Dra. Olga Arguedas PhD*
Definición
El término Artritis Idiopática Juvenil (AIJ), denomina a un grupo de enfermedades relacionadas, probablemente de etiología autoinmune, que se caracterizan por la presencia de inflamación articular. Esta definición resulta vaga en la práctica y requiere ser entendida a la luz de la evolución de los criterios para el diagnóstico de la enfermedad y de sus diferentes subtipos.
Aspectos históricos
La primera evidencia pictórica de AIJ se ha atribuido al pintor Sandro Boticelli , quién en su obra "Retrato de un joven" correspondiente al año 1493, parece evidenciar aumento de volumen en las articulaciones interfalángicas proximales (IFP) en un individuo aparentemente menor de 16 años (2) La primera descripción de la enfermedad en un libro pediátrico data de 1545 y fue realizada por Thomas Phaire (32) Luego de ello durante el siglo XIX aparecieron, principalmente en Europa, algunos otros reportes importantes que incluían la primera descripción anatomo-patológica y la primera tesis sobre la enfermedad (15,27)
]]> Curiosamente, el aporte del afamado George Still, radica en la publicación en el año 1897 de la primera serie de casos del subtipo o forma sistémica de la enfermedad (36) El término enfermedad de Still, fue utilizado sin embargo de una manera más amplia, en unos de los primeros criterios diagnósticos que se escribieron de la enfermedad (Criterios de Taplow, 1950) (5) Actualmente el uso del término Enfermedad de Still para denominar AIJ es inaceptable, ya que se considera simplemente una definición histórica, que se refiere exclusivamente a la forma sistémica de la enfermedad.Etiopatogenia
La etiología de la AIJ es todavía desconocida. Los diversos subtipos clínicos de AIJ representan probablemente diferentes enfermedades, con mecanismos etiopatogénicos diversos. En el presente existen suficientes evidencias que demuestran que estos subtipos difieren no sólo clínicamente, sino también genética e inmunológicamente. Probablemente la interacción de diversos factores gatillo (infecciosos, traumáticos, psicológicos) con la presencia de ciertos antígenos de histocompatibilidad (HLA), desencadena el proceso inflamatorio responsable de las diversas formas clínicas de la enfermedad.
Criterios y Clasificación
AIJ es un grupo heterogéneo de enfermedades cuyo diagnóstico y clasificación se basa fundamentalmente en elementos clínicos. A través de la historia múltiples criterios de diagnóstico y clasificación han sido propuestos. Sin embargo, los dos grupos más importantes han sido los establecidos por el Colegio Americano de Reumatología (ACR, por sus siglas en inglés), y por la Liga Europea contra la Artritis y Reumatismo (EULAR, por sus siglas en inglés). Ambos grupos de criterios coinciden en que el límite de edad para que la enfermedad sea considerada como "juvenil", son los 16 años. Los criterios ACR llaman a la enfermedad "Artritis Reumatoidea Juvenil", establecen un período de duración de la artritis de 6 semanas y excluyen a las espondiloartropatías (14) En tanto los criterios EULAR, denominan el padecimiento como Artritis Crónica Juvenil, establecen un período de duración de la artritis de 12 semanas, e incluyen a las espondiloartropatías (9) A ambos grupos de criterios se les han señalado imperfecciones, por tanto, en años recientes la Liga Internacional contra el Reumatismo (ILAR, por sus siglas en inglés), ha propuesto el término neutral de AIJ. La nueva clasificación ILAR (Edmonton, 2001) incluye 7 subtipos de AIJ, para cada uno de ellos se da una definición, exclusiones y descriptores (30,31,34) Esta clasificación coincide con las anteriores en definir AIJ como una enfermedad que se presenta en menores de 16 años. El período de persistencia de la artritis debe ser de seis semanas. Múltiples estudios se encuentran vigentes para revisar la validez de este nuevo grupo de criterios diagnósticos. En el Cuadro N°1 se presenta un resumen de los criterios ILAR para la clasificación de AIJ.
