Este informe presenta la información recopilada en el Laboratorio de Microbiología del Hospital Nacional de Niños durante 96 meses de observación de cultivos de muestras de heces.
Durante el periodo del estudio, no se observó ningún tipo de tendencia en los resultados y es el rotavirus el agente más detectado, junto con Shigella flexneri y la Shigella sonnei cómo representantes de los agentes bacterianos. Se destaca la importancia de ampliar el estudio a nuevos agentes que se han demostrado como productores de diarrea en otros países.

Introducción
 
El tracto gastrointestinal contiene una gran diversidad de microorganismos que pertenecen a la flora normal. El intestino delgado aloja poca diversidad de microorganismos, allí encontramos especialmente Streptococcus, Lactobacillus y levaduras en órdenes de 10¹ a 10³ UFC/ml, en tanto que regiones como el íleo distal contienen enterobacterias y Bacteroides en órdenes de hasta 10⁷ UFC/ml.
  ]]> Aunque la acidez estomacal previene la colonización de la mayoría de los microorganismos en un hospedero normal, muchas especies toleran los jugos gástricos y logran establecerse en el tracto intestinal pudiendo originar diversos tipos de infección (4).
 
Las infecciones del tracto gastrointestinal se caracterizan por su .gran uniformidad .en cuanto a síntomas y signos, independientemente del agente involucrado. Casi siempre se presentan en forma simultánea diarrea y vómitos, así como fiebre (6). De todos los síntomas, la diarrea es el común denominador en las infecciones gastrointestinales, además de ser la principal causa de muerte. De hecho, la diarrea causa la tercera parte de las muertes en niños menores de 5 años. Se estima que a nivel mundial mueren por diarrea de 2,4 a 3 millones de niños por año, esto es, unas 6 500 muertes por día.
 
La incidencia de la diarrea varía de 3,9 episodios/niño/año en América Latina a 2,3 episodios/niño/año en Asia. En total, se presenta más de un billón de casos de diarrea en el mundo cada año (8).

La patogénesis de una infección gastrointestinal es muy variada, así como lo son los diferentes agentes. etiológicos (3). Uno de los aspectos más importantes del diagnóstico de laboratorio es diferenciar cuándo se trata de una infección y cuándo se trata de una intoxicación. En el primer caso los microorganismos acceden el. hospedero y ejercen allí su acción patógena. En el caso de las intoxicaciones, los daños son ocasionados portoxinas preformadas fuera del hospedero, y que ejercen su acción al ser ingeridas por éste. Sintomáticamente los pacientes intoxicados tienden a mostrar cuadros digestivos de aparición más rápida, mientras que los pacientes con infección presentan síntomas más tardíos.  Esto última se debe a que los microorganismos deben fijarse a la mucosa intestinal y multiplicarse para luego ejercer su efecto patógeno (2).

Según su mecanismo de acción, los microorganismos se han clasificado en 3 grupos:

- Toxigénicos, productores de diarrea sin proceso inflamatorio En esta categoría están Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Escherichia coli enterotoxigénica, Vibrio cholerae, Clostridium perfringens.

- No toxigénicos, productores de diarrea y proceso inflamatorio Por ejemplo Escherichia coli enteroinvasiva, Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp., Clostridium difficile. Estas infecciones presentan heces sanguinolentas con abundantes leucocitos y eritrocitos.

- Microorganismos que perforan y penetran la mucosa intestinal, producen diarrea sanguinolenta y fiebre. Incluye a Salmonella tiphy, Yersinia enterocolitica y Clostridium difficile (2,4). ]]>  
Otros agentes no bacterianos importantes en enfermedad gastrointestinal son los virus. Aunque los más asociados son el virus de Norwalk, pequeños virus afines y el rotavirus, este último es el de mayor importancia epidemiológica. Los rotavirus constituyen la causa más frecuente de gastroenteritis aguda en la infancia, especialmente entre los 0 y 2 años. Causan entre 400 y 600 mil muertes al año en niños menores de 5 años, y son responsables de más de 125 millones de casos de diarrea por año Generalmente se trata de una enfermedad autolimitada y leve, pero en ocasiones conduce a una deshidratación importante que requiere hospitalización (1).
 
