Dra. Marcia Solano y Dr. Manuel E Soto-Quirós PhD*
Introducción
La neumonía se define como la inflamación del parénquima pulmonar, con compromiso variable de alveolos, intersticio y vía aérea pequeña, que puede afectar desde un segmento hasta un pulmón completo.
En el mundo, cada año mueren alrededor de 4 millones de niños menores de 5 años por infecciones respiratorias agudas; y en más del 90 % de los casos, la causa principal de muerte es la neumonía. Aunque se presentan durante todo el año, su máxima incidencia ocurre en invierno y comienzos de primavera, con una gran posibilidad de contagio durante los meses fríos por la permanencia de los niños en lugares cerrados. En Costa Rica, los casos de neumonías aumentan en los meses de agosto a noviembre, coincidiendo con la mayor incidencia de enfermedad por virus respiratorio sincicial.
La neumonía puede estar causada por diferentes agentes infecciosos (virales, bacterianos, fúngicos, rickettsias, parásitos), por distintos procesos inflamatorios (LES, sarcoidosis, histiocitosis), así como por sustancias tóxicas (agentes químicos, polvos, mohos, hidrocarburos, sustancias lipoides, gases, contenido gástrico o alimenticio) que se aspiran o que se inhalan.
La causa más frecuente de neumonía adquirida en la comunidad en niños (70 - 90 % de los casos) son las infecciones virales. Dependiendo de la edad, predominan algunos agentes infecciosos (Cuadro N ° .1) En situaciones especiales, como en el caso de pacientes inmunocomprometidos, Pneumocistis carinii, Gram negativos y hongos son los principales agentes involucrados.
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Algunos factores de riesgo específicos para desarrollar neumonía incluyen:
1. Enfermedad Pulmonar: Fibrosis Quística o Asma.
2. Deficiencia de Vitamina A.
3. Problemas anatómicos : Fístulas traqueoesofágicas.
4. Cardiopatías congénitas.
5. Enfermedad de reflujo gastroesofágico con aspiración.
6. Desórdenes neurológicos que interfieran con la protección de la vía aérea.
]]> 7. Enfermedades que alteren el sistema inmune (inmunodeficiencias o hemoglobinopatías).8. Medicamentos: esteroides por períodos prolongados o citostáticos .
9. Hacinamiento, tabaquismo materno, contaminación intradomiciliaria, bajo peso al nacer,
desnutrición, lactancia materna menor de 3 meses, madre adolescente y con baja escolaridad.
Algunas características clínicas, de laboratorio o radiológicas pueden orientar hacia una etiología viral o bacteriana. El Cuadro N ° .2 muestra un diagnóstico diferencial entre estas dos principales etiologías.
La gran mayoría de las neumonías en niños pueden ser de manejo ambulatorio, sin embargo es recomendable hospitalizar de acuerdo con los criterios presentados en el Cuadro N ° .3.
]]> El tratamiento ambulatorio debe incluir: alimentación fraccionada, antipiréticos, manejo de la obstrucción bronquial si se presenta y el antimicrobiano específico. Las neumonías virales no tienen tratamiento específico, sino que requieren del manejo de la obstrucción bronquial y la insuficiencia respiratoria.
Características propias de las principales neumonías
1.0 Virus Respiratorio Sincicial (VRS)
Predomina en invierno y principios de primavera . Período de incubación: 5-8 días.
Factores de riesgo: Inmunodeficiencias linfocíticas, receptores de transplantes de médula ósea, prematuros y con enfermedad pulmonar adquirida o enfermedad cardiaca congénita.
Clínica: rinorrea, faringitis, tos, taquipnea, fiebre bajo grado. Sibilancias y signos de dificultad respiratoria en casos graves.
Laboratorio: Aspirado nasofaríngeo es el diagnóstico definitivo. Conteo leucocitario normal o aumentado. Diferencial manual normal.
Rx tórax: Atrape aéreo e hiperexpansión del tórax, en 80 % de los casos. Neumonía intersticial en 50- 80 % de los casos. La consolidación segmentaria, 10-25 % de los casos, colapso pulmonar en 10 %, derrame pleural es raro, pero se puede dar.
]]> Hiperreactividad bronquial por algunos meses. Obstrucción bronquial recurrente. Asma persistente.Tratamiento: Rivabirina, aerosol, por 12-20 hrs/ d por 3-5 d. Indicada en pacientes gravemente afectados o a los que tienen una enfermedad pulmonar o cardiaca subyacente. Profilaxis con anticuerpos mononucleares humanizados (palivizumab, 15 mg/kg IM) y la inmunoglobulina VRS (RSV-IVIG; 750 mg/kg) en poblaciones de alto riesgo.