*Exclusiones: ]]>
a. Psoriasis o historia de psoriasis en el paciente o en un familiar de primera línea.
b. Artritis en un varón HLAB27 positivo que inicia después del sexto cumpleaños.
c. Espondilitis anquilosante, artritis relacionada con entesitis, sacroileítis con enfermedad inflamatoria intestinal, Síndrome de Reiter, o uveítis anterior aguda, o historia de uno de estos desórdenes en un familiar de primera línea.
d. Presencia de Factor reumatoide tipo IgM positivo en dos ocasiones separadas por al menos tres meses.
e. Presencia de AIJ sistémica en el paciente.
Los datos epidemiológicos publicados a la fecha en relación con AIJ presentan obstáculos importantes en su interpretación por los siguientes factores:
a) Heterogeneidad de la enfermedad
b) Divergencias en los criterios diagnósticos
c) Diferencias metodológicas en el diseño de los estudios.
Como resultado de lo anterior, las tasas de incidencia anual reportadas en la literatura muestran una gran variación, que va desde 1,3 por 100.000 niños menores de 16 años en Francia (33) hasta 22,6 por 100.000 en Noruega (26) En Costa Rica, según un estudio prospectivo en base a población abierta realizado en el área urbana de San José, de 1993 a 1995 la incidencia es de 6,8/100.000 menores de 16 años (95% IC 4,1-9-6) (8)
Los datos publicados en cuanto a prevalencia también se ven influenciados por los factores arriba mencionados. De manera general, los estudios basados en registros hospitalarios arrojan prevalencias bajas (20-45/100.000) Los estudios basados en encuestas de población dan prevalencias altas (55-400 por 100.000), en tanto que aquellos fundamentados en encuestas médicas producen cifras de prevalencia intermedia (3-143 por 100.000) Los datos costarricenses muestran una prevalencia de ACJ ( criterios EULAR), de 31,4/100.000 (95%IC 25,5-37,2) (8)
Aun cuando los datos deben ser interpretados con cautela, en la mayor parte de los reportes procedentes de las naciones occidentales, se ha identificado una distribución bimodal en la edad de inicio de AIJ con picos entre los 0 y los 4 años y entre los 9 y los 15 años. Las niñas con artritis oligoarticular representan la mayor proporción del pico temprano, en tanto que el segundo pico es dado principalmente por niñas con artritis poliarticular o artritis psoriática o niños y niñas con espondiloartropatías juveniles (23,37)
En general, los estudios realizados en poblaciones caucásicas muestran una edad media de inicio en el sétimo año de vida.
Los estudios costarricenses (8,9) muestran algunas diferencias en los patrones de edad y sexo, en comparación con los reportes de naciones con población eminentemente caucásica. En nuestro país no se observa el pico de incidencia de AIJ de inicio oligoarticular en niñas preescolares. Esto significa que los "típicos casos de libro" descritos en niñas caucásicas, preescolares, con artritis oligoarticular ANA positiva y alto riesgo de uveítis crónica, son muy raros en nuestro medio. Curiosamente, reportes de otras naciones con población no caucásica como India, Turquía y en algunos grupos afro-americanos, coinciden con los datos costarricenses (1,29)La mayor parte de los estudios publicados muestran una predominancia del sexo femenino, en radios de 2-3/1 (3,11,12,16,21,22,26,37) Las niñas predominan principalmente en las formas oligoarticulares y poliarticulares, en tanto que una distribución más equitativa en cuanto a sexo se ha descrito en las formas sistémicas.
]]> ClínicaLa artritis propia de AIJ se caracteriza por la predominancia de hipertrofia sinovial y derrame articular. El eritema es raro en AIJ y debe orientar más hacia el diagnóstico de artritis asociada a infección. El dolor articular típico de AIJ, es raro en reposo, es leve a moderado y a veces se asocia a rigidez matutina.
