Abstract
When blood transfussion medicine is debated because of failures in the standard systematic blood screening system, the subject of how to manage the benefit-danger ratio in blood transfussions becomes urgent. Can the patient’s right to select and optional therapeutic method when blood transfussion is not desired. Through the study of Jehovah´s witnesses´calims who turn to science for optional treatments, the essay insists on the implications of such a choice on public and private health policies.
Keywords
Blood transfussion, patient´s rights, Jehovah´s witnesses, alternative techniques.
Reference ]]>
GARAY, Alain , Therapeutic choice and blood transfussions, Medicina Legal de Costa Rica, vol. 11, No. 2, 1994; vol. 12, No. 1, 1995, pp. 4-11Resumen
Cuando la medicina transfusional está en tela de juicio por el fracaso de la rutina sistemática de la sangre, es urgente plantearse la pregunta de ¿cómo gestionar el beneficio-riesgo de la transfusión sanguínea? ¿Puede el libre albedrío del paciente modificar la relación terapéutica? Este artículo explica el papel determinante del derecho del paciente a elegir una terapéutica de sustitución a la transfusión sanguínea. A través del estudio de las exigencias del testigo de Jehová que recurre a la ciencia para elegir un tratamiento selectivo, el artículo insiste en las incidencias del tal elección terapéutica sobre las políticas de salud pública y privada.
Palabras clave
Transfusión sanguínea, derecho del paciente, testigos de Jehová, técnicas alternativas.
Referencia
GARAY, Alain, Elección terapéutica y transfusión sanguínea, Medicina Legal de Costa Rica, vol. 11, No. 2, 1994; vol. 12, No. 1, 1995, pp. 4-11.
Si la transfusión había logrado borrar esa imagen a la vez salvadora y maléfica de la sangre, ahora con el SIDA ha aumentado su imagen de asunto de vida y muerte(1). Los científicos que presidieron los "ritos" tecnológicos se han vuelto "víctimas de las limitaciones de su saber y de su poder". El episodio de las contaminaciones post transfusionales ha modificado profundamente el comportamiento de los donantes así como el de los enfermos, ha hecho ver de cerca una realidad que los especialistas conocían desde que los bancos de sangre existen; ninguna transfusión de sangre está totalmente exenta de riesgos. La seguridad absoluta no existe, "todas las precauciones que se tomen no harán jamás desaparecer totalmente el riesgo transfusional"(2). Esta preocupación mayor de la salud pública recuerda que la sangre, en sí misma, puede ser objeto de incertidumbres, pero también puede tomar un matiz jurídico(3). Tratándose de medidas preventivas, el Código Internacional de Etica elaborado por la Sociedad Internacional de Transfusión Sanguínea subraya que "el objetivo de la transfusión es asegurar una terapia eficaz compatible con el máximo de seguridad". Pero es necesario constatar que en materia de transfusión sanguínea el mundo médico no asegura al enfermo la oportunidad de hacer una selección. Ahora bien, la revisión del reflejo transfusional no puede evitar la reflexión y la renovación de la práctica médica, notablemente, en presencia de pacientes, como los testigos de Jehová, que reivindican el uso de alternativas a los productos sanguíneos. ]]>
I. Cuestionar el reflejo transfusional beneficia el libre albedrío del enfermo.
Pese a todos los esfuerzos realizados actualmente para minimizar el riesgo nosocomial transfusional, parece imposible de reducirlo a la nada, tanto más al observar que es muy probable que se cubra bajo los restos de microorganismos misteriosos con un poder patógeno desconocido. ¿En tal contexto, cuáles son las dimensiones del libre arbitrio del enfermo?
A. La medicina transfusional en tela de juicio.
1. En 1994 una observación científica se impone: el fracaso de la rutina transfusional sistemática.
Si bien ya han pasado varias décadas desde que la transfusión sanguínea llegase a ser un proceder generalizado, se han necesitado algunos sobresaltos jurídico-mediáticos para que la comunidad científica sea confrontada con críticas al recurso sistemático en esta técnica. En particular, "la crisis del sistema transfusional francés ha revelado el peso que tienen los establecimientos de colecta y de donantes con perjuicio de los derechos de los receptores"(4). Todavía más extraordinaria es la cristalización del debate francés sobre la contaminación de los hemófiles (5). Por otra parte, la pésima calidad de la selección clínica de donantes de sangre no solo ha ocasionado variedad de contaminación por el virus de inmunodeficiencia (HIV) que sabemos, pero –desde antes de la emergencia del SIDA- una contaminación considerable, quizás todavía proporcionalmente más elevada, por el virus de la hepatitis C (VHC) (6). Como resultado, se puede decir que la ausencia de una cultura de salud pública añadida a una visión técnica de la medicina han obrado en detrimento del os receptores de sangre. El reajuste de la colecta de sangre, este pasaje del "transfusor" al "colector", se hace sin que los principales actores puedan apreciar la considerable distensión de la relación entre el donante y el receptor.
En cuanto a las costumbres de prescripciones médicas, han quedado por demasiado tiempo catalogadas con el sello del laxismo. El profesor Jean-Pierre Soulier, en otro tiempo director general del CNTS (1965-1984) recuerda que "hubo un tiempo donde se transfundía a casi todos los operados, a veces incluso cuando se trataba de operaciones sin importancia (hernia, apendicitis). Los anestesistas-reanimadores seguían las nociones entonces enseñadas; se aconsejaba prevenir el choque operatorio remplazando poco a poco la sangre perdida para obtener consecuencias operatorias simples. Estas transfusiones, de principio sin necesidad vital, deben rechazarse rotundamente, no solo a causa del riesgo residual ínfimo de transmisión del virus HIV, sino también por el riesgo de transmisión del virus de la hepatitis B y, desde 1990, de la hepatitis C (7). Acomodado en sus actitudes, el mundo médico ha reaccionado tarde a una sucesión de accidentes. No es sino recientemente que estas costumbres de prescripción fueron modificadas poco a poco: el número de unidades de productos sanguíneos lábiles ("sangre total" y "concentrados de glóbulos rojos") transfundidos cada año en Francia ha bajado aproximadamente un 19% entre 1986 y 1991 (8).
