Introducción
Muchas patologías en las que se presentan problemas de regulación de autotolerancia del sistema inmune, cursan con la aparición de autoanticuerpos dirigidos contra diversos antígenos nucleares, tal es el caso del lupus Eritematoso Sistémico (LES), el Síndrome de Sjögren, la enfermedad mixta del tejido conectivo, artritis reumatoide, esclerodermia y la dermatomiositis, entre otros. Estos anticuerpos pueden estar dirigidos contra el ADN de banda simple o doble, nucleoproteínas (RNP, SSA, SSB, Sm) y/o contra otros componentes nucleares (11 , 19 ).
Algunos sirven como marcadores de enfermedades, por lo que se han considerado muy importantes en el diagnóstico ( 6 ,21 ). Por ejemplo, los anticuerpos dirigidos contra el antígeno Sm y el anti ADN (db) son criterios para la clasificación de LES ( 23 ), debido a que un 30% de los pacientes con esta enfermedad presentan anticuerpos anti Sm (12 , 14 , 22 ).
Los anticuerpos anti ribonucleoproteína nuclear U1 (RNP) se han empleado como ayuda para el diagnóstico de la enfermedad mixta del tejido conectivo (4 ,9 ) y son positivos en un 45% de los pacientes con LES (12 , 14 , 22 ).
]]> Los anticuerpos anti SSA y anti SSB se relacionan con el Síndrome de Sjörgen (3 , 10 ). El anticuerpo anti SSA puede estar presente en otras enfermedades del tejido conectivo. Por ejemplo, pueden estar en un 35% de los casos de pacientes con enfermedad dérmica prominente y a menudo en el inicio del lupus cutáneo subagudo. Los niños gestados por portadoras de anti SSA tienen una incidencia aumentada de bloqueo cardíaco congénito (13 ) y se asocian con lupus neonatal (20 ).Además, los autoanticuerpos se han asociado a síntomas específicos, por ejemplo, los anti SSA y anti SSB se han relacionado con vasculitis; el anti RNP, con miositis y el anti Sm con psicosis en pacientes con LES en poblaciones indígenas norteamericanas (16 ).
El anticuerpo anticardiolipina, dirigido contra los fosfolípidos, tiene una asociación con trombosis recurrente en venas y arterias, trombocitopenia y abortos espontáneos (2 , 5 , 7 , 8 , 18 ) y se observa en pacientes con LES, esclerodermia y otras enfermedades del tejido conectivo, aunque también se puede encontrar en pacientes que no padecen patologías crónicas (1 , 18 )
El propósito de este estudio fue determinar la frecuencia de Anticuerpos Anti-Nucleares (ANA), por sus siglas en inglés, anti ADN (db), anti Sm, anti SSA, anti SSB, anti RNP y anti cardiolipina en una población pediátrica con problemas autoinmunes, con el fin de demostrar que existen diferencias en estos marcadores de acuerdo con la enfermedad diagnosticada.
Materiales y métodos
La población a estudiar, está compuesta por 58 pacientes atendidos en el Hospital Nacional de Niños, durante los meses de abril a agosto del año 2000, y a quienes se les realizó el perfil de autoanticuerpos como parte de la evaluación para el diagnóstico de enfermedad autoinmune.
Las edades de estos pacientes oscilaron entre los 8 meses y los 17 años; 37 de estos niños habían sido diagnosticados con LES, 6 con artritis crónica, 4 con púrpura trombocitopénica idiopática, 3 con encefalitis, 2 con dermatomiositis, 1 con Síndrome de Budd Chiari, 1 con colagenopatía, 1 con anemia hemolítica autoinmune, 1 con isquemia y 2 con una inmunodeficiencia no definida.
Se realizó un estudio retrospectivo de la serología por autoanticuerpos solicitada a cada uno de los pacientes respecto a los siguientes anticuerpos: ANA, anti DNA (db), anti SSA, anti SSB, anti Sm, anti RNP y anticardiolipina. Los datos se obtuvieron de la base de datos del sistema de informática del Hospital Nacional de Niños.