En general los niños y niñas afectados pueden presentar síntomas constitucionales como fatiga, anorexia, pérdida de peso y retardo del crecimiento.
Existen algunas manifestaciones clínicas fuera de las articulaciones (extraarticulares) que se presentan en grado variable en los diferentes subtipos de AIJ. Las manifestaciones extraarticulares predominan en las formas sistémicas y poliarticulares de AIJ y pueden incluir una amplia gama de afecciones como pericarditis, fibrosis pulmonar, linfadenopatías, esplenomegalia, hepatomegalia, amiloidosis y uveítis.
AIJ oligoarticular
Se define como aquella en que hay inflamación de 4 o menos articulaciones en los primeros 6 meses de la enfermedad. También es conocida con el nombre de artritis pauciarticular. Aproximadamente la mitad de los niños con artritis oligoarticular tienen solo una articulación afectada, principalmente la rodilla, seguida por el tobillo (4,35) En el 90% de los casos solo se comprometen las articulaciones de las extremidades inferiores (20,37)
Durante su evolución, algunos continúan con oligoartritis persistente. Otros, luego de los primeros 6 meses, evolucionan hacia una enfermedad que compromete más de 5 articulaciones, como si fuera una AIJ poliarticular, a este grupo se le ha llamado oligoartritis extendida.
Este grupo de pacientes tienden a diagnosticarse erróneamente confundiéndose con patología ortopédica. Según datos costarricenses, este subgrupo tiene un mejor pronóstico en relación con los otros, con una posibilidad más alta de inactivarse o entrar en remisión durante el seguimiento (7)
AIJ poliarticular
Su diagnóstico se basa en la presencia de artritis en 5 articulaciones o más. La artritis usualmente es simétrica y generalmente involucra las rodillas, muñecas, codos y tobillos. De manera temprana o tardía durante la evolución de la enfermedad puede haber también compromiso de las articulaciones pequeñas de las manos y de los pies.
]]> Con frecuencia hay también afección de la columna cervical y de las articulaciones temporo-mandibulares. La tenosivitis también es una manifestación común. Algunas veces puede haber manifestaciones sistémicas, como fiebre o exantema, pero éstas tienden a ser más leves que en AIJ sistémica. La mayoría son factor reumatoideo negativo. Sin embargo es importante reconocer al subgrupo de adolescentes, predominantemente de sexo femenino con factor reumatoideo (FR) positivo, que tienden a tener enfermedad más agresiva, con erosiones articulares tempranas y actividad persistente hasta la vida adulta (13)AIJ sistémica
La base del diagnóstico de este subtipo de la enfermedad es la fiebre alta en picos con un patrón cotidiano que persiste por más de dos semanas, usualmente acompañada por un exantema característico rojo salmón que tiende a aparecer exclusivamente en los picos febriles. Usualmente se asocia a hepatoesplenomegalia, linfadenopatía generalizada y serositis. Algunas veces hay artritis de manera simultánea, pero en otras los síntomas sistémicos pueden preceder la aparición de la artritis por meses, incluso años.
Este subgrupo tiene un diagnóstico más difícil de delinear e históricamente ha presentado muchos problemas en su clasificación y denominación. En este grupo se incluyen: a. Espondilitis Anquilosante Juvenil (JAS) o artritis relacionada a entesitis: Se caracteriza por síntomas músculo-esqueléticos vagos que incluyen dolor en los glúteos, muslos, pantorrillas, alrededor de los hombros. La presencia de dolor exquisito a la palpación en los sitios de inserción de los tendones , ligamentos o cápsulas articulares a la fascia o al hueso (entesitis), es el elemento clínico más importante para diferenciar este subtipo de otras formas de artritis.
