Introducción
Dentro del orden Actinomycetales se encuentran los organismos que pertenecen al género Rhodococcus, cuyo nombre significa cocos de color rojo. Estos organismos son bacilos Gram positivo, no móviles, aerobios, catalasa positivo, parcialmente ácido resistentes y filamentosos que pueden fragmentarse en bacilos y cocos, de allí su nombre inicial (1,2,4,6,8,9,10,12).
Su pared celular que asemeja a la de los géneros Norcardia y Mycobacterium, contiene meso-DAD, arabinosa, galactosa y una mezcla de ácidos micólicos con cadenas largas de carbono, que varían de 34 a 52 carbonos (8,9,10).
Este género presenta 15 especies (9), siendo Rhodococcus equi (aislado en 1923 por Magnusson), el organismo más comúnmente asociado como causa de patología en humanos, particularmente en pacientes inmunocomprometidos, tales como aquellos infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o quienes reciben tratamientos prolongados con corticoesteroides (1,3,6,7,8,9,12). Sin embargo, recientemente se han reportado casos en los cuales no hay compromiso inmunológico; este hallazgo es más frecuente en niños (5,6).
Rhodococcus equi es un patógeno intracelular facultativo que puede persistir y replicarse en macrófagos, resistiendo la fagocitosis y la muerte celular (1,6,8,9). Todo esto gracias a la presencia de factores de virulencia tales como la proteína VapA (6), su resistencia a los antibióticos betalactámicos, el contenido de ácido micólico y las largas cadenas de carbono en su pared celular (1), la producción de colesterol oxidasa y a otros factores que aun están en estudio (6,9).
El hábitat natural de estos organismos se encuentra en la tierra y en animales de granja tales como caballos, aunque en la mayoría de los casos de infección humana (70%) no existe historia de contacto con animales (6,7,8,9). ]]>
La vía de contaminación es aérea, por inhalación de polvo contaminado o adherencia de éste a equipo médico tal como líneas centrales (8).En el 75% de los cuadros clínicos causados por estos microorganismos, se pone de manifiesto una infección pulmonar severa, con síntomas de neumonía más hemoptisis, formación de abscesos y cavidades, pudiendo producir empiema y evasión mediastinal. En estos casos la mortalidad puede llegar a ser del 25% (6,7,8,9,12).
En los casos de infección pulmonar, los rayos X muestran infiltrado lobular superior cavernoso y está asociado con efusión pleural o empiema y se asemejan a la infección producida por Mycobacterium sp. (6,7,11,12).
Al Rhodococccus equi también se le ha asociado con bacteremias, con infección focal de nódulos linfáticos cervicales, con el desarrollo de cuadros meníngeos, pericarditis, infecciones en piel, endoftalmitis, infección de tejidos blandos, osteomielitis, microabscesos, pseudotumores y malacoplasia (6,7,8,9,11).
Rhodococcus equi es fácilmente cultivado de sangre o esputo en medios estándares, pero puede ser erróneamente visto como un contaminante (6,9,12). Crece en los medios de aislamiento bacteriológico rutunario tales como agar sangre, agar infusión cerebro corazón, agar tripticasa de soya, agar dextrosa-sabouraud, no crece en agar MacConkey y presenta un rango óptimo de crecimiento entre 15 y 40°C (8).
Sin embargo por ser de crecimiento lento, su aislamiento es afectado por el desarrollo superpuesto de otros organismos de la flora normal, por lo que se recomienda utilizar medios selectivos como agar infusión cerebro corazón con cloranfenicol y cicloheximida o agar Columbia con colistina y con ácido nalidíxico (8).
Los medios deben se examinados cada dos días durante la primera semana y cada 3 ó 4 días por 2 ó 3 semanas (8).
Las colonias son transparentes o blancas, no hemolíticas, redondas, frecuentemente mucoides, y se tornan a un color rosado-salmón a rojo en 4 a 7 días, aunque el color puede variar, algunas veces a rojo, anaranjado, amarillo, crema o blanco (8,9).
El crecimiento de este microorganismo en agar Lowenstein Jensen permite una detección más temprana de su pigmentación (6).
Sus características morfológicas de crecimiento se parecen a las del género Corynebacterium, pero se distingue fácilmente por medio de la tinción de ácido resistencia o la evidencia de fragmentación (8). ]]>
Otra característica distintiva es la hemólisis sinérgica (semejante a la prueba CAMP) mostrada por rayado en cruz en agar sangre con bacterias tales como Staphylococcus aureus o Corynebacterium pseudotuberculosis (6).Para el tratamiento de estos microorganismos, se recomienda la combinación de eritromicina y rifampicina por su acción sinérgica, aunque no es eficiente en pacientes con sida (8,12). También se recomienda vancomicina ya sea solo, o en combinación con otro agente tal como imipenem. La duración de la terapia es incierta aunque se han sugerido períodos de varias semanas, hasta 6 meses, debido a que pueden ocurrir recaídas con lapsos más cortos de terapia (6,7,8,9,12).
