Introducción
Kingella kingae, se ha definido como un bacilo Gram negativo fastidioso y que es raramente aislado de infecciones en los seres humanos (13). ]]>
Es un débil fermentador de glucosa, clasificado dentro de la familia Neisseriaceae, de crecimiento muy lento, no mótil, capnofilico y asacarolítico.El género Kingella, está compuesto por las especies kingae, dentrificans y oralis (13).
Son organismos oxidasa positivo, catalasa negativo, que no crecen en agar McConkey y son urea e indol negativo. Crecen adecuadamente en agar sangre y agar chocolate y en estos medios de cultivo, sus colonias son pequeñas, rugosas, convexas y corroen el agar a su alrededor. En agar sangre son organismos beta-hemolíticos (13) y en algunas oportunidades, las colonias de Kingella kingae, pueden producir un pigrnento amarillo-café.
Al Gram, se observan como coco bacilos Gram negativo, asociados en pares o cadenas y con un diámetro de 0,6 a 1 um y de 2 a 3 um de largo (13).
Kingella oralis, ha sido aislado de la placa dental de los seres humanos; sin embargo, su relación con la enfermedad periodontal no es clara (13).
Por otra parte, la Kingella Verifican, se ha aislado de la sangre de pacientes con endocarditis (13).
Kingella kingae, se considera flora normal de las membranas mucosas de los humanos y es causa de infección oportunista en casos de endocarditis, osteomielitis y septicemias (13, 20).
Desde la primera descripción de la Kingella kingae, por allá de los años 50 del siglo pasado, se le ha considerado una causa rara de enfermedad en los seres humanos. Sin embargo, desde la década de los 80, se han incrementado los estudios y reportes de este agente, estudios provenientes principalmente de Israel, Estados Unidos y algunos países de Europa, en relación con infecciones osteo articulares, en pacientes pediátricos (16,17,18,19).
En los casos de artritis séptica y osteomielitis aguda y sub aguda, el 78% de los casos son producidos por agentes Gram positivo y solo el 22% de los casos es debido a organismos Gram negativo. De estos últimos agentes, el 17% de los casos corresponden a aislamientos de Kingella kingae (3).
El aumento de casos producidos por la Kingella kingae en la edad pediátrica, no necesariamente implica que el organismos es patogénicamente nuevo, sino que este incremento se debe a la contribución de nuevas y mejores técnicas de aislamiento y al conocimiento de la morfología colonial y otros avances en los laboratorio de bacteriología (3,5,6,7,12,16). ]]>
En décadas pasadas, en los Estados Unidos, se reportaba al Haemophilus influenzae tipo b, como el principal agente productor de infecciones en hueso y articulaciones en niños menores de 3 años, pero a partir de la introducción de los esquemas de inmunización contra este agente, la K kingae le ha desplazado del primer lugar (12).La infección por K. kingae, se caracteriza por fiebre de bajo grado (38-39°C) con dolor e inflamación en el área afectada, causando artritis séptica y osteomielitis.
En la infección articular, se afecta principalmente la rodilla, el tobillo, la cintura, la cadera, los hombros y el codo. En los casos osteoarticulares, se involucro principalmente al fémur, la tibia y a los discos intervertebrales (2,4,6). Adicionalmente, se le ha aislado de septicemias, infección en huesos inmovilizados, en casos de bacteremia sin foco aparente, en endocarditis, espondilitis, lesiones en piel, úlcera corneal y muy esporádicamente a partir de orina (8,9,11,13,14).
Con respecto al punto, por donde hace su ingreso el microorganismo para producir la infección, se ha especulado, que al ser un colonizante de la membrana mucosa del tracto respiratorio superior o de la boca (estomatitis), éste sería el foco de ingreso y que a partir de la infección respiratoria o de la boca, se puede presentar la bacteremia y la infección a sitios remotos como los huesos, articulaciones y espacios intervertebrales entre otros (1).
En cuanto a la distribución por edad, se ha demostrado que K. kingae, es un patógeno de niños entre los 6 meses y los dos años. Esta distribución coincide con los estudios de prevalencia en la flora normal y que lo sitúan entre los 6 meses y los dos años y con un porcentaje de aislamiento cercano al 17% (20). Además, su pico de incidencia se encuentra entre los meses de diciembre a abril, coincidiendo con el invierno y la alta tasa de infecciones respiratorias (6).
En la mayoría de los casos, los paciente presentan una adecuada recuperación mediante tratarnientos con antibióticos beta lactámicos. En general es un agente que presenta una buena sensibilidad a la penicilina, eritromicina, tetraciclina, cloranfenicol y a las sulfas.
