M.Sc. María de los Angeles Ruiz 1, M Sc. Wilbert Alfaro 2, Dra. María Luisa Ávila 3, PhD. Louise Maranda C. 4
Resumen
Se caracterizó la población de trabajadores de salud en el Hospital Nacional de Niños, "Dr. Carlos Sáenz Herrera", San José, Costa Rica, en cuanto al riesgo de adquirir la infección por el virus de la varicela.
La seropositividad contra el virus varicela zoster fue del 90,5% y del 9,5% para los trabajadores con historia de contacto positiva y negativa, respectivamente.
El valor predictivo positivo de la historia autoreferida de varicela, demostró ser confiable.
De esta manera la historia de varicela puede ser un instrumento muy valioso para identificar a los individuos seropositivos. Debido a que el valor predictivo negativo no es confiable (el 88,6% de los empleados con una historia negativa o incierta, resultó inmune), se discute que la implementación de una prueba serológica rápida podría resultar costo-beneficiosa para aquellos empleados en esta condición.
]]>Introducción
La varicela, es una enfermedad sumamente contagiosa, con una tasa de ataque más alta en niños entre los 2 y 8 años de edad. Sin embargo, se reportan diferencias climáticas. En países templados el 90% de la población se ha expuesto al virus antes de cumplir 20 años (8). En ambientes tropicales hasta un 50% de los adultos pueden permanecer susceptibles a la enfermedad (9). Estudios realizados en América Latina han demostrado que la seroprevalencia de VVZ en el grupo menor de 5 años es de un 40%; a los 10 años cerca del 60% de los individuos ya han sido expuestos y a los 15 años aumenta a un 85% (5,6, 16). En adultos, adolescentes, inmunosuprimidos y mujeres embarazadas, la varicela puede ser grave y los casos fatales son 20 veces más frecuentes que en niños (1,7).
La transmisión hospitalaria del VVZ es común, el virus puede ser introducido en el ambiente inadvertidamente, por el personal, los pacientes o los visitantes. La transmisión a grupos de alto riesgo es en particular grave; la investigación y manejo de los contactos causa alteración en la rutina hospitalaria y es sumamente costosa (3,4,10). Reportes de los Estados Unidos indican que los gastos anuales de un hospital para prevenir casos secundarios de varicela pueden exceder los $40000 (19) Por lo tanto, los individuos y la sociedad pueden beneficiarse si los trabajadores de la salud no inmunes, son identificados y protegidos (17).
El objetivo principal de este estudio fue caracterizar la población de trabajadores de salud en el Hospital Nacional de Niños, "Dr. Carlos Sáenz Herrera", San José, Costa Rica, en cuanto al riesgo de adquirir la infección por el virus de la varicela y planear estrategias globales de intervención.
Materiales y Métodos
Este es un estudio descriptivo de los antecedentes de exposición a la Varicela y la seroprevalencia de anticuerpos contra el VVZ en 917 empleados del Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera" en San José, Costa Rica y realizado entre Setiembre y Octubre de 1999. El mismo fue aprobado por la Unidad de Bioética e Investigación de dicho hospital. La participación de los empleados fue voluntaria y se obtuvo su autorización para la extracción de la muestra sanguínea.
El instrumento que se utilizó para la encuesta consistió en un cuestionario de respuesta rápida, de selección múltiple, autoadministrado por los encuestados quienes registraron en forma personal sus datos.
Las variables analizadas fueron: servicio, profesión u oficio, años de trabajo, género, edad, historia personal de varicela o herpes zoster, presencia de cicatrices sugestivas de la enfermedad y antecedentes de contacto domiciliar u hospitalario.
]]> Los cuestionarios fueron revisados para depurar inconsistencias y los datos dudosos fueron corroborados con los archivos de la Oficina de Recursos Humanos.Simultáneamente al momento de aplicar el cuestionario, a cada empleado se le extrajo 3mL de sangre sin anticoagulante para la determinación de IgG anti virus varicela-zoster. Dichas muestras fueron procesadas en el Laboratorio de Inmunología del Laboratorio Clínico del Hospital Nacional de Niños, utilizando el reactivo Enzignost®Anti VZV/IgG de la casa DADE BEHRING, siguiendo el procedimiento establecido por los fabricantes.
