Introducción

Chlamydia pneumoniae (C. pneumoniae) fue aislada por primera vez en 1965 y rápidamente se asocia como una causa común de infección del tracto respiratorio, responsable de 6% a 10% de la neumonía adquirida en la comunidad(14). Reportes recientes sitúan a C. pneumoniae entre los tres agentes etiológicos más comunes de neumonía adquirida en la comunidad. Se asocia con cuadros de sinusitis y de faringitis, y está también involucrada en enfermedades crónicas como bronquitis, enfermedad pulmonar obstructiva y asma(3, 5, 9, 10, 16). La infección es, por lo general, leve o asintomática pero puede ser severa, especialmente en los ancianos, probablemente debido a la presencia de enfermedades de fondo, alteraciones en la actividad mucociliar y disminución de la respuesta inmune. En diversos estudios, alrededor del 10% de los casos de neumonía y cerca del 5% de los casos de bronquitis y sinusitis en adultos pudieron ser atributos a este agente(7).

El hombre es el único reservorio conocido de C. pneumoniae. Este microorganismo se transmite de persona a persona por vía respiratoria y tiene un periodo de incubación de 7 a 21 días. Se ha reportado la coinfección con virus (influenza y virus respiratorio sincisial) así como con otros agentes bacterianos(8). ]]> Estudios seroepidemiológicos muestran que la mayoría de las primoinfecciones ocurren durante la edad preescolar y escolar, entre los 5 y 14 años de edad. Entre los adultos la seroprevalencia es de 40% a 70%(1, 6). Esta alta tasa de seroprevalencia se presenta a pesar de que la primoinfección induce una respuesta de anticuerpos que perdura por 3 a 5 años, lo que sugiere que la mayoría de las personas pueden infectarse y reinfectarse durante la vida(16).

C. pneumoniae tiene una distribución mundial; sin embargo, la prevalencia de la infección por este microorganismo puede variar de región a región(4). Estudios con sueros de adultos de diversas áreas del mundo han mostrado una prevalencia mayor en los países tropicales, menos desarrollados, con respecto a los países del norte, más desarrollados, quienes presentan seroprevalencias menores. Hay cierta evidencia que sugiere que la infección en niños menores de 5 años podría ser no sólo más común sino más severa en los países tropicales(18). Estudios en Europa han mostrado cambios cíclicos en la incidencia, es decir, 2 a 3 años de alta incidencia seguidos de 3 a 4 años de baja incidencia.

No se han publicado aún ensayos controlados respecto al tratamiento de esta infección. La eritromicina, la tetraciclina y la doxiciclina han demostrado tener una buena actividad in vitro contra este agente, y se recomiendan como la terapia de primera elección(15). Este microorganismo no es sensible in vitro a drogas como penicilina, ampicilina o sulfonamidas. La claritomicina y la azitromicina han demostrado ser efectivas in vitro(7, 19).

C. pneumoniae crece mal en cultivo celular; sin embargo, en la actualidad se han introducido modificaciones a la técnica de aislamiento en cultivo lo que ha permitido aumentar la probabilidad de aislamiento(12). Dado que este microorganismo induce una adecuada respuesta serológica se prefiere esta metodología para realizar el diagnóstico de rutina(11). La presencia de anticuerpos IgA especie-específicos se prefiere como indicador de infecciones clamidiales activas, crónicas y recurrentes. Además estudios clínicos sugieren un alto grado de correlación entre la detección de IgA anti-clamidia y la presencia de antígeno clamidial. La técnica de referencia es la microinmunofluorescencia; sin embargo enla actualidad se han adaptado otras técnicas más sencillas y que ofrecen también una excelente sensibilidad y especificidad.

El presente estudio reporta por primera vez la evidencia de infección por Chlamydia pneumoniae en Costa Rica en una población pediátrica mediante la detección de anticuerpos específicos IgA en suero de fase aguda.
 

Materiales y métodos
 

Población

Se estudiaron 30 pacientes admintidos al Hospital Nacional de Niños (HNN) "Dr. Carlos Sáenz Herrera" durante el periodo compledido entre el 1º de marzo y el 31 de octubre de 1997. ]]> Los pacientes tenían edades comprendidas entre los 7 días y los 28 meses y presetaban en su mayoría diferentes patologías respiratorias. Se incluyó también un paciente de 17 años y 8 meses con fibrosis quística procedente de la provincia de Limón.
 
 
Muestra

Se obtuvo de cada pciente una muestra de sangre sin anticoagulante y se separó el suero. Las muestras se mantuvieron a-20ºC hasta análisis.

Además, de los pacientes en estudio se obtuvo alguna de las siguientes muestras respiratorias: aspirado nasofaríngeo, aspirado bronquial o aspirado traqueal. Estas muestras fueron procesadas para determinar la presencia de bacterias aerobias y de virus respiratorios.
 
