Dr Marco L. Herrera *,   Dra Marlen Herrera *,    Dr Alvaro. Vargas *,
Dra. Tatiana Moya *   y   Lic. Isabel Yock **

Introducción

El género Staphylococcus, está compuesto por cocos Gram positivo, catalasa positivo y conforman uno de los grupos bacterianos de mayor importancia a escala mundial.

Hasta hace unos años, la clasificación de este grupo se refería básicamente a dos grupos. Uno en el que se clasificaban los agentes productores de una enzima capaz de coagular el plasma humano y el otro grupo donde se incluían a todas aquellas especies incapaces de producir la citada enzima.

En realidad, la clasificación del primer grupo (los coagulase positivo), solo incluía a una especie, el llamado estafilococo dorado o más científicamente: Staphylococcus aureus y dentro del segundo grupo, la clasificación era sumamente compleja, como para que fuera posible de montar en un laboratorio de bacteriología hospitalaria, por lo que se reportaban como Staphylococcus sp. coagulase negativo. ]]> Muchos de los integrantes de este último grupo, son parte de la flora normal de la piel y otras regiones del cuerpo humano, por lo que por muchos años, sus aislamientos se consideraron como contaminantes.

Sin embargo, en la actualidad, este concepto ha ido cambiando paulatinamente y ahora se acepta que estos agentes tienen un rol importante en diversos cuadros clínicos.

Las especies incluidas dentro de Staphylococcus spp. coagulase negativo son alrededor de 30, por lo que para su clasificación, puede usarse la bioquímica tradicional, las galerías API o los sistemas automatizados.

La clasificación usando la bioquímica tradicional, es sumamente compleja y no está al alcance de los laboratorios hospitalarios, por lo que las opciones son el uso de las Galerías API (API STAPH) o los sistemas automatizados como el sistema Vitek de la casa BioMerieux o el sistema MicroScan de la casa DADE.

Las especies más importantes de Staphylococcus sp. coagulase negativo son: epidermidis, haemolyticus, simularas, hominis, saprophyticus, capitis y warneri.

Costa Rica, cuenta con una red de laboratorios hospitalarios y privados que trabajan con sistemas automatizados, por lo que es posible la clasificación de Staphylococcus sp. coagulase negativo.

Desde su fundación, el Laboratorio de Bacteriología del Hospital Nacional de Niños, se ha dedicado al estudio de la sensibilidad de los organismos aislados, y desde el año de 1972, se publica un informe semestral del porcentaje de sensibilidad de dichos organismos y no es sino hasta la introducción del sistema Vitek, cuando se inicia el estudio formal de la sensibilidad del complejo grupo de Staphylococcus sp. coagulase negativo. Así pues, desde el año de 1995, existen registros de esta sensibilidad.

Al encontrar que hay diferencias notables dentro de los integrantes de este grupo, creímos necesario realizar el presente informe.

Además, emplearemos la sensibilidad del Staphylococcus aureus como una referencia, que nos puede permitir observar como los Staphylococcus sp. coagulase negativo presentan mayores problemas de resistencia que una bacteria como Staphylococcus aureus.
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Material y Métodos

Para realizar este estudio, se revisaron los archivos de la Sección de Bacteriología del Hospital Nacional de Niños, desde el primero de enero de 1995 hasta el 31 de diciembre del 2000 y se buscaron específicamente los datos de la sensibilidad reportada para cada uno de los siguientes agentes: Staphylococcus aureus (2470 cepas), Staphylococcus epidermidis (942 cepas), Staphylococcus haemolyticus (178 cepas), Staphylococcus simularas (176 cepas), Staphylococcus hominis (62 cepas), Staphylococcus saprophyticus (72 cepas), Staphylococcus capitis (46 cepas) y Staphylococcus warneri (69 cepas), para un total de 4015 cepas (ver Cuadro 1).

Estas cepas se identificaron usando el sistema automatizado Vitek de la casa BioMerieux y la sensibilidad, en todos los casos, se realizó usando el mismo sistema automatizado.

Para cada uno de estos agentes, la sensibilidad se dividió en los aislamientos correspondientes a sangre, líquido cefalorraquídeo (LCR) y otras muestras. Dentro del grupo de otras muestras, se introdujeron todos los aislamientos que fueran diferentes a sangre y LCR, en los cuales el agente estaba puro o se aisló en forma repetitivo y no se tomaron en cuenta los agentes aislados de piel. Los agentes aislados de sangre, provenían de niños con dos cultivos positivos en forma simultánea, que presentaran alteraciones en el hemograma o una proteína C reactiva mayor de 50 mg por dl. No se incluyeron los aislamientos de orina, dado que el número de ellos es muy bajo.

El estudio de la sensibilidad del Staphylococcus aureus, se usó principalmente como referencia, ya que la finalidad primordial de este estudio, es demostrar que Staphylococcus spp. coagulase positivo, deben ser identificados y que siempre debe realizarse la prueba de sensibilidad correspondiente, ya que presentan patrones de sensibilidad diferentes entre sí y que los datos de sensibilidad, para estos agentes no son predecibles.