]]> Los análisis se realizaron en la División de Inmunología del Laboratorio Clínico del Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz, Herrera. Los 58 sueros fueron analizados por presencia de anticuerpos ANA y anti DNA (db) utilizando la técnica de inmunofluorescencia indirecta. Para la determinación de ANA se utilizaron reactivos de la casa comercial The Binding Site Ltd. (Birmingham, U.K.) y para nuestro estudio, se consideró positivo un título mayor de 1:64.Los anticuerpos anti ADN (db) se analizaron empleando cromosomas cosechados en la sección de Genética del Laboratorio Clínico del Hospital Nacional de Niños. Para el análisis de los anticuerpos anti Sm, anti SSA, SSB y anti RNP se utilizó el método de ELISA cualitativo con reactivos de Clark Laboratories Inc. (Jamestown, New York, USA). A 48 sueros del total se les realizó anticuerpos anticardiolipina IgG e IgM utilizando la prueba de ELISA de la casa comercial Hemagen (Sao Paulo, Brasil).
Los pacientes para su análisis se clasificaron en dos grupos: 46 pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunes (LES, artritis crónica, dermatoniositis y colagenopatía) y 12 pacientes con sospecha de enfermedad autoinmune (púrpura trombocitopénica idiopática, inmunodeficiencia no definida, anemia hemolítica autoinmune, encefalitis autoinmune). Para cada uno de estos grupos se determinó la frecuencia y porcentaje de autoanticuerpos presentes.
Resultados
En la Figura 1 se observa el porcentaje de autoanticuerpos positivos para la población total en estudio, obteniéndose los siguientes porcentajes de positividad: 69% ANA, 21% anti-ADNdb, 16% anti-SS A, 5% anti-SS B, 15% anti-SM, 21% anti-RNP, 35% anti-cardiolipina IgG y 12% anti-cardiolipina IgM (Figura 1 ).
Los estudios serológicos de autoanticuerpos dirigidos contra antígenos nucleares son útiles para el diagnóstico de las enfermedades reumáticas autoinmunes. Existe una amplia gama de reactivos comerciales que permiten realizarlos, de modo que la sospecha clínica orienta el tipo de anticuerpo que debe buscarse en el suero del paciente.
El análisis de ANA es bastante accesible y es muy sensible para el LES, pueden encontrarse resultados igualmente positivos en otras patologías del tejido conectivo, en infecciones, lesiones malignas y en un bajo porcentaje de personas sanas, por lo cual, el análisis de laboratorio debe interpretarse dentro de un contexto clínico y asociarse con otros autoanticuerpos (15 ). Títulos menores de 1:64 normalmente no tienen significado clínico (13 ). En nuestro caso, de los 46 pacientes diagnosticados con alguna enfermedad reumática 35 (76%) presentaron ANA positivos. El análisis de ANA es comúnmente utilizado para tamizar enfermedades del tejido conectivo cuando el diagnóstico es difícil o para monitorear la actividad de la enfermedad en pacientes con enfermedades del tejido conectivo ya diagnosticadas (13 ).
Un análisis más específico, pero menos sensible, es la determinación de anticuerpos anti AND db, los cuales se asocian con la actividad de la enfermedad en pacientes con lupus (13 , 17 ). Sin embargo, se han encontrado anticuerpos anti ADN en personas completamente asintomáticas, como respuesta de su sistema inmune normal ( 17 ). Dentro de nuestro estudio se encontró que 12 (26%) de pacientes presentaron anticuerpos anti ADN db.
Los anticuerpos anti SSA y anti SSB, se han encontrado en un 45 a 74% de los pacientes con Síndrome de Sjörgen, pero también pueden hallarse en pacientes con otras enfermedades del tejido conectivo (13 ). En los pacientes con enfermedades autoinmunes reumáticas analizados en nuestro estudio, se encontraron 9 (20%) y 3(6%) de pacientes con anticuerpos anti SSA y SSB respectivamente.
