and 
chains offibrin. J. Immuno1166: 4177, 2001.
Recientemente se ha descrito un nuevo anticuerpo específico para la artritis reumatoide (AR). La citrulina -una forma modificada de arginina- constituye la parte esencial del antígeno. La conversión de citrulina a arginina es llevada a cabo por la enzima peptidil arginina desiminasa. Este hecho se convierte en una nueva posibilidad para el diagnóstico y estudio etiológico de la AR.
Introducción
La artritis reumatoide (AR) es una de las enfermedades autoinmunes más frecuentes. Es una inflamación de etiología desconocida caracterizada por una poliartritis crónica que puede conducir a la destrucción de cartílago y hueso causando incapacidad permanente (5,7,8). Una de las características de la AR es la presencia de autoanticuerpos en la circulación. Estos pueden contribuir directamente a la respuesta inflamatoria(5). Se han implicado tanto mecanismos humorales como celulares en los eventos que inician y perpetúan la patogénesis de la enfermedad (1,5). La presencia de autoanticuerpos de diversas especificidades en el suero de pacientes, refleja la participación de procesos autoinmunes humorales (8). Su curso altamente variable e impredecible es una de las razones para la búsqueda de factores pronósticos que se ha dado durante los últimos años.
Diagnóstico de la Artritis Reumatoide
El diagnóstico de la enfermedad depende básicamente de las manifestaciones clínicas con un apoyo serológico relativamente limitado. La única prueba de laboratorio utilizada rutinariamente en el diagnóstico de AR es la determinación del factor reumático en suero (FR), un tipo de anticuerpo dirigido hacia la región constante de la IgG (5,9). Sin embargo, éste puede ser detectado en pacientes con otras enfermedades autoinmunes y en la población normal con una menor frecuencia.
Además del FR, otros anticuerpo s que se pueden hallar en el suero de pacientes con AR son los anticuerpo s antiperinucleares (APF) con una frecuencia de 49-91% (9) y los anticuerpo s antiqueratina (AKA) (3,5,7). Los APF pueden estar presentes en la enfermedad en forma muy temprana y por lo tanto pueden ser considerados como posibles marcadores pronósticos. Se ha establecido que los APF y los AKA reconocen la proteína filagrina (proteína agregante de filamento) extraída de la epidermis humana (3,5,7). No obstante, se desconoce aún la razón por la cual un antígeno de la piel sería el blanco relativamente específico en un desorden que es primariamente de origen articular. ]]>
Una posible explicación puede estar relacionada con la demostración de que la citrulina parece ser un constituyente esencial de los determinantes antigénicos reconocidos por AKA y APE La molécula de (pro) filagrina -rica en citrulina- se convierte entonces en un sustrato ideal para la detección de esta reactividad (3).Estudios recientes han revelado que los anticuerpos APF y AKA se unen específicamente a péptidos sintéticos que contienen el aminoácido citrulina, un residuo de arginina modificado (5,7,9) y pueden ser medidos usando un ELlSA (enzyme-linked immunoabsorbent assay) basado en péptidos sintéticos que contienen citrulina (7). Los anticuerpos anti-péptidos citrulinados cíclicos (anti- CCP) son al parecer muy específicos para la AR y están presentes en al menos 60-75% de las pacientes estudiados, con una especificidad de 95-100% (3,5,6,7,9). Esta alta especificidad combinada con su presencia temprana en la enfermedad, incluso antes de que la enfermedad sea manifiesta, sugiere un papel importante de estos anticuerpos en la patogénesis de la AR (9).
Estudios previos han mostrado generalmente un alto grado de correlación entre APF, AKA y anti-CCP en pacientes con AR (3).
Así, los anti-CCP parecen constituir un nuevo e importante marcador para el diagnóstico de AR aunque su valor predictivo todavía se desconoce.
Los anticuerpos presentes en forma temprana en la enfermedad, han sido evaluados principalmente por su valor diagnóstico.