La evaluación de los anticuerpos para cada individuo se expresó en mili Unidades Internacionales por mililitro (mUI/mL) y se realizó en 3 niveles: altos (>69 mUI/mL), intermedios o dudosos (35-69 mUI/mL) y bajos (< 35 mUI/mL). Para efectos del estudio esta prueba serológica fue el estándar de oro para evaluar la validez de la historia positiva o negativa autorreferida de varicela.
Las respuestas del cuestionario fueron codificadas e introducidas en una base de datos en EXCEL® (Microsoft Corporation®). El análisis se llevó a cabo utilizando la estadística descriptiva: medidas de tendencia central y de dispersión, distribución de frecuencias, cuadros y figuras. Para evaluar la significancia estadística se utilizaron los intervalos de confianza al 95%. Además se aplicó una tabla de contingencia de 2x2 para determinar la sensibilidad, especificidad y los valores predictivos positivo y negativo de la historia autoreferida de varicela.
Finalmente se discute, el costo beneficio de implementar una prueba serológica rápida para los individuos con historia negativa o incierta de varicela.
Resultados
De 1289 empleados enlistados en el padrón original al momento del estudio, se encuestaron 917 trabajadores (71%). De ellos, 622 (67,83%) eran mujeres.
Los rangos de edad variaron de 18 a 64 años y se registraron 15 menores de 20 años y 8 mayores de 60. El promedio de edad fue de 36,94. No se documentó diferencias significativas según el género.
En cuanto al tiempo de servicio (Cuadro N°1), 15 días fue el menor período reportado y 36 años el mayor. El promedio de años laborados fue de 12,58.
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Para el género femenino fue de 12,70 (intervalo de confianza al 95%: 12,60; 12,80) y para el masculino de 12,14 (11,99; 12,28).
Los resultados del análisis univariado respecto a la exposición de los empleados al VVZ fueron los siguientes: El 92% (90,53; 93,99) indicó contacto positivo con varicela, el 90,51% (86,6; 92,4) mostró anticuerpos positivos, el 55% (52,20; 58,60) documentó historia positiva de varicela, el 31,52% (28,51; 34,52) reportó cicatriz residual por la enfermedad y el 3,59% (3,37; 3,82) declaró historia positiva de herpes zoster. El cruce de estas variables según el género se presenta en el Cuadro N°2.
No hay diferencia en la frecuencia de historia positiva de varicela o de herpes según el género, en tanto que la referencia de contacto positivo es prácticamente el doble en las mujeres respecto a los varones. Una diferencia no significativa de 4,5 puntos porcentuales más arriba, se da en la frecuencia de anticuerpos positivos en las mujeres.
Al confrontar los antecedentes de exposición al VVZ con los años de trabajo (figura N°1), se nota que el comportamiento general de la historia positiva de varicela fue descendente hasta el grupo mayor de 20 años de trabajo, que tiene un ligero ascenso, pero los intervalos de confianza no documentaron diferencias significativas.
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El comportamiento del herpes zoster, el contacto con la enfermedad y la presencia de anticuerpos no reflejó un perfil especial de acuerdo a esta variable.
Al cotejar la historia positiva de varicela con respecto a los antecedentes de contacto con la enfermedad, se documentó que:
1. El 95,87% (94,18; 97,60) de los 508 empleados que manifestaron historia positiva de varicela, indicó haber tenido contacto con la misma, pero no se especifica si el contacto ocurrió antes o después de la enfermedad, si fue posterior o anterior al ingreso al hospital o si hubo un nexo epidemiológico entre el contacto y la infección.
2. El 2,36% (1,04; 3,68) de las personas que indican historia positiva de varicela, refieren no tener antecedentes de contacto con el padecimiento y el 1,77% (0,62; 2,92) lo desconoce.
3. El 86,44% (82,07; 90,81) de los 236 trabajadores que revelan historia negativa de varicela indican contacto positivo con ella.
La categorización de los niveles de anticuerpos, según la historia de varicela y sus respectivos intervalos de confianza se presenta en el Cuadro N° 3.
De los 917 empleados, 55% (508) anotan historia positiva de varicela, 18,86% (173) historia desconocida y 25,73% (236) historia negativa.
Los resultados de la prueba serológica revelaron que 90,51% (830) mostraron niveles altos de anticuerpos (seropositivos) y el 9,5% (87) se clasificaron como dudosos o bajos (seronegativos). Un 4,36% (40) con niveles entre 35 y 69 mUI/mL y un 5,12% (47) con niveles menores a 35 mUI/mL.