La forma más común de presentación es entesopatía y enfermedad tarsal en niños con artritis exclusivamente de extremidades inferiores. A diferencia de los adultos, en los niños es raro encontrar lesiones destructivas en esqueleto axial o sacroilelitis. La clasificación de este grupo de trastornos y sus diferencias con las formas adultas de esta enfermedad están aún por esclarecerse. b. Artritis Psoriática: Esta forma particular de artritis es rara en pacientes pediátricos en Costa Rica (13) La afección articular es artritis asimétrica dispersa en pequeñas y grandes articulaciones. Se asocia a dactilitis, puntilleo ungueal , onicolisis, compromiso de esqueleto axial y sacroileítis. La enfermedad cutánea puede ser simultánea o presentarse muchos años luego de la artritis. c. Artritis asociada a enfermedad inflamatoria: Forma rara en Costa Rica (8) Afecta en forma predominante articulaciones grandes de miembros inferiores.
Diagnóstico diferencial
]]> El diagnóstico de AIJ es eminentemente clínico, los datos de laboratorio y gabinete son de poca utilidad. La lista de entidades en el diagnóstico diferencial es extensa, sin embargo las enfermedades que deben ser excluidas para llegar al diagnóstico final de AIJ se agrupan en las siguientes categorías: Artritis relacionada con infección: Ej. artritis séptica y artritis reactiva Artritis asociada a otras enfermedades autoinmunes reumáticas: Ej. lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis, esclerodermia, otras vasculitis. Artritis asociada a enfermedad sistémica: Ej. leucemia linfocítica aguda, hemofilia, fibrosis quística del páncreas, enfermedades metabólicas etc. Otras causas de artritis: Displasias óseas, síndromes genéticos etc.Laboratorio
Los estudios de laboratorio en AIJ, aunque no son la base del diagnóstico, tienen importancia en los siguientes ámbitos: Investigación de la etiopatogenia: Reconocimiento de factores gatillo (ej agentes infecciosos) y bases genéticas de la enfermedad (ej. asociación de ciertos antígenos HLA con formas particulares de enfermedad) Diagnóstico diferencial con otras causas de artritis y clasificación (ej. oligoartritis ANApositivas, poliartritis FR positivas) Seguimiento: De la actividad inflamatoria de la enfermedad y complicaciones. Pronóstico: Reconocimiento precoz de formas de evolución más agresiva (ej poliartritis FR positivas en mujeres adolescentes). El diagnóstico por imágenes en AIJ es poco útil para el diagnóstico en sí mismo, aunque algunas veces es necesario en el proceso de diagnóstico diferencial. La radiografías simples raramente están indicadas. La gammagrafía ósea es útil cuando existe la duda diagnóstica de malignidad ósea o para confirmar la presencia de sacroileitis. El ultrasonido es un instrumento cada vez más útil, lo mismo que los estudios de resonancia magnética, ambos en casos seleccionados.
Tratamiento
Los objetivos inmediatos del tratamiento se centran en controlar la inflamación para así aliviar el dolor, preservar la función y prevenir deformidades articulares. Alargo plazo lo que se busca es minimizar los efectos colaterales de la enfermedad y del tratamiento, promover el crecimiento y desarrollo normales, rehabilitar y educar al paciente y su familia. El tratamiento óptimo requiere un trabajo en equipo, donde el paciente y su familia son los protagonistas principales, apoyados por servicios de reumatología pediátrica, terapia física, terapia ocupacional, enfermería, trabajo social, psicología, oftalmología, ortopedia, odontología, cirugía reconstructiva y nutrición. El tratamiento médico clásico se basa en una pirámide escalonada, donde la primera intervención es la prescripción de antiinflamatorios no esteroidales, con ascensos sucesivos a formas más agresivas de tratamiento y uso discrecional de esteroides en los momentos en que se consideran necesarios (Figura N° 1)
Algunos autores (24) han cuestionado esta modalidad terapéutica y considerando la disponibilidad actual de formas altamente efectivas de controlar la inflamación como metotrexate oral a bajas dosis o ciclosporina A, se ha sugerido un inicio precoz de estos medicamentos para evitar que ocurra lesión articular. El Servicio de Inmunología y Reumatología del Hospital Nacional de Niños tiene amplia experiencia con el uso de metotrexate oral (10-15 mg/m2 o 0,4-0,6 mg/kg una vez a la semana), con resultados satisfactorios y pocos efectos indeseables. Estos pacientes requieren un monitoreo periódico de enzimas hepáticas y readecuaciones sucesivas de dosis.