La fragilidad de la cultura de medidas de precaución de los prácticos facultativos ha sacudido la evidencia médica de manera profunda en medicina transfusional (9). La conciencia de los peligros del recurso rutinario de los productos sanguíneos es reciente. Ademas, en Europa, en contraste con América del Norte, la literatura científica no es tan abundante. Salvo las referencias técnicas relativas, por ejemplo a la autotransfusión o la hemodilución, no existen en la bibliografía francesa estudios completos y generales sobre el tema (10). Esta constatación subraya el retraso científico concerniente alas soluciones técnicas aportadas a la crisis del sistema terapéutico transfusional y demuestra que los médicos necesitan sacar provecho de los errores del pasado para gestionar mejor el presente. Según el profesor Castaigne, "yo he prescrito actos para mejorar el confort de vida de ciertos enfermos coronarios(...), eso se lama un error médico; lo hacemos a menudo, y no todos tienen consecuencias jurídicas, pero no tenemos el derecho de negar su existencia porque hacerlo es arriesgarse a repetirlo. En 1970 la sangre era un producto mágico, salvador; en 1980 se ha convertido en un asesino; a finales de 1991 sabemos con certeza que la transfusióm sin riesgos no existe".. ¿Sin embargo, el juramento de Hipócrates y la deontología médica reglamentada, no imponen a la comunidad médica esta obligación de medios, grabada como una moneda, por la jurispruedencia del Tribunal Supremo en 1936 (12)? Mientras que el derecho parece exigir que el abastecimiento de sangre destinada a las transfusiones sea un producto limpio (13), es sin embargo paradójico el hecho de que ninguna decisión de salud pública, ni programa de investigación nacional, ni recomendación deontológica alguna apoyen los esfuerzos en favor de la instauración de protocolos científicos de sustitución máxima a la transfusión de sangre el profesor Castaigne concluyó así su preocupación en cuanto a este asunto: "Esperábamos que las autoridades administrativas nos informasen, que tomasen las decisiones para la modificación de nuestra práctica y que nos incitasen a considerar la sangre como un medicamento que solamente ha de utilizarse con la preocupación permanente de la relación beneficio-riesgo"(14).
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La medicina transfusional, como las otras, conoce dos límites: el respeto de la regla de la razón proporcionada y la prohibición de la aplicación de tratamientos imprudentes. Se constituye un requisito previo: el equilibrio que debe encontrar la intención terapéutica en materia transfusional en la balanza de la relación beneficio-riesgo. La Sra. Dorsner-Dolivert precisa que es "indispensable que el propósito buscado resulte positivo; el beneficio que se espera en el tratamiento o en la operación debe ser superior a los riesgos". Conscientes de este paso, los poderes públicos han decidido, por vía de la circular del 28 de agosto de 1987 de la Dirección General de Salud, velar por "limitar a lo estrictamente necesario el número de transfusiones de sangre"(15). Esta preocupación aparece en filigrana en una recomendación sacada del a circular del 15 de enero de 1992 de esta misma dirección que subraya: "los médicos deben prescribir a los enfermos los productos mejor adaptados, evitando todas las indicaciones que no son estrictamente justificadas reservando únicamente los productos y las técnicas más seguras (...) Además, cada médico debe, informar al paciente de la transfusión y efectuar un control de seguimiento (16). En derecho médico, la regla de la razón proporcionada impone la constatación de una proporcionalidad entre los riesgos de la abstención selectiva y las ventajas de la acción transfusional con referencias ala gravedad del diagnóstico (17). El riesgo terapéutico autorizado puede medirse en términos de mortalidad de accidentes infecciosos con respecto a un tratamiento que ha resultado ineficaz. La jurisprudencia considera que es una falta el hacer correr al paciente peligros terapéuticos injustificados (18) y que es correcto el rehusar los riesgos mal evaluados (19). Esos principios del derecho médico se aplican al momento de elegir entre varias terapias posibles, la que es menos perjudicial para el paciente, que presente la mejor proporción riesgos/beneficio previsibles (20). En medicina transfusional. Algunos estudios han insistido en la conveniencia de la gestión beneficio-riesgo. En particular, en un famoso editorial del The American Journal of Medicine, titulado; ´Are transfusions overrated? Surgical outcome of Jehovah’s witnesses?, el profesor Craig S. Kitchens ha comparado el 20% de casos de complicación post transfusional, que podían resultar en un cierto número de muertes, con cifras situadas entre 0.,5 et 1,5% de los casos de testigos de Jehová operados sin transfusión y fallecidos posteriormente a consecuencia de una anemia muy severa. Concluye, subrayando que "this risk of not tansfusing patients must be weighed against the cost, morbisity and mortlaity thar would be expected to accrue had these patients been transfused. These concepts should be employed whenever one is formulating a risk-beneficit ratio for the patients for whom transfusion is contemplated" (21). Según un estudio depediatras americanos, "the lack of benefit from red blood cell transfusion in the moderately anemia critically ill patient questions the risk-beneficit ratio of this therapy for not only severaly ill but for the nonsurgical and surgical patient as well"(22).
En relación con la exigencia científica de la relación beneficio-riesgo, el libre albedrío del paciente debe ser, en la medida de lo posible respetado, mientras que el tratamiento transfusional presente peligros potenciales.