El 56,5% de las personas con niveles de anticuerpos altos (seropositivos), reconoció historia positiva de varicela, el 18,3% desconocía el antecedente y un 25% indicó historia negativa de la misma.
En cuanto al 9,5% (7,6; 11,4) de los individuos catalogados como seronegativos (anticuerpos menores a 69 mUI/mL), el 31% (21,3; 40,8) indicó historia negativa de varicela, el 24% (15,1; 33,1) desconocían el antecedente y 44,83 % (34,4; 55,3) anotó historia positiva. La sensibilidad de la historia de varicela fue de un 56,50%, para un valor predictivo positivo del 92,32%. La especificidad fue del 55,17%, para un correspondiente valor predictivo negativo de 11,73%.
En el Cuadro N°4, se correlacionan los antecedentes de VVZ, según el grupo etáreo.
]]> La seropositividad así como la historia positiva de contacto, se observan en ascenso hasta llegar al grupo de 31 a 40 años, en que empieza a descender levemente. La historia positiva de varicela se reporta con mayor frecuencia en los más jóvenes, aunque los intervalos de confianza no son significativos. Apesar de esto, la historia positiva de contacto y la frecuencia de seropositivos según el grupo etáreo, permite observar que la exposición está difundida a todas las edades. Con excepción de los menores de 20 años, en todos los demás grupos, el porcentaje de individuos seropositivos, es significativamente superior al porcentaje de individuos con historia positiva de varicela, pero menor a los porcentajes de individuos que refieren historia positiva de contacto.Es más congruente, el porcentaje de seropositivos con el antecedente de contacto positivo, que con la historia positiva de varicela en los grupos >20 años.
El cruce de los anticuerpos según, el riesgo por servicio y el género, no consignó diferencia significativa.
La historia positiva de herpes zoster, lo registró el 3,59% (3,37; 3,82) del total de los trabajadores. De ellos, el 3,35% (1,78; 4,91) refirió historia positiva de varicela, el 6,36% (2,72; 9,99) historia desconocida y el 2,12% (0,28; 3,96) historia negativa. No se encontró diferencias significativas entre la frecuencia de herpes zoster y la evidencia de cicatriz, la historia de contacto, el nivel de anticuerpos, los años de servicio o la edad.
Con relación a la presencia de cicatriz; se corroboró que el 31,52% (28,51; 34,52) de la población total y el 56,10% (51,79 ; 60,42) de los que citaron historia positiva de varicela, la documentaron.
Los antecedentes positivos de VVZ y la presencia de anticuerpos, según el riesgo por servicio se categorizan en el Cuadro N° 5. No se evidenció diferencias significativas entre las personas que indicaron contacto positivo con varicela o historia positiva de enfermedad con respecto a la Unidad de Trabajo.
Entre los individuos que trabajan en servicios catalogados como de riesgo bajo y moderado no hay una diferencia significativa, pero entre los de riesgo nulo y alto hay una diferencia porcentual importante.
]]>Discusión
La seropositividad contra la VVZ fue del 90,5% y del 9,5% para los trabajadores con historia positiva y negativa, respectivamente. Lo anterior es explicable por ser la varicela una enfermedad infecciosa endémica en Costa Rica (2) y por ende muy frecuente en un hospital pediátrico (12).
Aún cuando la mayoría de los individuos fueron seropositivos, la historia de enfermedad pasada fue muy pobre, sólo el 55% dio referencia de haberla sufrido, por lo que se plantean varias hipótesis: la primera es que al ser tan alta la circulación del VVZ, exista la posibilidad de seroconversión asintomática o sub-clínica. En el presente estudio los niveles de anticuerpos estaban más relacionados con la historia de exposición, que con el antecedente de enfermedad y aún cuando no se mencionan porcentajes de infección subclínica en la literatura, los diferentes autores hacen referencia a la posibilidad de infecciones no manifiestas (11,14).
