la dosis aparece sin cambios en la orina en 24 h, disminuyendo el porcentaje excretado conforme la dosis aumenta (9).
Patogenia
Es un tóxico selectivo de todo el SNC pero sus efectos predominan en la médula espinal. ]]>
Antagoniza competitivamente la glicina (neurotransmisor inhibitorio central) bloqueando su incremento postsináptico en los receptores de las neuronas motoras del asta anterior de la médula espinal y del tallo cerebral (7). No parece bloquear el efecto depresor del GABA (neurotransmisor de las neuronas inhibitorias presinápticas).Al bloquearse la glicina se produce una hiperexcitación de los grupos musculares por la pérdida de la inhibición normal e interfiere con la retroalimentación negativa de la glicina, resultando en una excesiva actividad de la neurona motora (1).
Dosis tóxicas
La dosis letal potencial estimada ha sido difícil de definir. La dosis tóxica para la estricnina es de 0,2 mg%, la concentración tóxica en sangre tiene rangos de 0,5-90 ug/ml. La dosis letal oral estimada en gatos es de 0,35 mg/kg, 0,4mg/kg en perros y 3,5 mg/kg en cuilos (2).
La dosis terapéutica máxima en adultos es de 1-4 mg/24 h, la dosis puede aumentarse en pacientes coreicos, alcohólicos y comatosos por fármacos depresores del SNC. La dosis terapéutica en niños es de 200 ug/kg/día oral y 600 ug/kg/día IV (5,10).
Con un límite de exposición de 0,15 mg/m3, y una concentración mortal en sangre de 0,9-1,2 mg%. La exposición mínima letal en un niño es de 5-10 mg, mientras que en adultos se reportan ámbitos de 30-120 mg. La dosis letal intranasal, intravenosa y subcutánea es probablemente menor.
Sintomatología
Las convulsiones pueden ocurrir después de 5 minutos de uso intranasal o intravenoso y luego de 15 minutos de ingestión. ]]>
–PRODROMOS: pueden o no estar presentes, duran de 30 minutos a una hora. Hay inquietud y ansiedad, sensibilidad exagerada, hiperpnea, temblores musculares, percepciones sensoriales anómalas, mialgias, nerviosismo y espasmos musculares.–TÉTANO ESTRÍCNICO: el evento dura desde unos segundos hasta 3-5 minutos. Inicia bruscamente, con contracción tónica enérgica, dolorosa, flexión del tronco anterior (emprostótonos), posterior (opistótonos) o lateral (pleurostótonos). Las extremidades están contracturadas y puede haber trismus o risa sardónica, congestión facial y cianosis, midriasis, exoftalmia, hipertensión o taquicardia. Usualmente el paciente se halla consciente y no hay período postictal. Se encuentra lúcido a menos que desarrolle anoxia o acidosis severa. Un período de parálisis fláxida con apnea y cianosis puede ocurrir en el período inmediato postconvulsión (11). En humanos la flexión de las extremidades superiore sy extensión de las inferiores es la más típica.
Las convulsiones duran 1-2 minutos y son seguidas de intervalos de 5-10 minutos antes de la próxima convulsión. Sint ratamiento rara vez sobreviven más de 5-6 episodios.
Diagnóstico diferencial: Con tétanos, epilepsia, tetania, sobredosis de antidepresivos tricíclicos, teofilina, insecticidas clorinados, anfetaminas y cocaína.
Complicaciones: En ausencia de trauma, síndrome compartimental, rabdomiolisis o anoxia del SNC, no s esperan secuelas neurológicas o músculo esqueléticas (12).
Las convulsiones pueden producir hipertermia, acidosis metabólica y respiratoria, rabdomiolisis y falla renal mioglobinúrica. La muerte temprana ocurre por parálisis respiratoria, debida a contractura tetánica de los músculos respiratorios, y el subsecuente paro cardíaco (13,14).
Las muertes tardías resultan de encefalopatía hipóxica o falla orgánica múltiple debida a hipertermia.
]]>
Clínica
Se ha reportado que el paciente puede presentarse con: hipernea, parálisis respiratoria, acidosis metabólica y respiratoria, hipertermia, hipertensión o hipotensión, taquicardia o bradicardia, nistagmus, visión borrosa, ansiedad, trastornos cardíacos, dolor muscular, hipoxia, taquipnea, disnea, diaforesis y cianosis, náuseas y vómitos, insuficiencia renal aguda y convulsiones con las características descritas.