Toda la información que se ha planteado hasta el momento nos deja ver que la población pediátrica de Costa Rica no está exenta de este tipo de problemas. Por el contrario, nuestras características geográficas y nuestras condiciones socioeconómicas desencadenan a menudo brotes diarreicos que requieren atención médica oportuna para ser controlados con prontitud.
 
El presente informe pretende mostrar el comportamiento epidemiológico de las infecciones del tracto gastrointestinal en los pacientes del Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera", desde enero de 1995 hasta abril de 2003.
 
Materiales y métodos
 
Para los coprocultivos se recibieron como muestras adecuadas aquellas heces diarreicas o mucosas, que al examen directo coproparasitológico mostraron la presencia de leucocitos y eritrocitos o solo leucocitos. Las muestras fueron sembradas en los siguientes. medios selectivos y diferenciales: agar Mac Conkey-Sorbitol, agar Salmonella-Shigella, agar Tergitol 7, agar Ampicilina y agar Campylobacter. Además fueron inoculadas en caldo tetrationato como medio enriquecedor para Salmonella spp. y Shigella spp. ]]> Todos los medios se incubaron por 24 horas a 35°C excepto el agar Campylobacter. Este fue incubado en atmósfera microaerofílica a 42°C, con revisiones cada 24 horas hasta completar 72 horas (4,5,7).
 
Escherichia coli O157:H7
 
Para la identificación de E. coli O157:H7 se sembraron las heces en agar Mac ConkeySorbitol. Al no utilizar el sorbitol, esta bacteria origina colonias incoloras en dicho medio de cultivo, las cuales fueron repicadas en agar sangre y luego serotipificadas con antisueros de la casa comercial Difco laboratories, tanto para O157 como para H7.
 
De obtener la serología positiva, el microorganismo fue identificado y se realizó la prueba de sensibilidad a los antibióticos, utilizando el equipo VitekTM de la casa Bio Meriéux.
 
Salmonella y Shigella
  ]]> Las colonias transparentes con o sin HzS en agar Salmonella-Shigella, así como las colonias celestes con o sin centro rojo en agar Tergitol 7, fueron inoculadas en agar Triple Azúcar Hierro (TSI) y caldo Urea.
 
Los TSI con resultados K/A son característicos tanto de Salmonella como de Shigella, ya que ambas son bacterias no fermentadoras. Algunas cepas de Salmonella también producen H₂S, el cual se evidencia en el TSI como un precipitado negro Colonias con estas características, junto con una prueba de ureasa negativa fueron analizadas con los diferentes antisueros.

Los antisueros utilizados para Salmonella fueron: grupo A (factor 2), grupo B (factor 4 y 5), grupo C1, grupo C2/C3, grupo D (factor 9), grupo E (factor 3 y 10) Y polivalente Al & VI; todos de la casa comercial Difco laboratories.

Para Shigella se utilizaron antisueros Difco contra el grupo C1 (Shigella boydii tipos 811), C2 (Shigella boydii tipos 12-15) y poligrupo D (S. sonnei). Además antisueros de la casa BBLTM contra el grupo C (Shigella boydii tipos 1-7), grupo A (Shigella dysenteriae tipos 1-7) y grupo B (Shigella flexneri tipos 1-6).

De obtener alguna serología positiva, el microorganismo fue identificado y se realizó la prueba de sensibilidad a los antibióticos utilizando el equipo VITEC^TM.

Los caldos tetrationato que tras el período de incubación presentaron turbidez, fueron plateados en agar Salmonella-Shigella, para luego trabajarse como se describió anteriormente.

Aeromonas hydrophila

Las colonias b-hemolíticas en agar Ampicilina fueron repicadas en agar sangre para realizarles la prueba de oxidasa. En caso de ser positiva se llevó a cabo la identificación y sensibilidad antimicrobiana en el equipo VITECTM para confirmar o descartar Aeromona hydrophila.

La preparación del agar Ampicilina se logra adicionando 40 ug de ampicilina por litro al medio base de infusión cerebro corazón. ]]> Campylobacter spp.

El crecimiento de colonias con apariencia de gotas de rocío en el agar Campylobacter sugiere la presencia de dicha bacteria, por lo que se procedió a realizarles una tinción de Gram modificado (utilizando fucsina fenicada en vez de safranina) y se visualizó la presencia de formas curvas típicas. Utilizando este método se logran aislar las especies Campylobacter jejuni y Campylobacter coli, por lo que cualquier cultivo positivo fue reportado como Campylobacter spp. (1).