Hasta la fecha ningún anticuerpo individual ha demostrado un adecuado valor pronóstico para ser tomado como base en decisiones clínicas.
De acuerdo con el trabajo de kroot et al (7) los pacientes cuyo suero resultó positivo por anti-CCP presentan mayor daño radiológico después de seis años de seguimiento, comparados con pacientes anti-CCP negativos. El valor predictivo de anti-CCP disminuye cuando se combina con otros factores pronósticos.
Resulta necesario mencionar que a pesar de la correlación con AR de los anticuerpos mencionados, los precursores anti-CCP no solo se encuentran presentes en la circulación de pacientes con AR, sino también en el repertorio de células B de individuos sanos (5). La capacidad de las células B de sangre periférica de producir niveles aumentados de anti-CCP en pacientes con AR comparados con controles normales, sugiere una frecuencia mayor de células precursoras o la presencia de células anti-CCP que responden más fuerte luego de un estímulo (5). Además, tanto la médula ósea como el compartimento sinovial, contienen una población de células B que contribuyen activamente con la circulación de anticuerpos antiCCP (5).
Citrulinación: un pequeño cambio en una proteína con grandes consecuencias para la Artritis Reumatoidea
Uno de los anticuerpos específicos de la AR que ha sido caracterizado razonablemente bien es el factor antiperinuclear (9). En los últimos diez años se ha demostrado que el factor perinuclear es idéntico a la filagrina. Esta es producida durante los últimos estadios de la diferenciación terminal de las células epiteliales en los mamíferos y es sintetizada como una proteína precursora fosforilada (profilagrina) que consiste de 10-12 repeticiones de filagrina homólogas pero no idénticas. Estas repeticiones son liberadas por rompimiento proteolítico durante la diferenciación de células. Durante este proceso, los polipéptidos son desfosforilados y alrededor del 20% de las argininas son citrulinadas por la enzima peptidilarginina desiminasa (PAD). Este proceso también ocurre en el estrato córneo del esófago y esto explica por qué los autoanticuerpos en la AR tiñen este tejido en la prueba de los AKA. Esta determinación, la cual es menos sensible que la de APF, depende del mismo sustrato filagrina (9). ]]>
Los residuos citrulinados son parte esencial de los determinantes antigénicos reconocidos por autoanticuerpos presentes en pacientes con AR (4,5,7,8,9).Los anticuerpos anti-ACC son producidos localmente por células plasmáticas en el líquido sinovial y es probable que sean estimulados por un sus trato citrulinado presente en la AR (9).
Al presente solo se conocen pocas proteínas citrulinadas en células de mamífero y no es probable que algunas de éstas (e.g. proteína básica de mielina, filagrina y tricohialina) sean el autoantígeno citrulinado específico para AR, debido a que ninguna de estas proteínas parecen estar, por ejemplo, en tejido sinovial (9). Por lo tanto, al parecer, resulta erróneo referirse a estos autoanticuerpos como anti-filagrina. Sería mejor llamarlos anticuerpo s anti-proteínas citrulinadas debido a la probabilidad de que existen otras proteínas citrulinadas. Una posibilidad intrigante es que algunas proteínas puedan citrulinarse bajo condiciones patológicas, como puede ser el caso de la fibrina en tejido sinovial. También es interesante notar que durante la apoptosis algunas proteínas celulares llegan a citrulinarse (6,7).
Citrulinación
El proceso de citrulinación en células mamíferas involucra la conversión enzimática (desiminación) de residuos de arginina contenidos en proteínas. Como resultado se produce un pequeño cambio en la masa molecular y la pérdida de una carga positiva. La consecuencia puede ser un cambio (pérdida o ganancia) de su habilidad para interactuar con proteínas vecinas. La enzima responsable de la citrulinación es la PAD (9).
Conclusiones
A pesar de la carencia de especificidad, el FR continúa siendo parte central de la definición de AR, probablemente debido a su sensibilidad favorable (3).
Por .otra parte, se conoce un espectro de autoanticuerpos específicamente asociados con la AR. Se desconoce todavía, en qué etapa de la enfermedad se desarrollan y si están asociados con características clínicas únicas.