En años recientes se han publicado experiencias positivas con medicamentos inyectados anticitoquinas tales como etanercept, infliximab y anakinra, que son en la actualidad un recurso terapéutico importante (38)
Las inyecciones intraarticulares de esteroides son una alternativa terapéutica muy valiosa en casos seleccionados, ya que logran mejoría dramática de la condición articular y evitan el uso de esteroides sistémicos. El tratamiento quirúrgico como la sinovectomía, cirugías de tejidos blandos o cirugías reconstructivas se usa hoy en día de manera muy restringida.
]]> Curso y pronósticoEn general, AIJ representa un grupo de patologías de baja mortalidad . Los raros casos de mortalidad se concentran en las formas sistémicas con actividad persistente. Sin embargo, el impacto en la calidad de vida del paciente y su familia suele ser muy importante. En Costa Rica, alrededor del 50% de los niños con AIJ, persisten con actividad inflamatoria de la enfermedad al momento de ser referidos a hospitales de adultos (7)
Estudios recientes sugieren que AIJ no es una enfermedad de curso tan benigno como se creía en el pasado, ya que frecuentemente la enfermedad continúa activa en la vida adulta. La mayor parte de las remisiones ocurren en los primeros 5 años de la enfermedad. La probabilidad de remisión diez años luego del inicio de la artritis oscila de manera general entre un 30 a 35%, pero varía considerablemente según el subtipo, siendo la más alta para las formas oligoarticulares (50%) y la menor para las formas poliarticulares FR positivas (5%) Si no ha ocurrido remisión diez años luego del inicio de la enfermedad, es muy poco probable que ésta se presente (18)
La atención integral de los pacientes afectados por AIJ requiere que el seguimiento a largo plazo evalúe tanto la lesión orgánica y actividad de la enfermedad, como la función del paciente, el estado general de salud y la calidad de vida. Actualmente a nivel internacional se trabaja en la creación y validación de los instrumentos más adecuados para medir cada uno de estos parámetros.
En el Servicio de Inmunología y Reumatologia del HNN, disponemos de una versión validada para niños costarricenses del cuestionario para calidad de vida de la infancia (CHAQ-CR) , que resulta ser un instrumento útil en la medición de la función del paciente en las actividades de su diario vivir (6)
Conclusiones
AIJ es un término que agrupa un conjunto de enfermedades de etiología aún desconocida que tienen como factor común la presencia de artritis. Reportes epidemiológicos de diferentes partes del mundo han aparecido en años recientes, mostrando diferencias importantes en incidencia, prevalencia y patrones de la enfermedad. En el debate alrededor de si AIJ es una enfermedad dada por factores genéticos o ambientales, algunos estudios han mostrado variaciones estacionales en la aparición de formas sistémicas y variaciones cíclicas en la incidencia de artritis a través de los años, favoreciendo entonces la importancia de los factores ambientales, particularmente infecciosos (19,25) Por otro lado, algunos reportes muestran ciertas agregaciones familiares relacionadas con la enfermedad, puntualizando la importancia de los factores genéticos (10,28) Adicionalmente, progresos recientes en el campo de la genética molecular han permitido la demostración de claras asociaciones genéticas en algunos de los subgrupos de AIJ (17)
En el Servicio de Inmunología y Reumatología del HNN, trabajamos en cooperación con la comunidad internacional en la clarificación de los criterios de diagnóstico y seguimiento de AIJ. Asi mismo, se busca la mejoría de la calidad de las intervenciones que se realizan en la esfera terapéutica, psicológica, familiar, escolar y social de los niños y niñas afectados por esta enfermedad.
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