B. Lo que está en juego: El libre albedrío del enfermo.
1. Las garantías del poder de decisión del paciente.
Informado de las graves consecuencias derivadas de la transfusión de sangre, el práctico facultativo tiene la obligación de prevenir al paciente y de informarle sobre los riesgos (23). En medicina transfusional, el enfermo debe poder gozar de oportunidades de elección entre varias soluciones médicas. En efecto, los principios de la autodeterminación informada y de la inviolabilidad de la persona progresivamente se han alimentado de garantías consagradas por los textos internacionales protectores de los derechos humanos. La cuestión del rechazo selectivo de tratamiento médico ha sido una ocasión para modificar el papel desempeñado por el enfermo en las decisiones que le conciernen (24). De hecho, la actual medicina transfusional involucra la revisión de la noción epistemológica de resultado en la asistencia médica. Este debate debe instaurarse sobre un cuestionario fundado en un conflicto de valores prioritarios en cada caso y a optimizar según un consenso de aceptación de las referencias médicas, morales y humanas. En efecto, el mero interés por la salud no justifica los atentados a la personalidad del paciente, aunque estuvieran en conformidad con los adelantos actuales de la ciencia. Pero, una pregunta queda en suspenso ¿cuál es el interés del enfermo? Para los profesionales de la transfusión lo que verdaderamente está en juego en la enfermedad, constituye el elemento determinante, mientras que el paciente queda, él mismo, marcado por el contexto sociocultural y por una historia personal y familiar mucho más notable. El diálogo médico-enfermo, calificado en teoría del encuentro de una confianza y de una conciencia, permanece colocado bajo la garantía recíproca del pluralismo ético de los asociados al acta médica interesados por el interés y la voluntad del enfermo (25). Pero es necesario constatar que el paternalismo médico ha mantenido por demasiado tiempo al paciente en una relación dominado-dominante. Antaño, eminentes autores denunciaban "el imperialismo médico en el terreno del derecho"(26). El mito del "maestrazo del derecho divino" de los médicos, estancado en la imaginación colectiva, provocó derivas hacia el cientificismo. En el nombre de los postulados metodológicos de la ciencia médica los prácticos facultativos continuaron sanando el cuerpo contra la conciencia del paciente (27). Sin embargo, parece que la problemática de la oportunidad del acto médico está subordinada a dos nociones principales, la primera es la libertad del individuo, designada por los juristas "derecho a la autodeterminación". La segunda corresponde al compromiso profesional y moral del médico a tratar de concurrir ala curación deseada. Entre estas dos exigencias bilaterales, un conflicto puede surgir; se asimila a un antagonismo entre la libertad personal del paciente y el recurso subjetivo a la noción del interés o el bien del paciente. Entonces, la urgencia está en instaurar condiciones de negociación entre los dos asociados, fundadas en "un intercambio de informaciones y en la toma de decisión de cada una de las partes interesadas"(28). Está claro que las relaciones médico-paciente deben inscribirse en una auténtica diligencia bilateral, donde cada uno de los dos actores principales deben poder afirmar sus pretensiones y poderes. Esta actitud está garantizada por el principio constitucional y universal de libertades individuales (29). La negación selectiva de la terapia sanguínea por un paciente está protegida por la Declaración de los Derechos Humanos y del Ciudadano, la Declaración Universal de los Derechos Humanos y la Convención Europea de los Derechos humanos (30). El ejercicio de la libre elección de rechazar un consentimiento a la transfusión de sangre no es oponerse al orden público, donde la noción es, por esencia, evolutiva (31). Y no vemos en qué el ejercicio de una selección médica individualizada en materia de transfusión pudiera comprometer la moralidad o la salud pública, el orden sanitario y social...
¿Considerando que el médico tiene una obligación de medios, es simplemente un prestatario de servicios? En efecto, consultar un facultativo no significa automáticamente la adhesión absoluta y permanente a las proposiciones terapéuticas. El técnico propone, el hombre que sufre debe disponer.
2. La primacía de una selección informada de la terapéutica al enfermo.
Si el enfermo tiene un poder de decisión, esto significa que puede libremente aceptar o rehusar los cuidados, pero también ejercer una selección con todo el conocimiento de causa. Esta libertad de opción existen o solamente en la selección primera sino, además en el transcurso de la terapia. Ella supone una información máxima sobre las causas y consecuencias médicas de la dolencia (32). Si son posibles diferentes tratamientos, el médico deberá revelarlos al enfermo indicando las ventajas e inconvenientes respectivos. El médico debe entregarse a una verdadera prueba de evaluación cuando considera recurrir a la administración de una transfusión de sangre. Desde ese punto de vista, es inaceptable el recurso clandestino de transfundir en secreto, denunciado por el doctor Louis René (33). ]]>
Progresivamente, el paciente deja el papel de receptor de informaciones cuando manifiesta su voluntad y ejerce su selección informada, actitud que sobrepasa la del consentimiento (34). Desde este momento, el respeto por la elección del paciente prohibe al médico hacer caso omiso de la voluntad expresada del paciente (35). Desde 1958 el Tibunal de apelaciones de Rouen decidió que "la integridad corporal, derecho inherente a la persona humana que deja al enfermo la facultad de elegir entre la operación que se le presenta como necesaria para su salud y los riesgos que le acarrearían el rechazo de someterse a la misma, no se podría deducir la ausencia de prejuicios por el hecho de que una operación realizada sin el consentimiento del enfermo tuvo un resultado favorable"(36). Si el enfermo rechaza la transfusión de sangre, la jurisprudencia no considera la abstención del médico como un delito. Un comunicado de la Sala de lo Criminal del Tribunal Supremo, con fecha del 3 de enero de 1973, atestigua que el delito de no ayudar a persona en peligro, no se mantendría contra el médico una vez constatado que "la terapia adecuada ordenada por él no ha sido aplicada por causa del rechazo obstinado y hasta agresivo de la Sra. G. De someterse a los cuidados prescritos"(37). Esta posición jurisprudencial concuerda con el punto de vista de la doctrina dominante en Francia (38).La exigencia reivindicatoria de los testigos de Jehová en medicina transfusional interpela a la comunidad científica que descubre progresivamente el error consistente a concebir de manera benéfica el recurso a priori salvador de la transfusión de sangre (39).
II. La postura ineludible de la selección informada del enfermo en medicina transfusiona: el caso clásico de los testigos de Jehová.
Mientras que los testigos de Jehová no dudan en presentarse como "pioneros de la cirugía sin transfusión de sangre"(40), el esfuerzo de lucidez que pide el dar este paso típico-ideal, evita a los científicos, sociólogos y juristas perder el dominio de sus instrumentos y asimilar de esta manera sus juicios de valor a las experiencias científicas.