Para cada uno de los agentes y para cada tipo de muestra, se estudiaron seis años, iniciando en el primer semestre de 1995 y finalizando en el segundo semestre del 2000.

La recolección y el análisis de los datos se realizaron empleando el programa IQObject y el sistema de cómputo general del Hospital Nacional de Niños.
 

Resultados ]]> Durante los 6 años de estudio, se recolectó información de 4015 cepas, de las cuales 248 fueron aisladas de líquido cefalorraquídeo, 1254 de sangre y 2513 de otras muestras (ver Cuadro 1).

La sensibilidad de S. aureus se presenta en el Cuadro 2, la del S. epidermidis en el Cuadro 3, la del S. haemolyticus en el Cuadro 4, la del S. simularas en el Cuadro 5, la del S. saprophyticus en el Cuadro 6, el S. warneri en el Cuadro 7, la del S. hominis en el Cuadro 8 y la del S. capitis en el Cuadro 9.
 

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Discusión

Dentro de la comunidad científica internacional existe una fuerte preocupación sobre el comportamiento de los diferentes aislamientos bacterianos y su sensibilidad antimicrobiana.

Años atrás, se daba por un hecho que había agentes para los cuales su sensibilidad antimicrobiana era predecible. Este es el año actual de Streptococcus pyogenes, agente para el cual no se recomienda realizar la sensibilidad a la penicilina en todos sus aislamientos, ya que, hasta el presente es sumamente sensible a este antibiótico.

Sin embargo, para otros grupos bacterianos, su sensibilidad dejó de ser predecible y se hizo necesaria realizar la prueba de sensibilidad en todos sus aislamientos, como sucede con el Streptococcus pneumoniae, quien pasó de ser una bacteria con alta sensibilidad a la penicilina, a presentar altos niveles de resistencia a este antibiótico.

El género Staphylococcus, también ha presentado grandes cambios con el paso de los años. Hoy son muchas las especies de este grupo capaces de producir enfermedad en los seres humanos y es mucha la resistencia desarrollada por sus integrantes.

Antes del advenimiento de los sistemas automatizados para la identificación de los integrantes del género Staphylococcus, prácticamente, solo existían dos especies: Staphylococcus aureus y Staphylococcus sp. coagulase negativo. Pero, por diversas razones, fue imperioso el desarrollo de sistemas, ya sea manuales o automatizados, que permitieran realizar de manera fácil y eficiente la clasificación de las especies cobijadas bajo el nombre de Staphylococcus sp. coagulase negativo.

Hará 20 años, el único agente por el que existía preocupación, tanto como causa de enfermedad como por su resistencia antimicrobiana era el Staphylococcus aureus; sin embargo, hoy en día, el resto de las especies reclaman la atención de los especialistas en todo el mundo.

El primer agente de los Staphylococcus spp. coagulase negativo, en reclamar esta atención fue el Staphylococcus epidermidis, quien surgió como un agente importante que causa infección en personas inmunosupresas, en aquellas que tenían una derivación ventriculo peritoneal y en personas de edad avanzada con prótesis como la de cabeza del fémur.

Así mismo, el Staphylococcus saprophyticus se erigió como un importante productor de infecciones urinarias en mujeres sexualmente activas. ]]> Por otra parte, el resto de los Staphylococcus sp. coagulase negativo, pasaron de ser simples contaminantes de muestras clínicas a ser aislados produciendo infecciones invasivas y cada vez con mayor frecuencia.

Al hacerse necesaria la identificación de estas especies, realizar la prueba de sensibilidad fue también algo que debía realizarse en forma paralela, y es aquí, donde nos damos cuenta de la diferencia en la sensibilidad presentada por las diferentes especies de este grupo de microorganismos.

En nuestro estudio, sin lugar a dudas, la especie aislada con mayor frecuencia fue el Staphylococcus aureus. En sangre y en otras muestras, ocupó el primer lugar en aislamientos, pero para el LCR, fue el Staphylococcus epidermidis el más frecuente.

Después de S. aureus y S. epidermidis, el S. haemolyticus ocupa un importante tercer lugar y lo siguen en orden de frecuencia las siguientes especies: S. simularas, S. Saprophyticus, S. warneri, S. hominis y S. capitis quien ocupa el último lugar en frecuencia de aislamientos en general.

Si desglosamos los agentes estudiados según muestra clínica, en sangre el orden de aislamiento es el siguiente: S. epidermidis, S. aureus, S. simularas, S. saprophyticus, S. haemolyticus, S. capitis, S. warneri y S. hominis.

Para LCR, cambia un poco la lista: S. epidermidis, S. aureus, S. haemolyticus, S simularas, S. saprophyticus, S. hominis, S. capitis y S. warneri.