Se ha demostrado que los anticuerpos dirigidos contra antígenos citrulinados, incluyendo filagrina, keratina y CCP, son los más específicos para AR y son detectables tempranamente en el curso de la enfermedad (3).
Los anticuerpos anti-CCP podrían ser detectados en casi 70% de los pacientes con reciente aparición de AR utilizando un ELISA basado en péptidos citrulinados (7). ]]>
Debido a esto y a que se encuentran presentes en forma temprana en la enfermedad, tienen el potencial de convertirse en uno de los criterios para el diagnóstico temprano de AR (9).Los pacientes anti-CCP desarrollan daño radiológico más severo que los pacientes anti-CCP negativos (7).
La determinación de anti-CCP combinada con FR-IgM tiene valor adicional sobre la determinación aislada de FR en pacientes con poliartritis temprana (3,4). En un estudio se demostró que al combinar la determinación de anti-AFA o anti-CCP con FR la especificidad de AR alcanzó el 100% (3). Otro estudio demostró una especificidad de 80 a 90% (3). La determinación de estos anticuerpos resulta de mayor valor diagnóstico cuando el FR no es detectable. Sin embargo otros autores consideran que la combinación de ambas determinaciones no garantiza el diagnóstico de AR o podrían llevar a diagnósticos erróneos de AR (2).
La citrulinación ocurre en células en proceso de muerte y los antígenos citrulinados son específicamente reconocidos por autoanticuerpos en pacientes con AR (9).
Aún se debe demostrar cómo la citrulinación de auto-proteínas relevantes induce la producción de auto-anticuerpos. Esto serviría para aclarar si los anticuerpo s contra péptidos anticitrulinados tienen efectos patológicos.
Lo que se requiere en realidad es un marcador que sea un buen predictor a priori de la futura severidad de la enfermedad. En contraste lo que buscan los investigadores son nuevas claves etiopatogénicas.
Bibliografía
1. Arend P.W.: The Immune system in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 44; 2224, 2001. [ Links ]
2. Berthelot J.: Anticitrullinated antibody assay specificity for rheumatoid arthritis: comment on the article by Schellekens et al. Arthritis Rheum 43: 1901, 2000. [ Links ]
3. Goldbach-Mansky R., Lee J., McCoy A., et al.: Rheumatoid arthritis associated auto antibodies in patients with synovitis of recent onset. Arthritis Res 2:236, 2000. [ Links ]
4. Jansen A., Van der Horst-Bruinsma l., Van Schaardenburg D., et al.: Rheumatoid factor and antibodies to cyclic citrullinated peptide differentiate rheumatoid arthritis from undifferentiated polyarthritis in patients with early arthritis. J. Rheum 29:2074,2002. [ Links ]
5. Kroot E.J., De Jong B., Van Leguen M.A., et al.: The prognostic value of anti- cyclic citrullinated peptide antibody in patients with recent-onset rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 43:1831,2000. [ Links ]
6. Masson-Bessière C., Sebbag M., Girbal -Neuhauser E., et al.: The major synovial targets of the rheumatoid arthritis-specific antifilaggrin autoantibodies are deiminated forms of the and chains offibrin. J. Immuno1166: 4177, 2001.
7. Ménard H., Lapointe E., Rochdi M. et al.: Insights into rheumatoid arthritis from the Sa immune system. Arthritis Res 2: 429, 2000. [ Links ]
8. Reparon-Schuijt c., Van Esch W., Van Kooten C., et al.: Secretion of anti-citrullinecontaining peptide by B lymphocytes in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 44:41,2001. [ Links ]
9. Van Venrooij W. & Pruijn G.: Citrullination: a small change for a protein with great consequences for rheumatoid arthritis. Arthritis Res 2: 249, 2000. [ Links ]
* Laboratorio Clínico, Hospital Dr. Calderón Guardia.
Caja Costarricense de Seguro Social, San José, Costa Rica. ]]>