1.1 Adenovirus
Clínica: Fiebre alta y mantenida, rinitis, faringitis (tonsilitis exudativa) y neumonitis con o sin conjuntivitis, tos, disfonía, dolor pleural. Enfermedad respiratoria aguda- manifestación más común. Compromiso conciencia, síndrome nefrítico subclínico, conjuntivitis hemorrágica, exantema maculopapular, hepatitis. Obstrucción bronquial severa que conduce a insuficiencia respiratoria.
Laboratorio: Hemograma con leucopenia o leucocitosis, con desviación a la izquierda. PCR: variable. Inmunohistología. Demostración de aumento de títulos de anticuerpos.
Rx Tórax: infiltrados perihiliares, lineares o reticulares bilaterales. Hiperinsuflación, compromiso intersticial, condensación uni o multilobar.
Complicaciones: bronquiectasias difusas, bronquiolitis obliterante, pulmón hiperlúcido unilateral, atelectasias e insuficiencia respiratoria crónica oxigeno dependiente.
Tratamiento: Rivabirina, Cidofovir, IV. Medidas de soporte.
]]> 1.2 Virus Parainfluenza
Verano/ Otoño (virus tipo 1) o sin patrón estacional ( tipo 3).
Período contagiosidad: 4 -9 días, puede durar hasta 3 semanas. Período Incubación : 2-4 días.
Clínica: Tos, rinorrea y fiebre. Otitis media y rash en piel pueden acompañar a la infección.
Diagnóstico: inmunofluorescencia, ELISA o PCR .
Rx Tórax: No específicos. Infiltrados perihiliares lineales, trazos bronquiales y peribronquiales. Infiltrados pulmonares en parches, 50 % de los casos. Hiperinsuflación. Adenopatías perihiliares.
Tratamiento: No se dispone de tratamiento específico. Tratar las infecciones bacterianas secundarias.
1.3 Streptococcus pneumoniae
Causa bacteriana más común de neumonía en niños.
]]> Factores de riesgo: Edad 6 m- 2 años, VIH, drepanocitosis, disfunción esplénica, asplenia, enfermedad de Hodgkin, síndrome nefrótico, fracturas de la base del cráneo transinusales, deficiencias del complemento y deficiencias de la inmunidad humoral.Clínica: fiebre, escalofríos, cefalea, irritabilidad, vómitos, dolor abdominal, dolor pleural y tos. Aleteo nasal, taquipnea- disnea - apnea, retracciones, crépitos, soplo tubario, disminución del murmullo vesicular. Puede cursar con otitis, sinusitis o conjuntivitis.
Diagnóstico: Tinción de Gram y un cultivo de esputo - confirmación del diagnóstico en pacientes mayores. Recuperación de neumococos de la sangre o de un cultivo de LCR. Prueba de aglutinación del látex del suero, LCR y orina, muy útil. El recuento leucocitario total elevado (20.000-30.000/ ul)
Rx Tórax: Bronconeumonía segmentaria en "parches", consolidación lobar. Causa más frecuente de neumonía redonda.
Tratamiento: Penicilina G, IM 50.000 a 100.000 U/kg/día, BID o TID, por 5-6 días. Penicilina V, VO , menores de 12 años. 25.000- 50.000 U/kg/día, TID o QID. Amoxacilina,VO 40-50 mg/kg TID
Cefotaxima: IV, menores de 1 semana, 50 mg/kg peso cada 12 h. De 1-4 sem de edad, 50 mg/kg peso cada 8 h, IM o IV. Mayores de 30 meses,8.3- 30 mg/kg cada 4 h, IV o IM. Otras opciones: Ceftriaxona, Vancomicina.
Complicaciones: empiema, abscesos pulmonares, neumatoceles, pericarditis, mastoiditis
Prevención: Vacuna neumocócica de antígenos del polisacárido capsular purificado de 23 serotipos ha demostrado ser sumamente inmunogénica y con un nivel bajo de reacciones adversas. Recomendada en mayores de 2 años y con los factores de riesgo mencionados. Vacuna Conjugada (Prevenar), para ser utilizada a partir de los 2 meses de edad.
1.4 Haemophilus influenzae tipo B
]]> Clínica: Infección secundaria a infección vírica. Síntomas inespecíficos. Dolor pleural, tos productiva y fiebre se presentan en niños mayores. Tóxica o fulminante. Puede asociarse a meningitis u otras enfermedades sistémicas.Diagnóstico: Leucocitosis con neutrofilia. Hemocultivo. Cultivo del líquido pleural, si se presenta. Rx Tórax: Infiltrados segmentarios, derrame pleural, consolidación.
Complicaciones: derrame pleural, empiema, infecciones óseas, pericarditis, infecciones articulares, meningitis.
Tratamiento: ampicilina IV. 100 mg/Kg/d c/ 8 horas, 12 días. amoxacilina, cefalosporinas de tercera generación.