A. El tipo ideal de la comunidad de los testigos de Jehová.
1. Dimensión religiosa y médica del rechazo selectivo de transfusión de sangre.
Una abundante literatura norteamericana y francesa ha tratado las implicaciones médicas y jurídicas del rechazo selectivo de transfuisón de sangre de estos cristianos (41). Uno de los primeros estudios franceses documentados titulado: "El rechazo de sangre por respeto a Jehová o temor al SIDA" fue redactado por médicos (42) que recuerdan la base bíblica y religiosa de la posición científica y ética de este grupo. Generalmente, los autores tratan de desmitificar las explicaciones religiosas insistiendo en la conducta terapéutica y deontológica a sostener frente a esta categoría de personas. Charles Baron sitúa la acción de los testigos de Jehová en la prolongación del movimiento de enfermos (43). Cita dos estudios norteamericanos que explican en particular que "en la gran mayoría de los casos que les conciernen, el riesgo operatorio en la ausencia de transfusión de sangre no es más importante que en los enfermos que han sido transfundidos". (Dixon, Smalley, Jehovah’s Witness: the surgical/ethical challenge, JAMA, 1991, 2471). El autor concluye diciendo que "la entera sociedad americana se ha beneficiado de esta acción. No solo los testigos de Jehová sino el conjunto de enfermos que probablemente recibirán menos transfusiones sanguíneas inútiles que en el pasado, a causa de los comités de enlace con los hospitales de los testigos de Jehová".
Entre religión y ciencia, la experiencia de esta comunidad que reivindica unos 4,7 millones de adeptos en el mundo revela una paradoja: en otros tiempos fueron completamente denigrados (44), hoy representan un interés científico (45). Para J.M. Thomas, "recent developments have convinced me that it is time physicians met the surgical and ethical challenge presented by Jehova’s witnesses and that we end the unfortunate hostility that prevails in some areas"(46). Pero, a pesar de los resultados prometedores de las alternativas a la transfusión de sangre, un cierto número de prácticos facultativos persisten en administrar este producto a espaldas y contra la voluntad del paciente (47). Un estudio recientemente realizado entre 242 médicos miembros de EUROPEAN SOCIET OF INTENSIVE CARE MEDICINE revela que el 63% de ellos practicarían, a pesar de un rechazo escrito, una transfusión sanguínea en un testigo de Jehová. En estas circunstancias 26% de los prácticos interrogados no informarían al paciente de este acto clandestino (48). Estos resultados invitan ala comunidad científica a medir mejor las implicaciones terapéuticas, éticas y jurídicas de los medios utilizados para respetar la conciencia de esta población en particular. ]]>
Enormes medios técnicos e institucionales se han puesto en práctica bajo el impulso de esta comunidad religiosa. Buscando la cooperación y no la confrontación, los testigos de Jehová han instaurado un vasto servicio de información que tiene como propósito el facilitar el intercambio de medios y de técnicas entre equipos médicos, además de desarrollar la información médica sobre la cirugía sin transfusión de sangre y las soluciones sustitutivas. Una estructura internacional, centralizada en Nueva York con 90 delegaciones repartidas por todo el mundo, supervisa la intervención de unos 1.000 comités de enlace con hospitales que disponen así de las referencias de 45.000 prácticos facultativos que han aceptado tratar sin transfusión sanguínea (49). Hasta el día de hoy, 38 programas de cuidados sin transfusión han sido organizados en los establecimientos hospitalarios suscritos a un contrato a través de la compañía de asistencia y traslado sanitario AYUDA MUNDIAL. Con esta armada de medios institucionales muchos facultativos levantan el desafío técnico, notablemente entre los pioneros y los médicos más experimentados (50). Entonces, si la decisión de transfundir es equivalente a la de operar, las dos significan riesgos y ventajas comparables en términos de análisis de decisión. El facultativo que comprende la lógica del análisis está motivado a emitir una proposición transfusional que se inscribe en un contexto económico y político dado.
B. Las incidencias sobre la política de salud.
1. Importancia de los factores económicos y político-sociales.
Hoy los escritos especializados permanecen casi mudos sobre el estudio del costo social y económico del rechazo selectivo de la transfusión de sangre. Muy perentoriamente, algunos expresan "que si evocan una economía de productos sanguíneos, nadie ha estimado el costo de las técnicas complejas de anestesia (...) Este costo suplementado sufragado por la sociedad sobrepasa por mucho las economías realizadas a veces en productos sanguíneos"(51). Uno de los raros estudios sobre el balance de costo-ventaja de la transfusión homóloga da a conocer, en los Estados Unidos, la cara escondida del sistema (52). Este estudio toma en cuenta los gastos inducidos y directos y pone en evidencia las cifras siguientes. El costo global de la transfusión homóloga es de 1.322 dólares por unidad, mientras que el costo de la transfusión autóloga se evalúa en 350 dólares. La conciencia de factores tales como el costo administrativo de las medidas públicas de seguimiento transfusional y d hemovigilancia, del total de las indemnizaciones de reembolso, del perjuicio causado por las víctimas de la contaminación o de accidentes post transfusionales, así como los efectos financieros relacionados con las complicaciones médicas y las bajas en el trabajo, permitirían medir mejor las incidencias económicas. Queda por emprender un estudio de la perspectiva económica y social, sobre todo en el marco de la política de la salud pública. Sin embargo, hasta el día de hoy no se dispone de estudios documentados sobre esta cuestión de primera importancia, sino solamente de aproximaciones parciales (53). Esta situación interesa notablemente a los responsables de la salud pública que en los Estados Unidos intentaron evaluar la cantidad superior a 13 millones de unidades de sangre transfundida anualmente y cuyo gasto por paciente sería de 400 dólares por unidad; esto asegurará al mercado de productos de sustitución sanguínea un beneficio de 5.720 millones de dólares (54).