 
Metodología

La determinación serológica de clamidias se realizó mediante el ensayo inmunoenzimático Chlamydia Bivalente trachomatis/pneumoniae IgA fabricante (Immunocomb II) (Orgenics, Israel) y se procedió de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Las muestras consideradas como positivas (título mayor o igual a 1/8 fueron confirmadas mediante microinmunofluorescencia indirecta (MRL Diagnoistics, California, USA) de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Este última permite diferenciar entre las 3 especies de clamidias (C. trachomatis, C. pneumoniae, C.psittaci). ]]> La presencia de bacterias aerobias se determinó de la siguiente manera: las muestras se inocularon en placas de agar chocolate, agar sangre, agar McConkery, agar Manitol salado y caldo de tioglicolato.  Todas las placas  se incubaron a 35 ^o Cpor 24 horas lo mismo que el caldo de tioglicolato. Las placas de agar chocolate y agar sangre se incubaron en jarra con candela para obtener una atmósfera de CO2 entre el 5-10%. A las 24 horas se realizaron las lecturas y en las placas en donde había crecimiento bacteriano se procedió a efectuar una tinción de Gram y con base en ésta se inició la identificación de los microorganismos presentes utilizando el sistema Vitek (BioMerieux, Missouri, USA) de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Para la identificación de bacilos Gram negativos se emplearon tarjetas GNI. Se utilizó la tarjeta GPI para la identificación de cocos Gram positivos, en particular los catalasa positivos. La identificación de levaduras se realizó con la tarjeta YBC.

Las placas negativas fueron reincubadas 24 horas más a 35° C antes de ser descartadas como negativas. Los tubos de caldo de tiogliocolato que presentaron evidencia de crecimiento fueron inoculados en placas de agar sangre, agar McConkey y agar Manitol salado y se procedió a la identificación de las colonias observadas de la misma forma que se mencionó previamente.

La identificación de virus respiratorios se realizó mediante la detección de antígenos virales por la técnica de inmunofluorescencia(2). Se analizó la presencia de los siguientes virus: Influenza A y B, Parainfluenza 1, 2 y 3, Virus Respiratorio Sincicial (VRS) y Adenovirus. Se emplearon los reactivos de la casa Diagnostics Pasteur (Francia) y se procedió de acuerdo con las instrucciones del fabricante.
 

Resultados

Se estudiaron 30 sueros para determinar la presencia de anticuerpos de tipo IgA para C. trachomatis y/o C. pneumoniae. Los títulos de anticuerpos mayores o iguales a 1/8 para C. trachomatis mediante el empleo de la técnica Immunocomb  II indican una posible infección activa o crónica por este microorganismo. En el caso de C. pneuoniae se empleó el mismo criterio, valores mayores o iguales a 1/8 como indicadores de infección activa ya que estos resultados fueron confirmados mediante la técnica de microinmunofluorescencia indirecta (MRL Diagnostics).

Se obtuvo un total de 10 sueros positivos lo que representa una prevalencia del 33,3% para Chlamydia sp. De estos sueros, 2/30 (6,6%) fueron positivos para C. trachomatis con títulos de 1/8 y 1/64 respectivamente. Para C. pneumoniae se obtuvieron 26,6% (8/30) sueros positivos con los siguientes títulos: 6 sueros con títulos de 1/8 y 2 con título de 1/16. Ninguno de los pacientes fue positivo simultáneamente para ambos agentes bacterianos.

Los pacientes estudiados tenían edades comprendidas entre los 7 días y los 28 meses con un promedio de 6,3 meses. Los pacientes que presentan anticuerpos IgA para clamidias tenían edades comprendidas entre los 28 días y los 6,5 meses con un promedio de 2,8 meses.

En el Cuadro 1 se presentan los resultados de la determinación de anticuerpos IgA para clamidias en relación con la edad y el diagnóstico del paciente.
  ]]>  

        *        BN: Bronconeumonía,
        **      SIR: Síndrome insuficiencia respiratoria ]]>         ***    BQL: bronquiolitis
 

De los 10 pacientes con serología positiva para clamidias, se observa que 5 tenían un diagnóstico de síndrome de insuficiencia respiratoria (50%), 3 tenían diagnóstico de bronconeumonía (30%) y los 2 restantes presentaban un diagnóstico de bronquiolitis y de neutropenia, respectivamente. Los pacientes cuya serología para clamidias fue negativa presentaban los siguientes diagnósticos: un 50% tenían un diagnóstico de síndrome de insuficiencia respiratoria, 40% diagnóstico de bronconeumonía, 15% diagnóstico de Croup 25% con otro diagnóstico no relacionados con patología respiratoria en el momento del estudio.

En todos los casos se determinó la presencia de bacterias aerobias en las muestras respiratorias. De los pacientes con serología positiva por clamidias se obtuvieron 5 aislamientos positivos y en 5 pacientes no se aislaron otros microorganismos. Las bacterias aisladas fueron K. pneumoniae (3 pacientes), E. coli y E. cloacae (2 pacientes), E. faecalis y S. aureus (1 paciente).