Para el caso de los anticuerpos anti Sm se encontraron 9 (20%) pacientes positivos dentro del grupo de las enfermedades reumáticas autoinmunes; para este mismo grupo, fueron 10 positivos (22%) para el anticuerpo anti RNP.
Es importante anotar que de los 12 pacientes diagnosticados con otras enfermedades autoinmunes, ninguno resultó positivo para ANA, anti AND db, anti SSA, anti SSB o anti Sm. Se encontraron 2 pacientes positivos para anti RNP. A pesar de que los anticuerpos contra antígenos nucleares están presentes en muchas condiciones inmunológicas, su significado primario radica en el diagnóstico clínico y manejo de las enfermedades reumáticas sistémicas. En estas enfermedades los diferentes patrones de anticuerpos presentes son característicos de cada enfermedad (6 , 12 , 21 , 22 ).
]]> Finalmente, los anticuerpos anti cardiolipina IgM e IgG resultaron positivos en los dos grupos. Esta prueba determina anticuerpos contra los fosfolípidos que se pueden producir en enfermedades del tejido conectivo, trombocitopenias y en pacientes que no sufren de patologías crónicas, por lo tanto, se justifica su positividad en los grupos de pacientes analizados.Conclusiones
En general, se observa una disminución en la cantidad de pruebas positivas conforme se va analizando los diferentes autoanticuerpos en la población estudiada, desde las pruebas de tamizaje-anticuerpos antinucleares y anti cardiolipina-hasta los análisis de laboratorio más específicos, anti Sm, anti SSA, anti SSB, anti RNP y anti ADN db, que permiten ir clasificando las enfermedades en conjunto con la valoración clínica. Se debe destacar, que el grupo de las otras enfermedades autoinmunes resultaron prácticamente negativos para el perfil de autoanticuerpos empleado, salvo la cardiolipina y el anti RNP que puede presentarse en enfermedades crónicas. Se sugiere una valoración clínica adecuada del paciente antes de solicitar este perfil de autoanticuerpos, dado que no es útil para enfermedades autoinmunes no reumáticas.
Resumen
Los análisis de autoanticuerpos se han empleado para el diagnóstico, monitoreo y pronóstico de las enfermedades autoinmunes. Se realizó un estudio retrospectivo con el objetivo de conocer la frecuencia de anticuerpos antinucleares (ANA), anti-ADN doble banda, anti-Sm, anti-SSA (Ro), anti SSB (La), anti ribonúcleoproteína (RNP) y anticardiolipina en el suero de pacientes pedriátricos con problemas autoinmunes, los cuales se clasificaron en dos grupos, 46 pacientes diagnosticados con enfermedades reumáticas autoinmunes y 12 con otras enfermedades. Para los autoanticuerpos analizados los porcentajes de positividad fueron los siguientes: 69% ANA, 21% anti-ADNdb, 16% anti-SS A, 5% anti-SS B, 15% anti-SM, 21% anti-RNP, 35% anti-cardiolipina IgG y 12% anti-cardiolipina IgM. Ninguno de 12 con otras enfermedades autoinmunes presentaron ANA, anti-ADNdb, anti-SS A, anti-SS B ni anti-SM positivos, 2 presentaron anticuerpos anti-RNP, 4 anti-cardiolipina IgG y 2 anti-cardiolipina IgM. Mientras que de los 46 pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunes 35 presentaron ANA positivos y 12 anti-ADN db positivo. Se recomienda una valoración clínica apropiada para el paciente, antes de solicitar este perfil de autoanticuerpos, dado que no tiene utilidad para las enfermedades autoinmunes no reumáticas.
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* Laboratorio Clínico. Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Saénz Herrera" Caja Costarricense de Seguro Social, San José, Costa Rica.