Por otra parte, la carencia de una formación inicial y continua de los cirujanos y los anestesistas reanimadores sobre los métodos de la economía sanguínea y las técnicas de sustitución frenan el desarrollo de esta nueva disciplina. Además, en presencia de tal carencia, el cuerpo médico continúa pretendiendo complacientemente que la transfusión de sangre constituye la aproximación correcta frente a ciertas situaciones clínicas. Esta visión idealizada de una práctica médica completa, sustituyéndose al consentimiento del enfermo, la hace una práctica profesional estándar. Por ejemplo, las reglas médicas sobre el momento de transfundir, y el nivel de hematocritos, continuan siendo solo aproximaciones, aunque muy utilizadas (55). Este déficit pedagójico no podrá ser eliminado sin que los principales responsables públicos tomen antes la iniciativa de sensibilizar el conjunto médico a este cambio terapéutico. Desde este punto de vista, el desarrollo de jornadas de estudio profesional sobre la economía y las alternativas de la transfusión de sangre, pudieran dar resultados prácticos, incluyendo además, reflexiones éticas y jurídicas sobre estas cuestiones (56). En esta situación, es únicamente bajo la acción de los pacientes que se organiza el desarrollo de soluciones científicas en un "silencio institucional ensordecedor."
2. El papel vital de las reivindicaciones individuales del paciente.
La insistencia de los pacientes ha sido aquí un factor de progreso científico. Esta reivindicación fundada ante todo por motivos religiosos ha permitido al colectivo médico efectuar operaciones quirúrgicas en otro tiempo rechazadas. Mientras que el riesgo, históricamente, se ha confundido con la voluntad de sanar en situaciones desesperadas, la medicina transfusional ha evolucionado en estos últimos años, quizá por el hecho de que movimientos de enfermos tales como los hemofílicos contaminados y los testigos de Jehová se han manifestado (57). Identificada, evaluada, anunciada y consentida ésta, el aceptar el riesgo puede ser un medio de progresar (58). Individualizado, el proceder del paciente se ha articulado en torno ala firma de un documento de rechazo selectivo de transfusión dado al médico y conservado en el expediente clínico en el caso de cirugía regulada (59). Los testigos de Jehová además poseen un documento explicando su posición permanente e incondicional en caso de urgencia y/o inconsciencia. Esta medida de protección jurídica se analiza como la expresión de la voluntad permanente del paciente de recibir cuidados con excepción de una transfusión de sangre (60). Esta precaución, a la vez respetuosa de la convicción del paciente y de la seguridad del facultativo, ha sido recomendada pro los representantes del consejo Nacional del Colegio de Médicos. El doctor Louis René aconseja a los facultativos "hacer constatar para que ulteriormente no pueda ser discutido el rechazo obstinado del paciente y de su entorno. En el caso particular de fallecimiento, tal atestación podrá añadirse a una descarga de la parte del paciente o su entorno a fin de demostrar a posteriori a los jueces la ausencia de culpa del médico en la pérdida sufrida"(61). ]]>
Este trámite participativo del paciente consagra el respeto de las libertades individuales del enfermo (62). Se inscribe en el marco de recomendación del Comité de Ministros del Consejo de Europa, del 30 de abril de 1980, en los siguientes términos. "la relación establecida entre enfermos y profesionales debe transformarse en una relación conjunta basada en una confianza recíproca (...) Convendría señalar la adopción de una concepción dinámica de la participación del público a la protección de la salud y del enfermo a su propio tratamiento"(63). El acuerdo sobre estos fundamentos necesita no solo largas confrontaciones sino también un verdadero acercamiento bilateral de la relación terapéutica. Aquí, el paso ético fundamental consiste, según el filósofo K. Apel, "en un reconocimiento de las personas como sujetos de la argumentación y de sus diferencias. Esto implica necesariamente representaciones de la enfermedad más allá del campo de la terapéutica, en un terreno donde los valores éticos y religiosos ocupan una función más determinante que los hechos biológicos. ¿La elección terapéutica, expresión de la singularidad insustituible del individuo y del pluralismo ético, no será la traducción de una ética de la responsabilidad y de la dignidad inalienable de la persona humana?1. Transfusión sanguínea en Europa: un libro en blanco, P.J. Hagen, Les éditions du Conseil de l’Europe, 1993, p. 7. [ Links ]
2. "La lista de riesgos potenciales –inmediatos o secundarios- es larga. Entre las reacciones agudas podemos citar el shock hemolítico y el no hemolítico, el shock anafiláctico hipotensivo las septicemias. Otras patologías –aloinmunización, hepatitis virales, paludismo, SIDA, por ejemplo-, se manifiestan más tarde (...) Globalmente, la transfusión sanguínea en Europa induce a efectos negativos inmediatos o secundarios en un 10 a un 15% de ñps receptores". Transfusión de sangre en Europa, precitado, pp. 16-17. Sobre los efectos incontrolados del fenómeno de la "ventana serológica", las posiciones científicas continúan siendo aleatorias: Walker R.H., Transfusion risks, am. J. Clin. Pathol 1987: 88: 374-8; B. Lasalle y otros, Accidents hémolytiques transfusionnels par incompatibilité ABO RH-responsabilité médicale, La Presse Médicale, el 3 de abril 1992, 22, No. 12, pp. 565-568.
3. J.-P. Baud, La naturalez jurídica de la sangre; J. Bouineau, Sang, droit et histoire, Revue trimestrielle de la Cour d’appel de Versailles, octubre-diciembre 1993, No. 30, pp. 17-34. [ Links ]
4. J. Sourdille, c. Uriet, La crisis del sistema transfusional francés –rapport de la Commission d’énquete du Sénat, Económica, 1992. [ Links ]
5. "Cómo explicar que en Francia, se presenta de manera muy sensible la situación de la contaminación de los hemófilos, a la vez que se intenta ignorar la otra cara de la moneda. La contaminación post tansfusional": A. Morelle, L’ institution médicale en question –retour sur l’affaire du sang contaminé, Esprit, oct. 1993 p. 6.