Antibióticos como penicilinas y cefalosporinas de tercera generación son inactivos contra este organismo (8).
En casos de emergencia se ha reportado exitosamente la intervención quirúrgica en pacientes con VIH y con lesiones desarrolladas a nivel local (6,12).
Reporte del Caso
Durante el mes de noviembre de 1999, se recibió para cultivo, una muestra de sangre obtenida por punción venenosa de una niña de 2 días de nacida en la Maternidad del Hospital San Juan de Dios y fue referida al Servicio de Neonatología del Hospital Nacional de Niños a las pocas horas de nacer, ya que era de bajo peso y estaba desarrollando una severa neumonía. La muestra de sangre fue inoculada en una botella de hemocultivo aerobio de la casa BioMerieux y fue incubada en el sistema automatizado Vitek, de la misma casa comercial y que se emplea para la detección de crecimiento bacteriano y micótico en sangre y otros fluidos estériles.
A las 87 horas con 30 minutos, el sistema automatizado reportó como positiva la botella perteneciente a la niña. De esta botella, se obtuvieron 4 ml del sobrenadante y se realizó una centrifugación. Del sedimento se hizo tinción de Gram que reveló la presencia de muchos bacilos Gram positivo. Estos bacilos eran finos, se fragmentaban con facilidad y su morfología microscópica asemejaba a las letras chinas observadas en el género Corynebacterium. También se sembró en agar sangre y las placas se incubaron en un incubador de CO2. A las 48 horas se encontraron colonias pequeñas, traslúcidas, no hemolíticas y difíciles de disgregar, ya que eran levemente mucoides. Cuatro días después de incubadas a temperatura ambiente, las colonias adquirieron un color rojo intenso.
El bacilo Gram positivo, fue identificado como Rhodococcus equi por las siguientes razones: Se trata de un bacilo Gram positivo,aerobio estricto,catalasa positivo,oxidasa negativo, ureasa positivo, DNAsa negativo y parcialmente alcohol ácido resistente (8). Por otra parte, su morfología microscópica presenta a un coco bacilo Gram positivo, filamentoso y pseudoramificado, cuyo pseudomicelio se fragmenta en formas cocoides y formas bacilares (8). Por último, sus colonias son tal y como se describen en la literatura (8). ]]>
Una prueba de sensibilidad empleando la técnica de difusión en agar mostró sensibilidad a la penicilina, vancomicina, eritromicina y cefalotina.La niña, inicialmente fue tratada con ampicilina y amikacina. Al conocer el agente etiológico se decidió agregar vancomicina; sin embargo, presentó una evolución tórpida y murió 5 días después de su ingreso.
Comentario
Este es un caso interesante, ya que el aislamiento de Rhodococcus equi, es un hallazgo excepcional.
Tal y como se refiere en la literatura, es un organismo que se presenta especialmente en personas inmunocomprometidas, que presentan problemas respiratorios importantes y que su vida está seriamente amenazada.
La identificación de un bacilo Gram positivo de este tipo no es sencilla, ya que la diferenciación entre géneros tales como Nocardia, Gordona, Corynebacterium y otros bacilos Gram positivo aerobios semejantes, puede dificultarse y, algunas veces, requerir estudios muy sofisticados, como son los análisis de los componentes de la pared celular del agente, para lograr su clasificación (8).
En el caso de esta recién nacida, a pesar de una terapia agresiva la paciente falleció. En la literatura se aconseja dar terapia sinérgica con eritromicina y rifampicina por tiempos prolongados, ya que con frecuencia se presentan recaídas en el curso del tratamiento (6,7,8,9,12).
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Se reporta el primer aislamiento de Rhodococcus equi en nuestro país. Se trata de una niña que después de nacer en el Hospital San Juan de Dios fue trasladada al Servicio de Neonatología del Hospital Nacional de Niños con diagnóstico de neumonía severa.
De hemocultivo sé aisló un bacilo Gram positivo cuyas características morfológicas y bioquímicas permitieron clasificarlo como Rhodococcus equi.
Se comentan detalles de su clasificación, su comportamiento ante los antimicrobianos y la rápida evolución clínica hacia la muerte de la niña. Se hace revisión de la literatura.
Bibliografía
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