En segundo lugar, podría ser que los empleados no recuerden la enfermedad, llama la atención que aún cuando la diferencia no fue significativa el antecedente de varicela fue más frecuente entre los trabajadores más jóvenes y con menos años de laborar que en aquellos mayores y con más años laborados. Podría ser que la adquirieron en etapas muy tempranas; o pudieron haber sufrido una varicela muy leve o mal diagnosticada. Se reportan casos de varicela con lesiones mínimas y atípicas que pueden pasar inadvertidas (15). Además, es importante recordar que hace 40 ó 50 años la varicela era considerada una enfermedad benigna y por tanto banal. La población costarricense no tenía acceso a los servicios de salud como ahora, ni recibía tanta información acerca de las enfermedades transmisibles. La tercera posibilidad es que al ser un cuestionario autoadministrado, se dieran sesgos de información dependiendo del interés que cada trabajador dio a la pregunta.
El 3,6% de la población estudiada dijo haber padecido varicela. Según Stover y Bratcher el 15% de las personas que han tenido varicela desarrollan herpes zoster en la edad adulta, posiblemente por una disminución de la inmunidad celular frente al VVZ (19). Es posible que los trabajadores hospitalarios tengan menos riesgo de zoster que la población general, debido a las constantes re-exposiciones al virus salvaje en sus centros de trabajo.
El hecho de que el 6% de los individuos con historia desconocida de varicela y el 2% de quienes reportan historia negativa indiquen haber sufrido un cuadro de herpes zoster, plantea dos posibilidades: La primera y que ya hemos sugerido anteriormente es que existan infecciones poco clásicas difíciles de diagnosticar o sub- clínicas. El herpes zoster es la manifestación local de una infección por el VVZ, el cual está latente en los ganglios y es reactivado al cabo de los años en algunos individuos (18). Por ende, si se da un cuadro de herpes zoster, el individuo tiene que haber tenido la primoinfección. La segunda posibilidad, es que los trabajadores no discriminaron correctamente entre herpes zoster y herpes simplex.
Pese a que un 92% de todos los empleados y un 95,87% de los que refirieron historia de varicela indicaron haber estado en contacto con la misma, se desconoce si ese contacto fue antes o después de sufrirla. Sin embargo, resulta interesante observar que hubo trabajadores (2,36%) que dicen haber tenido varicela pero negaron haber estado en contacto con ella. Si el empleado no tiene información con respecto al nexo epidemiológico, la transmisión pudo haber ocurrido de manera indirecta a través del ambiente. Está corroborado que el VVZ, puede ser aerotransportado y que no requiere de contacto personal cercano para transmitirse (19). Por otra parte, el 86% de los que dicen no haber sufrido la enfermedad refieren haber tenido contacto con ella. Lo más probable es que hayan adquirido una infección subclínica, pero algunos pueden seguir siendo susceptibles a la infección y se deben plantear estrategias para identificarlos.
Los antecedentes de contacto positivo con la varicela se documentaron dos veces más en las mujeres con respecto a los varones. Esto parece explicable, porque la varicela es una enfermedad pediátrica y son las mujeres las que generalmente están al cuidado de los niños, no sólo en el hogar sino además en el hospital en donde el personal para el cuidado directo de los pacientes es básicamente femenino. Sin embargo, la diferencia en la frecuencia de anticuerpos según género no fue significativa. Esta explicación puede encontrarse en el hecho de que la varicela es una enfermedad altamente infecciosa, muy frecuente en nuestro medio y por ende el número de personas con anticuerpos puede depender no sólo del efecto del contacto directo con los enfermos; sino además del efecto indirecto con los virus circulantes en el ambiente. Un ensayo de reacción en cadena de polimerasa detectó material genético viral (ADN-VVZ) en el 82% de 78 muestras de aire recolectado en las habitaciones de pacientes hospitalizados con varicela entre el primero y el sexto día después del brote. Este estudio enfatizó la importancia del sistema de ventilación en la transmisión aérea del VVZ (19).
El valor predictivo positivo, de la historia autorreferida, indica que este es un predictor confiable. Un 92,32% de los individuos clasificados como inmunes por historia lo fueron realmente. Esto es de esperar porque la prevalencia de la varicela es muy alta, no obstante el valor predictivo negativo no resultó tan buen predictor.