6. La conclusión Micoud, hecha pública por el ministro de salud B. Louchner, el 8 de enero de 1993, estima que entre 500.000 y 2.000.000 de personas son portadoras de HIV en Francia; entre ellas, de 100.000 a 400.000 habrán sido contaminadas por una transfusión (Le Monde, 9 de enero de 1993); B. Habibi, Sécurité et morbidité transfusionnelles en France, Le concours médical, 1992, 114, pp. 271-281. ]]>
7. Transfusión y SIDA-El derecho a la verdad, Ed. Frison-Roche, 1992, p. 107. [ Links ]
8. Fuente: Servicio de Estadísticas, de Estudios y de Sistemas de Información (SESI) del Ministerio de Asuntos Sociales, de Salud y de Ciudad.
9. A. Garay, Voluntad del enfermo y evidencia médica: de la búsqueda de la lógica a la del sentido, 1º Congreso Mundial de Medicina y Filosofia, París, 30 de mayo de 1994, resúmenes a publicarse ed. John Libbery-Eurtext (París) y Kluwer (Dordrecht). [ Links ]
10. Economizar una sangre cada vez menos peligrosa; La medicina transfusional en mutación, JAMA, vol. 17, No. 251, del 15 de octubre de 1992; Tratamiento dela hemorragia aguda: la búsqueda de un riesgo transfusional cero, Euromédecine 1993, 10-13 de noviembre de 1993; ¿La cirugía sinuitlizaicón de sangre, es posible?, Coloquio AMS, el 1 de noviembre de 1985; Ateliers d’épargne sanguine, París del 27 de enero de 1994; Soigner les Témoins de Jéhovah: une entrve ou un défil?, coloquio AMS, el 8 de noviembre de 1986.
11. Sida Transfusional – un centro de cuidados y seguimiento es indispensable, Le concours médical, el 11 de enero de 1992, p. 73.
12. Cass. Civ. El 20 de mayo de 1936, D.P. 1936, 1, 88, concl. Matter, rapport Josserand.
13. A. Dorsner-Dlivet, Abastecimiento de sangre: la obligación de resultados, La Presse Médicale, el 23 de abril de 1994, p. 728. [ Links ]
15. Circular DGS 3B/763, DH/9 B.
16. Circular DH/DGS/3B/47 del 15 de enero de 1992 relativa al seguimiento de la seguridad transfusional. ¿Esta medida de seguimiento individual del enfermo transfusado pro el médico prescriptor, no es en sí misma una preocupación del peligro potencial de una reacción incontrolada o de un efecto negativo de la transfusión de sangre? ¿Cómo evaluar y con qué instrumentos metodológicos? ]]>
17. "Esta búsqueda de la coherencia de la selección, tomando en cuenta el equilibrio de los intereses en cuestión y la gravedad de los daños que amenazan, constituye para el que se libra a una práctica dudosa un conflicto, y tanto más que nadie está al abrigo de una subvalorización arbitraria de un interés al perjuicio de otro". Hennau-Hublet, La actividad médica y los delitos de amenaza a la vida, la integridad física y la salud e las personas, tesis Universidad Católica de Lovaina, 1985, LGDJ; "La elección de una prescripción médica depende de los beneficios que se pueden espera, teniendo en cuenta los inconvenientes eventuales que pueden resultar de tal tratamiento", Les prescriptions médicales, Bull, Ordre des Médecins, diciembre 1992, no. 12, p. 254.18. Cass. Civ. 1ª, el 5 de marzo de 1974, D 1974 IR 127; Gaz. Pal 1974, 1, sumario 124. Ver igualmente, el 20 de febrero de 1979, JCP 1979, IV, 145: "El metiodal podía causa lesiones a veces irreversibles y debía ser administrado únicamente si las terapias aplicadas y los medios de investigación empleados se revelaban ineficaces".
19. Cass. Civ. 1ª, del 22 de mayo de 1964, Bull, civ. 1, 204; del 8 de neero de 1975, Bull. Civ. 1, 9.
20. Para G. Mémeteau, "el rechazo tradicional del juez de inmiscuirse en los casos puramente médicos, no le impiden de apreciar la prudencia de una elección y declarar la responsabilidad del que ha optado en favor del tratamiento más inútilmente peligroso", nota sobre el principio de proporcionabilidad en derecho médico, Medicina y Derecho, No. 5, marzo-abril de 1994, pp. 40-41.
21. The American Journal of medecine february 1993, vol. 94, pp. 117-119; ver "Bien inspirés Témoins de Jéhovah, La Gazette médicale, tome 100, No. 19, p.8.
22. K.A. Dietrich y otros, Cardiovascular and metabolic response to red blood cell transfusion in critically ill volume resuscitated nonsurgical patients, Critical: care Médicine, vol. 18, No. 9, 1990, pp. 940-944.
23. Cass. Civ. 1ª, el 4 de mayo de 1979, D. 1970, sumario 227. En ningún caso está justificado elt ransfundir clandestinamente, contra la voluntad del enfermo.
24. Cf. La recomendación R (80) adoptada por el Comité de Ministros del Consejo de Europa, el 30 de abril de 1980, concerniente ala participación activa del enfermo a su propio tratamiento. Ver también, C. Byk, Recherche médicale et droits de l’homme-une approche européenne, JCP 1993, p. 484-488. Del mismo autor, Les progres de la médicine et de la biologie au regard de la Convention européenne des droits de l’homme, Conseil de l’Europe, rapport H92-5, en marzo de 1992.
25. H. Anrys, L’éthique médicale et les droits de l’homme, in Médecine et droits del’homme-Normes et reperes de la juridiction internationale de l’éthique, des morales catholiques, protestantes, juives, musulmanes, bouddhistes et agnostiques, Conseil de l’Europe, el 16 de julio de 1992, DECS/MED DH (91) 2.
26. R. Savatier, D 1952, chro 157. ]]>
27. G. Gremy, Entre le scientisme et l’humanisme . le déficulturel, La Presse Medicale, el 10 de abril de 1993, 22; D.J. Roy, Practique médicale et recherche – Perspectives nord – americaines sur le consentement, Méd. Et Hyg., 1986, 44, pp. 2014-2017.28. J.L. Baudoin, m.H. Parizeau, Réfelxions juridiques et éthiques sur le consentement au traitement médical, Médecine-Sciences, 1987; B,. Hoerni, M. Benezech, L’information en médecine –Evolution sociales, juridique, éthique, Masson,} 1993. Para un estudio exhaustivo de la cuestión del consentimiento aclarado, Sra. Sommerville, Le consentement al’acte médical, Comm. Réf., Dr. Du Canada, serie "Protección de la vida", 1980.