Entre los trastornos cardíacos se incluyen taquicardia con hiperexcitación miocárdica, focos de excitación extrasinusales, nodales o ventriculares, e insuficiencia circulatoria periférica.
Laboratorio
Es básicamente sintomático y de soporte con énfasis en controlar la hiperactividad neuromuscular.
Conclusiones
La incidencia de casos por intoxicación con estricnina es escasa en Costa Rica, debido a la ausencia en el mercado de dicho producto y las restricciones de su uso (6).
Los hallazgos en las autopsias realizadas son inespecíficos, presumiéndose dicha causa de muerte pro la presencia de rigidez cadavérica temprana y acentuada, y la manera de muerte por elementos de juicio de la escena y circunstancias de la muerte.
Los análisis realizados en el Laboratorio de Ciencias forenses demostraron la presencia del tóxico aunque no hubo cuantificación exacta del mismo.
Es importante recalcar la importancia de que el médico realice un buen examen del cadáver, que detecte la posible intoxicación.
]]>
1. GISBERT CALABUIG, J.A., Medicina Legal y Toxicología, editorial Salvat, España, págs. 668-72, 1991. [ Links ]
2. Centro Nacional de Intoxicaciones, Hospital Nacional de Niños, Comisión Nacional de Emergencias, San José, Costa Rica. [ Links ]
3. REMMERS, J.E.; anch, a.m.; degroot, w. J. ET AL., ¨Oropharyngeal muscle tone in obstructive sleep apnea before and after strychnine¨, Sleep. 3: 447-453, 80. [ Links ]
4. SAVION, M.; SEGENREICH, E.; KAHAN, E. Et al., ¨Pharmacologic nonhormonal treatment of impotence. Evaluation of associated factors¨, Urology, 29:510-12, 87. [ Links ]
5. SANKARAN, K.; CASEY, R.E.; ZALESKI, W.A. et al., ¨Glycine encephalopathy in a neonate. Treatment with intravenous strychnine and sodium benzoate¨, Clin. Pediatrics. 21: 636-7, 82. [ Links ]
6. Jefatura de Zoonosis, Departamento de Vigilancia Epidemiológica, ministeiro de Salud, San José, Costa Rica.
7. HADDAD, L., y WINCHESTER, J., Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose, W.B. Saunders Company, págs. 119-22, 1990. [ Links ]
8. MISHIMA, M.; TANIMOTO, Y.; OGURI, K. Et al., ¨Metabolism of strychnine in vitro¨, Drug Metab. Dispos., 13: 716-21, 85. [ Links ]
9. ADAMSON, R.H. y FOULTS, J.R., ¨Enzymatic metabolism of strychnine¨, j. Pharmacol Exp. Ther., 127: 87-91, 59. [ Links ]
10. HAAN, E.A.; KIRBY, D.M.; TADA, K. Et al., ¨Diffculties in assessing the effect of strychnine on the outcome of non-ketotic hyperglycinemia¨, Eur. J. Pediatr., 145: 267-70, 86.
11. BURN, D.J.; TOMSON, C.R. V.; SERVIOUR, J. Et al., ¨Strychnine poisoning as an unusual cause of convulsions¨, Posgrad. Med. J., 65: 563-4, 89. [ Links ]
12. SMITH, B.A., ¨Strychinine poisoning¨, Journal of Emergency Medicine, 8(3): 321-5, May-June, 1990. [ Links ]
13. EDMUNDS, M.A.; SHEEHAN, T.M.T. y Van’t Hoff, W. ¨Strychnine poisoning: clinical and toxicological observations on a non-fatal case¨, J. Toxicol. Clin. Toxicol., 24: 245-55, 86. [ Links ]
14. BOYD, R.E.; BRENNAN, P.T.; DENG, J. et al. ¨Strychnine poisoning¨Am. J. Med., 74: 507-12, 83. [ Links ]
* Médico Residente 3er año, Departamento de Medicina Legal, apartado 554 (1002), Paseo de los Estudiantes, San José, Costa Rica. ]]>