]]> En consecuencia, la proporción de individuos con historia negativa tendrían más probabilidad de ser mal clasificados. Por ejemplo, 39 personas seronegativas que refirieron una historia positiva de varicela y 209 que dijeron no haberla padecido resultaron seropositivos. Esto quiere decir que el 7,6% de los empleados con historia positiva y el 88% de quienes dieron una historia negativa hubieran sido mal clasificados según la historia autoreferida de varicela. Se sugiere que la historia de varicela referida por los individuos, puede llegar a tener una sensibilidad de hasta el 90% dependiendo de la diligencia con que se realice (14).Como se pudo apreciar en los resultados la presencia de anticuerpos se documentó por igual en todos los grupos etáreos. Otros investigadores han encontrado una fuerte relación con la edad (12, 20).
La presencia de anticuerpos positivos, fue más congruente con el antecedente de contacto positivo que con la historia de varicela en el pasado, por lo tanto es recomendable que en ausencia de un parámetro más confiable, la historia positiva de contacto se tome en cuenta a la hora de discriminar al personal seropositivo del seronegativo, aún cuando los intervalos de confianza no demostraron diferencia. El sexo, el riesgo por servicio y los años de trabajo, no proyectaron un perfil especial en el nivel de anticuerpos.
La presencia de cicatriz, se tomó en cuenta en el análisis descriptivo porque se planteó la idea, de que podría ayudar a identificar aquellos individuos que tuvieron varicela. Sin embargo, sólo el 31,52% de la población general y el 56% de los que indicaron historia positiva, notificaron tener marcas sugestivas de la enfermedad. La revisión bibliográfica, describe que la cicatriz post-varicela es inusual, debido a que la vesícula produce una costra que luego de unos días cae sin dejar marca permanente, excepto en aquellas circunstancias en las que se involucra las capas profundas de la piel, ya sea porque fueron retiradas prematuramente o porque sufren una infección bacteriana secundaria. Además estas cicatrices pueden ser confundidas con otras lesiones producto de entidades tales como: impétigo o acné (14).
Conclusiones
Debido a que el examen serológico reveló una alta prevalencia de anticuerpos en la población estudiada, la cual fue semejante para todos los individuos y que no hubo diferencia significativa según el sexo, la edad, años de trabajo o el supuesto riesgo por servicio, se considera que las estrategias de prevención deben de tomar en cuenta a todos los trabajadores sin restricción.
El valor predictivo positivo de la historia autoreferida de varicela, demostró ser un predictor confiable. De esta manera la historia de varicela puede ser un instrumento muy valioso para identificar a los individuos seropositivos. Esta herramienta se puede mejorar si aumentamos la diligencia con que se realiza, aplicando el cuestionario al personal de nuevo ingreso de manera prospectiva y planificada, por parte de un profesional capacitado del Comité de Control y Prevención de Infecciones, que de la importancia debida y profundice en la búsqueda de la información correcta por medio de una entrevista.
Debido a que el valor predictivo negativo no es confiable (el 88,6% de los empleados con una historia negativa o incierta, resultó inmune), se considera que la implementación de una prueba serológica rápida podría resultar costo-beneficiosa para aquellos empleados en esta condición. Una rápida indagación en el comercio, indicó que un juego con 96 pruebas para detección de anticuerpos IgG, tiene un valor de 175US$ (¢65.000,00). La vacuna de Varicela cuesta 39US$ (¢14.000,00) cada dosis, y los adultos ameritan 2 dosis. Si se toma en consideración que los individuos que refirieron una historia negativa de varicela (236) o incierta (173), fueron en total 409, el costo de vacunarlos a todos sería de 31.902,00 US$ (¢11.484.720,00). Por el contrario si se propone vacunar únicamente los verdaderos negativos que fueron 87, el costo desciende a 6.786,00 US$ (¢2.442.960,00) más el valor de los 5 juegos de reactivos que serían necesarios para realizar la serología a los 409 individuos (875US$) o sea (¢325.000,00). La diferencia entre la primera opción y la segunda implicarían una economía aproximada de 24.142,00US$ (¢8.691.000,00) y por ende la recomendamos.
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1 Enfermera Epidemióloga, Programa Control y Prevención de Infecciones, Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera", Caja Costarricense de Seguro Social, San José, Costa Rica
2 División Inmunología y Diagnóstico Viral. Laboratorio Clínico Hospital Nacional de Niños.
3 Infectóloga, Servicio de Infectología, Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera". Caja Costarricense de Seguro Social, San José, Costa Rica
4 Posgrado Regional en Ciencias Veterinarias Tropicales, Universidad Nacional, Costa Rica.
Correo electrónico: maruiz@hnn.sa.cr
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