Discusión y conclusiones

De un total de 5 857 muestras diarreicas recibidas en el periodo de análisis, se logró identificar el agente causal en 1 396 de ellas, para un porcentaje de positividad de 23,8.

En general, no se muestra un comportamiento uniforme o de tendencia definida, para el número de aislamientos de microorganismos asociados a infecciones del tracto gastrointestinal, analizados en el Laboratorio Clínico del Hospital Nacional de Niños (ver Gráficos 1,2,3).
 

- Aparición, duración y severidad de los síntomas.

- Uso indiscriminado de antimicrobianos que dificultan el crecimiento de los agentes responsables de la patología.

- Retrasos entre la toma de la muestra y su procesamiento en el laboratorio Disponibilidad de los padres de familia para asistir a un servicio de atención hospitalaria.

- Disponibilidad de reactivos.

- Limitaciones del laboratorio para implementar técnicas de detección y cultivo más sensibles, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) e hibridación de ácidos nucleicos entre otros.

Shigella spp. es el microorganismo más común que se aisla en muestras de heces diarreicas en este centro hospitalario y las especies más implicadas son Shigella flexneri, S. sonnei y S. dysenteriae respectivamente (ver Gráfico 2). ]]> Rotavirus es otro de los agentes más comunes, aunque se nota una baja en el número de casos conforme pasan los años. Caso contrario ocurre con los aislamientos de Campylobacter spp., donde se observa una tendencia al aumento (ver Gráfico 1). Esto puede deberse a nuevos conocimientos respecto a la manipulación de este agente para lograr su aislamiento, ya que se (trata de un organismo fastidioso que requiere medios de cultivo e incubación especiales para su crecimiento.
 
Casos muy poco frecuentes como el aislamiento de Vibrio cholerae proveen información valiosa para evaluar el éxito de las campañas de prevención, como las desarrolladas por las diferentes entidades gubernamentales y de salud para este organismo Desde enero de 1995 hasta abril de 2003 sólo se aisló 1 caso.
 
Hoy en día el laboratorio clínico ha implementado nuevos procedimientos para la identificación de otros microorganismos, entre ellos Escherichia coli enteropatógena y Escherichia coli enteroagregativa. Esto permitirá mejorar el manejo de los pacientes con enfermedades diarreicas, así como evitar el uso inadecuado de antibióticos.
 
El establecimiento de todo un protocolo para el manejo de muestras diarreicas en el Laboratorio Clínico del Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, permite monitorear el número y agente causal de infecciones del tracto gastrointestinal en una población tan importante como la pediátrica, fortaleciendo las políticas de salud pública que deben imperar en una institución como la Caja Costarricense del Seguro Social.
 
Bibliografía

1. Denis F., Barriere E., Venot C., et al.: Virus and gastrointestinal infections. Ann Biol Clin París: 55 (4) 1998.         [ Links ]

2. Forbes B., Sahm D.& Weissfeld A.: Bailey & Scott's Diagnostic Microbiology.10° Ed. 1998.         [ Links ]

3. Kaila M., Onnela T. & Isolavri E.: Treatment of acute diarrhea in the practice. Acta paediatr. 86:12, 1997.         [ Links ]

4. Koneman E., Allen S., Janda W. y col.: Diagnóstico Microbiológico 5° Ed, 1999.         [ Links ]

5. Laboratorio Clínico Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera. Manual de Procedimientos División de Microbiología, 2002.         [ Links ]

6. Microbiology in http://danival.orglmicro_dvC33.html         [ Links ]

7. Murray P., Baron E., Pfaller M. et al.: Manual of clinical microbiology. 7° Ed. 1999.         [ Links ]

8. Pérez l., González R., Salinas B. y col.: Rotavirus: control y vacunas. Universidad de Venezuela, Instituto de Biomedicina. Universidad de Carabobo Glaxo Smith Kline en Vitae, Academia Biomédica Digital. 2002.         [ Links ]

* División de Microbiología, Laboratorio Clínico Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Berrera.
Caja Costarricense de Seguro Social, San José, Costa Rica.
Correo electrónico: mherrera@hnn.sa.cr ]]> 1998 55 ^s4 ^s4 4 1998 10° Ed 1997 86 12 1999 5° Ed Hospital Nacional de Niños^dLaboratorio Clínico 2002 1999 7° Ed 2002