Sin embargo, la penicilina parece ser el antibiótico de elección dados los bajos MICS, necesarios para que inhiba el crecimiento del agente (9,10,11,13).
Sin embargo, Sordillo et al. (15), refieren casos de septicemias con endocarditis y aislamientos de cepas productoras de beta lactamasa y con resistencia a la ampicilina, usando tanto las técnicas de Bauer and Kirby como microdilución.
En cuanto al aislamiento de Kingella kingae, se debe insistir en que estas cepas son de crecimiento lento y nutricionalmente fastidiosas, por lo que pueden requerir, para su identificación, de test fermentativos especializados, así como métodos automatizados que utilicen botellas aeróbicas, para su recuperación a partir de secreciones articulares, ya que los medios de cultivo sólidos no son muy efectivos en la recuperación del agente (9).
La gran mayoría de los estudios encontrados en la literatura, refieren el uso del Sistema Automatizado Bactec de la casa Becton Dickinson, con botellas aeróbicas, para la detección de crecimiento microbiano en fluidos estériles de la Kingella kingae, haciendo la salvedad, de que el líquido sinovial puede inhibir el crecimiento del agente, por lo que se recomienda hacer una incubación previa en 50 ml de caldo nutritivo, con el fin de reducir la concentración de los factores inhibitorios (9). ]]>
Análisis de cuatro aislamientos de Kingella kingae
Los cuatro aislamientos, de Kingella kingae realizados en el laboratorio Clínico del Hospital Nacional de Niños, corresponden a muestras en las cuales se puede considerar al agente como parte de la flora normal, ya que en el primero de los casos, la muestra de donde se aisló fue un esputo, en la que además creció un Streptococcus pneumoniae. En el segundo de los casos, provenía de una secreción traqueal de un paciente portador de una fibrosis quística del páncreas. El tercer aislamiento se realizó a partir de una secreción conjuntival de una paciente de dos meses de edad, con varios cultivos de secreción conjuntival, con aislamientos múltiples y que en uno de ellos y como agente único se aisló Kingella kingae.
El último de los cuatro pacientes, era un niño con un respirador automático y que cultiva el microorganismo a partir de secreción traqueal, donde además se aísla a Klebsiella pneumoniae multiresistente.
En todos estos casos, la morfología colonial, ha sido similar a la descrita en la literatura, en relación con su tamaño y el hecho de que sea capaz de erosionar el medio de cultivo a su alrededor; sin embargo, la hemólisis beta fue muy discreta. En todos estos casos, el periodo de incubación ha sido prolongado, siendo necesario realizar, periodos extras de incubación, dado el tamaño tan pequeño de las colonias.
A pesar de realizar cultivos de secreciones articulares de diferentes pacientes, usando botellas aeróbicas y un sistema automatizado (Vital de la casa bioMerieux), no se ha aislado ninguna Kingella kingae de estas muestras.
Comentario
El motivo del presente informe, va en el sentido de llamar la atención sobre la posibilidad de aislar Kingella kingae en nuestros pacientes, aún cuando se trate de aislamientos no implicados en cuadros infecciosos. Hasta hace algunos años, el conocimiento de las características morfológicas, de crecimiento y bioquímicas de este agente eran incompletos, por lo que no se aislaban en el trabajo bacteriológico rutinario.
Hoy en día, la bacteriología ha evolucionado en forma acelerada, por lo que estamos en capacidad de aislar, identificar y sobre todo pensar en la existencia de este agente. ]]>
Resumen
Se presenta un estudio sobre Kinguella kingae, un bacilo Gram negativo, fastidioso, cuyo aislamiento en humanos no se reporta con frecuencia. Aunque fue descrito en 1950, no es sino hasta la década de los 90, en que se encuentran reportes en la literatura sobre este agente. Se hace un análisis de 4 casos reportados en el Hospital Nacional de Niños de Costa Rica, en aislamientos en conjunto con otros agentes, lo que no permite asegurar su papel patogénico en esos casos. Se cita la sensibilidad de la bacteria a los antimicrobianos de uso común y se hace énfasis en la necesidad de que se le incluya en la lista de las bacterias poco frecuentes, pero que deben buscarse en muestras específicas como los articulares y sinoviales, en todos los laboratorios clínicos del país.
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* Laboratorio Clínico, Hospital Tomás Casas
** División de Microbiología Laboratorio Clínico, Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera", Caja Costarricense de Seguro Social, San José, Costa Rica mherrera@hnn.sa.cr ]]>