El estudio de virus respiratorios demostró la presencia de VRS en 3 pacientes, los resultados fueron negativos en 5 pacientes y en 2 de ellos no se pudo realizar. El Cuadro 2 muestra estos resultados en relación con el título de anticuerpos para clamidias.
 
 
 

*        NSR:no se realizó
**       VRS:virus respiratorio sincisial
 
 

En el Cuadro 2 se puede observar que 2 de los pacientes son serología positiva para C. pneumoniae dieron resultado negativo en los análisis tanto de bacterias aerobias como de virus respiratorios. ]]> En el caso de los 20 pacientes con serología negativa para clamidias se obtuvo que en 80% (16/20) se aisló al menos una bacteria aerobia y 10% (2/20)  fueron positivos para el VRS.  En 4 casos no se pudo realizar la determinación de virus.  Sólo 5% (1/20) pacientes  fueron negativos tanto por bacterias como por virus.
 

Discusión

En el presente estudio se establece por primera vez la presencia de C. pneumoniae en una población pediátrica en Costa Rica con una prevalencia de 26,6% para anticuerpos IgA. Otro estudio en curso sugiere una prevalencia de 59% para C. pneumoniae mediante la detección de anticuerpos IgG en una población pediátrica (datos no mostrados). Actualmente se están realizando estudios en nuestro país para determinar la seroprevalencia de C. pneumoniae en la población general y se ha observado que aproximadamente 50% de la población estudiada presenta anticuerpos IgG y 20% anticuerpos IgA contra C. pneumoniae (datos no mostrados).

Esta prevalencia correlaciona con la demostrada en otros estudios; sin embargo, el grupo etario afectado en este estudio presenta una edad promedio, mucho menor (2, 8 meses) con respecto a lo que se reporta para la mayoría de los países (mayores de 5 años). Esto se debe probablemente al grupo etario seleccionado para este estudio. En otro grupo de población (1 año 2 meses a 9 años 5 meses) se obtubo una edad promedio de 3,5 años (resultados no mostrados). Estos resultados sugieren nuevamente una infección a una edad más temprana. Sin embargo, Sikku et al. (18), han sugerido la posibilidad de que esta infección se presente a una edad más temprana en niños de países tropicales y menos desarrollados. Actualmente se está realizando un estudio que abarca una población de todas las edades con el fin de poder establecer cuál es la edad de la primoinfección en nuestro país y sus implicaciones clínicas.

Un 90% de los pacientes con serología para C. pneumoniae presentan un cuadro respiratorio agudo y en 30% de los casos se estableció el diangóstico de neumonía. En el caso de pacientes con serología negativa se estableció que un 75% presentaban un cuadro respiratorio agudo. Sin embargo, es importante señalar que dos pacientes con infección respiratoria aguda presentan como único hallazgo de laboratorio la serología positiva por C. pneumoniae (fueron negativos tanto por otras bacterias como por virus). Así mismo un paciente fue diagnosticado positivo por el VRS y negativo por bacterias, y presentaba una serología positiva para C. pneumoniae. En estos 3 casos el diagnóstico de clamidias pudo haber contribuido enormemente en el manejo de estos pacientes. Esto es igualmente cierto en todos los casos en donde se reporta la etiología de clamidias en infecciones del tracto respiratorio ya que se ha establecido un manejo terapeútico específico para estas infecciones(8, 9).

Es urgente establecer el papel de C. pneumoniae en las infecciones respiratorias en nuestra población así como implementar este diagnóstico de rutina. Dado que esta infección se puede presentar de manera cíclica es importante realizar un estudio importante un periodo de varios años.
 

Resumen ]]>   Se determinó la presencia de anticuerpos (IgA) contra Chlamydia pneumoniae y Chlamydia trachomatis en el suero de 30 niños admitidos al Hospital Nacional de Niños por infecciones en el tracto respiratorio con edades entre los 7 días y los 28 meses. Se obtuvieron los siguientes resultados: 2/30 (6,6%) sueros fueron positivos para C. trachomatis y 8/30 sueros fueron positivos para C. pneumoniae (26.6%). Es la primera vez que se establece la presencia de C. pneumoniae en Costa Rica. Se discuten estos resultados en relación con los resultados de estudios por bacterias y virus, edad y diagnóstico de los pacientes.
 

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*Cátedra de Virología Médica, Departamento de Microbiología e Inmunología. Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica. San José, Costa Rica.

** Centro de Investigaciones en Enfermedades Tropicales, CIET, Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica.

División de Inmunología, Laboratorio Clínico, Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera, Caja Costarricense Seguro Social, San José, Costa Rica.
Dirección: Tsomogyi@cariari.ucr.ac.cr ]]> 1992 166 646 1994 29 45 1996 63 61 1986 12 145 1989 149 169 1980 166 646 1992 15 675 1992 36 1573 1989 110 612 1997 1995 21 S244 1997 35 1624 1988 157 230 1986 24 1034 1988 32 257.258 1995 8 45 1987 106 507 1988 58 1095 1992 36 292