29. "Rechazando la transfusión por motivos religiosos, la víctima ha ejercido una elección derivada de una libertad esencial", Cass. Crim. El 30 de junio de 1987, aff. Tetiarahi, inédit. Ver también M. Heraudeau, Le malade, personne libre face au médeci, teis Poitiers, 1955.
30. La aplicación del artículo 3 de la Convención Europea que trata de la prohibición de "maltrato inhumano o degradante" pudiera extenderse hasta el derecho delos enfermos, cf. F. Sudre, La notion de peines et traitements inhumains ou dégradants dans la jurisprudene de la Commission et de la Cour euroéenne des droits de l’homme, R.G.D.I.P. 1984, p. 852, Y. Madiot, La protectioninternaitonale de la personne, La personne humaine-sujet de Droit, PUF 1994, pp. 173-206.
31. El conjunto convencional de los derechos del hombre toma en cuenta estas evoluciones. "Así, los factores de le evolución son (...) el progreso científico y la tolerancia de la comunidad, y el sentido de la evolución está claramente indicado: hacia una más grande comprensión de los problemas de los pacientes. Para ser evolutivas, las nociones inscritas en una convención que protege los derechos del hombre deben al menos obedecer al adinámica de desarrollo de esos derechos", M. Delmas-marty, Pour un droit commun, Seuil, 1994, p. 76.
32. Concluyendo que "faltando a su obligación de explicar al enfermo sobre las eventuales consecuencias de su elección de aceptar la operación que le proponen, ese médico quizá en una decisión más juiciosa, únicamente ha privado al enfermo de una posibilidad de escapar a un riesgo que finalmente se realizó", Cass. Civ. 1º, del 7 de febrero de 1990, JCP 1990, IV. P. 133. "El derecho individual a la calidad de vida, primero pasa por ser informado". Una disponibilidad efectiva de la vida de cada individuo supone la posibilidad de hacer elecciones aclaradas", M. Borysewicz, La qualité de la vie; une finalité nouvelle de la regle de droit, Mélanges Jauffret, Fac. Aix-Marseille, 1974, p. 145.
33. El antiguo presidente del Consejo Nacional del Colegio de médicos, igualmente ha denunciado esta actitud considerada como una "mentira piadosa", Transfusión sanguine et interdits religieux, La vie médicale, 1975, 35, pp. 2961-2962.
34. B. Rajbaut, El papel de la voluntad del enfermo en materia médica, tesis París XII, 1982. [ Links ]
35. Cons. de Estado, del 27 de enero de 1982, D. 1982, IR 275, note Penneau: "La voluntad del paciente disponiendo de su integridad intelectual debe constituir un límite que no se pueda violar; el paciente está libre, hipotéticamente, de aceptar, si lo decide así, el destino que se le presenta.
Ver igualmente, Cons. de Estado, del 29 de enero de 1988, M. Labidi, JCP 1989, II, 21222, note G. Mémeteau; Cons. de Estado, del 6 de marzo de 1981, Dr. Pech, Revue Dr. San,, et Social, 1981, 407, note Dubois et 413, note Labetoulle. ]]>
37. D. 1973, p. 220; Le refus de transfusions sanguine – aspects juridiques, AMS, 1990, 152 p.; J. Bouton, Lóbligation de se soigner?, tesis Strasbourg II, 1990, pp. 34-40.
38. Ver J.M. Auvy, Le droit de la santé, PUF, Themies, p. 222; . Mémeteau, Le droit Médical, LITEC, p. 372; J. Penneau, La responsabilité du médecin, Dalloz 1992, p. 20-21; M. Véron, la responsaiblité pénale du médecin, Droit médical et hospitalier, LITEC, Fasc. 21, p. 25; M. Troper, Volonté du patien et acquis de la science – le point de vue du juriste, La revue du praticien, tomo 7, el 18 de octubre de 1993, p. 42; G. Levasseur,note sous Cass. Crim. El 3 de enero de 1973, Rev. Sc. Crim. 1973, pp. 696-694.
39. Dicha constatación, concede, al control y al estudio del análisis médico una posición preponderante. En efecto, "las reglas de la medicina deben distinguirse de la práctica (práctica utilizada rutinariamente, pero que no es necesariamente actual); y comprendemos mejor la jurisprudencia que decide el hecho de seguir una práctica que puede ser una falta, mientras que el hecho de seguir unas pautas de medicina está excluido de toda falta profeisonal". J. Penneau, La prescription, Actes du colloque 19-20 de junio de 1992, PUM 1993; J. Lowell Dixon, Le sang: a qui le choix? "Pour quelle conséquence?, New-York State journal of medicine, septiembre de 1988, vol. 88, No. 9.
40. Cf. Despertad, del 22 de noviembre de 1991, pp. 8-11.
41. British Medical Journal, Managing patients who refuse blood transfusions: an ethical dilemna, No. 6941, vol. 308, pp. 1423-1426; E.B. Goldman, H.A. Oberman, Legal aspects of transfusion of Jehovah’s witnesses, W.Nielsen, The biblical laws against transfusions reexamined, Transfusion medicine reviews, No. 4 de octubre de 1991; G. Bagou, M.C. Laplace,L’anesthesiste-réanimateur et le Témoin de Jéhovah, Ann. Fr. Anesth. Réanim. 1991, 10, 354-361; B. Habibi, Transfusion et Témoin de Jéhovah, Rev. Fr. Transfus. Hémobiol, 1992, 35, 13-23; A. Najand, jJ. Canova, Le patient Témoin de Héhovah et les nouvelles techniques médico-chirurgicales, Colloque Bordeaux, el 5-7 de octubre de 1992; Rouge et al, Le refus de transfusion sanguine – l’exemple des Témoins de Jéhovah, Le concours médical, el 6 de noviembre de 1993, pp. 3107-3110.
42. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 1988, 17, 965-980. De los mismos autores, ver también Le praticien face au refus de transfusion sanguine, Le concours médical, el 31 de marzo de 1990, pp. 1138-1140.
43. Sang, pécheé et mort, Les Térmoins de Jéhovah et le mouvement desdroits des malades, Revue trim. Tribunal de apelaciones de Versailles, octubre y noviembre de 1993, No. 30, pp. 93-115.
44. "Los testigos de Jehová pensan que solo la oración sana, y excluyen toda intervención médica", P.J. Doll (presidente del Tribunal de apelaciones de París), nota en el Cass. Crim., del 30 de octubre de 1974, Tolle, Gazette du Palais, del 27 de mayo de 1975.
45. J. R. Zaorski y otros, Open heart surgery for acquired heart disease in Jehovah witnesses-a report of 42 operations, The American Journal of Cardiology, 1972, vol. 29, pp. 186-189; Ott. Cooley, Cardiovascular surgery in Jehovah’ s witnesses-report of 542 operations without blood transfusion, JAMA, septiembre 19, 1977, vol. 328, pp. 1256-1258; J. Seguin, Chirurgie cariaque chez les adultes Témoins de Jéhovah, La Presse Médicale, el 26 d eoctubre de 1991, No. 34, p. 1644. ]]>
46. Meeting the surgical and ethical challenger presented by Jehovah’s eitnesses, Canadian Medical Association Journal, vol. 128, del 15 de mayo de 1983, p. 1153. [ Links ]
47. L. Rozovsky, F. Rozovsky, Treating the Jehovah’s witnesses patient, Canadian Doctor, 1982, 48, pp. 81-84. [ Links ]
48. J.L. Vincent, Transfuison in the exsanguinating Jehovah’s witness patient-the attitude of intensive-care doctors, European Journal of Anaesthesiology, 1991, 8, pp. 297-300. [ Links ]
49. D. Delmas, a. Garay, La oficina de información de hospitales de los testigos de Jhová, La Gazette de la transfusion, julio de 1983, 88, pp. 36-38. [ Links ]
50. M. E. Boyd, El obstetra, el ginecólogo y los testigos de Jehová, Journal soc. Des Obs. et Gyn. du Canada, julio y agosto de 1992, pp. 13-16; B. Eiseman, Transfusion sanguine péri- opératoire, Surgical rounds, noviembre de 1988, pp. 31-35.
51. Bagou, Laplace, citado, p. 359.
52. E. Munoz, The hidden costs of homologous blood, Ortho biotech, Toltzis communication, 1991.
53. D. Clair Lambert, el gasto mundial del SIDA-1980/2000, CNRS ediciones, 1992; Alternativas económicas del SIDA, mayo de 1993, pp. 25-31; Chossegro sy otros, Gasto en Francia delashepatits A agudas del paciente adulto, La Presse Médicale, el 26 de marzo de 1994, 23, pp. 561-564.
54. Blood sustitutes: application potential and safety concerns, Lab-medica internaitonal, enero y febrero de 1994, p. 4. [ Links ]
55. Sobre la regla dicha de 10/30 en materia de nivel de hematocritos, un autor califica esta referencia de mito, cuyo origen "se toma de una traducción oscura y no se apoya en ninguna prueba clínica o experimental": Zauder, How did we get a "magic number" for presperative hemtocrit/ hemoglobin level,in Perioperative real cell transfusion-program and abstracts, Bethesda, MD; National institutes of health, 27-29 de junio de 1988, p. 29. ]]>
56. Cf. las jornadas de estudio del grupo de Anestesia, reanimación, tecnología, evaluación del Hospital Broussais (París), sobre la economía de sangre, la eritropoyectine, la expansión del volumen y los testigos de Jehová (dirigido por el doctor Jean Francois Baron), Innovationen transfusion sanguine, Institut National de Transfusion Sanguine, formation continue, 1993. Sur les limites de l’enseignement médical face aux nouveautés scientifiques, ver F. Carasso, L’enseignement et les soins: deux professions impossibles? Esprit, octubre de 1993, pp. 52-66.57. A.Morelle, citado, pp. 50-51.
58. B. Glorion, La prise de risque, facteur de progres en medicine, in colloque Risque therapeutique et responsabilité médicale, Paris, el 4 de diciembre de 1992.
59. A. Garay, P. Goni, La valeur juridique de l’attestation de refus de transfusion sanguine, Les Petites Affiches, el 13 de agosto de 1993, pp. 14-18; D. Ritley, Comment s’adapter au choix des Témoins de Jéhovah de ne pas accepter de sang?; Perspectives inhealtheare risk management, winter 1990, pp. 17-21.
60. El tribunal de apelaciones de Ontario, de manera expresa, ha consagrado el valor de este documento reteniendo la responsaiblidad de un médico que había transfundido un paciente, teniendo conocimiento de tal documento; Malette v./Shulman, No. 29-88, physician’s management manual, mayo de 1990, pp. 68-69.
61. Citado, p. 2962; Ver también La responsabilté médicale-données actuelles, ed. Lacassagne, Lyon, 1992, p. 68: "En todos los casos, es importante de conservar pruebas del comportamiento recalcitrante (...); nada mejor que una prueba escrita, que evita toda discusión sobre el valor del testimomio; el documento puede mencionar elt ratamiento propuesto y, debajo la negativa del enfermo escrito y firmado de su propia mano"; J. H. Soutoul, F. Pierre, Le praticien face au refus des transfusion sanguine, Le concours médical, el 31 de marzo de 1990, p. 1140; De manera general, el Colegio Nacional de médicos, en lo que concierne a las prescripciones médicas recomienda la redacción escrita de las informaciones médicas destinadas al paciente, citado, nota 17.
62. J.M. Clément , Les pouvoirs a l’hopital, Le cahier hospitaliers-Berger Levrault, 1990, pp. 126-137. [ Links ]
63. Recomendación No. 12 (80) 4, concerniente a la participación activa del enfermo a su propio tratamiento.
*128, rue Thiers, 92100 Boulogne-Billancourt, FRANCIA ]]>