Prevención: Vacuna contra Haemophilus influenzae.
1.5 Staphylococcus aureus
Clínica: inicio brusco, fiebre alta, tos, disnea. Shock. Neumonía rápidamente progresiva.
Diagnóstico: aislamiento de los microorganismos en sangre. La tinción de Gram (cocos gram positivos en racimos) y la reactividad frente a la coagulasa y el manitol.
Rx Tórax: afectación lobar o del hemitórax, consolidación, derrame pleural, neumotórax, neumatoceles. Causa frecuente de pio neumotórax.
]]> Complicaciones: neumatoceles, empiema, sepsis, neumotórax, derrame pleural.Tratamiento: antibiótico resistente a la penicilinasa -oxacilina o cefalosporinas de primera generación (cefalotina o cefazolina) o bien clindamicina. La vancomicina puede ser utilizada. Las cepas que presentan hiperproducción de betalactamasa pueden tratarse con amoxacilina/acído clavulánico, ampicilina/sulbactam, imipenem, cefalosporinas de primera generación, fluroquinolonas o vancomicina.
1.6 Mycoplasma pneumoniae
Por lo general, otros compañeros o familiares también son afectados.
Clínica: inicio gradual, cefalea, malestar general, fiebre menor de 38,5 C, faringitis, luego tos y disfonía. La tos usualmente empeora en las primeras 2 semanas, pero tiende a resolver gradualmente entre la 3- 4 semana. Usualmente la tos es no productiva, pero en niños mayores y en jóvenes puede producirse un esputo blanco, estertores y derrames pleurales. Enfermedad pulmonar grave asociada a anemia drepanocítica. Otras manifestaciones son erupciones cutáneas (exantemas maculopapulosos, urticaria, eritema nudoso, síndrome de Stevens-Johnson) y, con menor frecuencia, síndrome de Guillain-Barré, meningoencefalitis, anemia hemolítica, trombocitopenia, miocarditis, pericarditis. Es bastante sugestiva la miringitis bulosa
Diagnóstico: Neumonía en niños con edad escolar es siempre sugestiva de enfermedad por M. pneumoniae. Recuento leucocitario y conteo diferencial, usualmente normal. VES usualmente está elevado. Títulos de aglutininas frías 1:32 o mayores sugieren infección por micoplasma.
Rx Tórax: Infiltrados en lóbulos inferiores, derrame pleural, infiltrados intersticiales difusos, atelectasia. Linfadenopatía hiliar en 30 % de los casos. Disociación clínica- radiológica.
Complicaciones: fibrosis crónica intersticial, bronquiolitis obliterante, síndrome de Swyer-James. Secuelas neurológicas se pueden dar 3-28 días posterior a la enfermedad respiratoria. Tratamiento: claritromicina: 15 mg/kg/día, bid. VO por 10 días / azitromicina: 10 mg/kg el 1 día, 5 mg/kg/d VO del 2-5 día.
]]> 1.7 Chlamydia pneumoniae
Afecta individuos de todas las edades pero principalmente a adolescentes o adultos jóvenes. El cuadro es semejante a la neumonía por M. pneumoniae.
Se presenta clínicamente como una infección atípica, con síntomas constitucionales como fiebre, malestar general, cefalea, tos y frecuentemente faringitis. Se puede presentar una neumonía severa con empiema.
Diagnóstico: no es posible diferenciar este agente de las otras causas de neumonía atípica. Lo mejor es aislarlo por medio de un cultivo nasofaríngeo. Serología.
Rx Tórax: atrape aéreo difuso o infiltrados lobares con un pequeño derrame pleural
Complicaciones: exacerbaciones pulmonares en niños con fibrosis quística o gatillo infeccioso en pacientes asmáticos. Tos persistente por varias semanas después de terminada la terapia antimicrobiana.
Tratamiento: Eritromicina, claritromicina o azitromicina.
1.8 Chlamydia trachomatis
Clínica: Se manifiesta en 10- 20 % de los niños nacidos de madres con infección por Chlamydia. Tiene una presentación característica. Por lo general hay un antecedente de vaginitis en la madre, el lactante puede tener conjuntivitis u otitis. La tos es de tipo quintosa (en staccato). Usualmente se da en niños de 1-3 meses de edad, neumonía insidiosa, con tos persistente, taquipnea y ausencia de fiebre. Auscultación revela crépitos, no sibiliancias. Un hallazgo de laboratorio es la eosinofilia periférica (más de 400 células/mm3).
]]> Diagnóstico: lo ideal es el cultivo de nasofaringe o de conjuntiva.Rx Tórax: hiperinflación, acompañada por infiltrados alveolares o intersticiales mínimos.
Tratamiento: eritromicina por 14 días o claritromicina.
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* Servicio de Neumología. Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera
Caja Costarricense de Seguro Social San José, Costa Rica.