Pero en otras muestras, el S. aureus presenta una cantidad de aislamientos muy superior al resto de las especies y continúa la lista S. epidermidis, S. haemolyticus, S simularas, S. warneri, S. saprophyticus, S. hominis y S. capitis.

En todos los casos, a excepción de S. aureus y S. epidermidis, el número de aislamientos se ha ido incrementando con el paso de los años.

Este hecho es especialmente marcado para el S. warneri, para el cual, su detección se inicia prácticamente en el año de 1997.

En los últimos 6 años, la sensibilidad del S. aureus no ha presentado grandes cambios. Solo la vancomicina, el septran y la ciprofioxacina presentan niveles de sensibilidad adecuados (sensibilidad mayor al 80%). Los datos obtenidos hacen pensar que las cepas aisladas de LCR y sangre son más resistentes que el resto de las cepas y que las primeras son aún más resistentes. ]]> El S. epidermidis es más resistente que el S. aureus y para esta especie, solo la vancomicina es realmente confiable. Al igual que para S. aureus, sus aislamientos son más resistentes si son de LCR o sangre.

El S. haemolyticus, es un ejemplo de un microorganismo que ha venido incrementando sus aislamientos, con 7 en 1995 y 49 en el año 2000. Es aislado con poca frecuencia en LCR, pero sí es importante en sangre y otras muestras. En general, presenta una adecuada sensibilidad a los antibióticos de uso tradicional, pero siempre con una menor sensibilidad en las cepas aisladas de LCR.Vancomicina, septran y ciprofioxacina son los antibióticos de mejor actividad contra este agente.

El S. simularas, está muy cerca del S. haemolyticus en la frecuencia de aislamiento, pero es una bacteria que desde el año 1995, mantiene un nivel semejante de aislamientos, con un pico en 1998, principalmente por sus aislamientos en sangre. Este agente, es tan resistente como S. epidermidis y solo a la vancomicina presenta niveles de sensibilidad adecuados. A pesar de ser poco aislado en LCR, su nivel de resistencia también es elevado y es posible observar un marcado descenso en sensibilidad, entre el año 96 y el 2000.

Luego tenemos 4 agentes con pocos aislamientos como son S. saprophyticus, S. warneri, S. hominis y S. capilis. Estos 4 agentes, tienen en común, el hecho de ser muy poco aislados de LCR.

La especie S. saprophyticus, presenta una adecuada sensibilidad y vemos como en el año 99 se presenta el aislamiento de una cepa con alta resistencia y solo buena sensibilidad a la vancomicina.

S. warneri presenta alta resistencia a la oxacilina, eritromicina, imipenem y cefalotina pero con buena respuesta a la vancomicina, septran, clindamicina y ciprofioxacina.

S. hominis parece ser un caso aparte, poco aislado, pero con una alta resistencia, por lo que definitivamente, solo la vancomicina puede ser recomendada como el antibiótico de elección.

S. capitis es el agente con un menor número de aislamientos pero con una concentración mayor en sangre y es el grupo de microorganismos, entre los Staphylococcus sp. coagulase negativo, que mejor sensibilidad presentan.

Para concluir, los Staphylococcus sp. coagulase negativo, pasaron de ser meros contaminantes de muestras clínicas a ser un grupo de importancia dentro de la bacteriología hospitalaria y que además, son agentes que presentan una alta resistencia a los antibióticos, donde solo la vancomicina se erige como el antibiótico de elección y lo que es más grave, con pocas alternativas en esta rama.

Todo esto, nos debe hacer meditar en el buen uso de los antibióticos y cuidar a la vancomicina, el único antibiótico de excelente actividad contra las cepas del grupo de los Staphylococcus sp. ]]> Es muy poca la literatura que se puede encontrar sobre el tema que estamos enfocando y mucho menos encontrar artículos donde se presente la comparación que hemos realizado, la cual fue hecha con la finalidad de llamar la atención sobre al alta resistencia que presentan los aislamientos de Staphylococcus spp. y la amplia variación en el patrón de sensibilidad individual de cada especie (1,2).
 

Resumen

En este informe, se presenta la incidencia y sensibilidad del grupo de los Staphylococcus spp. coagulase negativo, haciendo énfasis en la diferencia de susceptibilidad existente entre sus especies. Se hace referencia especial a la necesidad de realizar identificación y prueba de susceptibilidad para aislamientos, de este tipo, con importancia clínica.
 

Bibliografía

1. http://autodns.apbiotech.com/refs/hla2/hla0671.htm

2. Kloos W. & Bannerman T.: Staphylococcus and Mierococcus In: Murray P., Baron E., Pfaller M., Tenover F. Yolken R. Editors Manual of Clinical Microbiology 7th edition American Society of Microbiology Washington D.C. 1999.         [ Links ]
 
  ]]> *  División de Microbiología, Laboratorio Clínico

** Sección de Informática

Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera", Caja Costarricense de Seguro Social,
San José, Costa Rica
Email: mherrera@hnn.sa.cr ]]> 1999 7th edition