Introducción
En el año 1991, el Centro de Control de Enfermedades (CDC), reportó una incidencia de 9,1/100.000 y se estima que unas 136.000 infecciones ocurrieron en dicho año en los Estados Unidos. En la población general la prevalencia de anticuerpos anti hepatitis A es alrededor de 38,2%(1).
Se han reconocido como factores de riesgo para adquirir la enfermedad: contacto personal con casos de hepatitis A, empleo o asistencia a una guardería infantil, drogadicción intravenosa, viaje a áreas endémicas y consumo de alimentos contaminados(7). Este virus debería ser el marcador de la buena higiene de un país, ya que su transmisión a través de las heces indica mala higiene ambiental. ]]>
Luego de un período de incubación de 15-45 días (promedio 30), el inicio de la enfermedad es abrupto y los síntomas prodrómicos como fiebre, malestar general, náuseas y anorexia son seguidos de ictericia, coluria, y malestar sobre la región hepática. Usualmente la evolución del cuadro clínico es favorable en la mayoría de los casos llegando a la curación completa sin secuelas o complicaciones serias(7).La severidad de la clínica asociada al virus de la hepatitis A se incrementa conforme aumenta la edad, la ictericia ocurre en menos del 10% de los niños menores de seis años, en 40-50% de los niños mayores y en 70-80% de los adultos. La mortalidad en general es baja, menos del 1/1000, con tasas de 1,5/1000 en menores de cinco años y de27/1000 en mayores de 50 años(1).
La hepatitis colestásica, la recurrente y la fulminante son presentaciones atípicas de la hepatitis A (ver Cuadro 1). Se ha reportado la posibilidad de hepatitis crónica autoinmune del tipo 1 en pacientes con defectos en el sistema inmunológico linfocitario. Las manifestaciones extrahepáticas de la hepatitis A son raras y se desglosan en el Cuadro 2 (5, 6, 9, 10-13, 15, 25-28, 31).
Aunque la transmisión de la hepatitis A es fecal-oral, se han documentado casos de trasmisión vertical de la madre al hijo y a través del uso de derivados sanguíneos (7, 21, 36).
| Manifestación | Porcentaje |
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| Hepatitis fulminante Hepatitis colestásica Hepatitis recurrente Hepatitis crónica autoinmune | 20No datos3-20No datos |
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| SITIO | |
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| Sistema nervioso central | Menigoencefalitis, encefalitis, síndrome de Guillain- Barre, encefalitis post-viral. |
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| Renales | Insuficiencia renal aguda oligúrica. |
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| Hematológicas | Púrpura trombocitopénica autoinmune, aplasia de células rojas, leucopenia, heemólisis masiva aguda. |
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| Cardiovasculares | Hipotensión, bradicardia, arresto cardíaco, vasculitis cutánea. |
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| Tracto gastrointestinal | Pancreatitis aguda, colecistitis gangrenosa aguda, granulomas hepáticos por anillos de fibrina. |
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| Cutáneas | Necrolisis epidérmica tóxica, urticaria, vasculitis cutánea. |
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| Otros | Efusión pleural eosinofílica, infección viral mixta, precipitación de la porfiria aguda tarda, debut diabético. |
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En nuestro país se ha considerado a la hepatitis A endémica; sin embargo, periódicamente se han reportado epidemias. El primer reporte data de 1963-1964, el segundo de 1967-1968(33, 34). Los últimos datos disponibles corresponden a los años1973-1976 y 1983, en el área de San Ramón y Palmares donde un total de 2.541 casos de hepatitis, 1.932 (77%) correspondieron a hepatitis A; según estos datos el 42% de los pacientes eran niños entre 5-9 años y el 86% acontecieron en menores de 15 años(35). La incidencia durante los años de 1972-1987 para estos dos cantones osciló entre 200 y 130 casos/10.000 habitantes(17).
En el presente estudio se presentan las características clínicas y epidemiológicas de 38 pacientes con hepatitis viral complicada ingresados en el Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera (HNN), durante un período de 9 años.
Resultados
Durante el período de estudio, 38 pacientes fueron ingresados al HNN con episodio agudo de hepatitis viral y serología IgM (+) para HAV.
La distribución por sexo evidenció 20/38 (53%) de mujeres. La edad promedio fue de 8,4 años (rango de 5,4—11,6); 11/38 (30%) tenían 11 años. Con respecto a la fuente de contagio 20/38 (52%) correspondieron al núcleo familiar, 10/38 (27%) a contacto comunitario y en 8/38 (21%) la fuente de contagio no se documentó. La potabilidad del suministro de agua se documentó en 25/38 (66%) pacientes, 5/38 (13%) pacientes no contaban con agua potable en 8/38 (21%) no se obtuvo información al respecto. La adecuada eliminación de excretas se corroboró en 30/38 (79%) pacientes que contaban con servicio sanitario de agua, 5/3( (13%) pacientes contaban con letrinas y en 2/38 (8%) pacientes no se obtuvo el dato.
En la distribución por provincias San José ocupó el primer lugar con 17/38 (46%) de los casos. El 100% de los pacientes provenían de barrios de clase media y baja. Todos los pacientes tenían 100% de cobertura de vacunación para el esquema básico del Ministerio de Salud vigente al momento del estudio. Ninguno de los pacientes contaba con vacuna contra la hepatitis A.
2. Clínica
El período de evolución de la enfermedad previo al ingreso fue de 23 días como promedio (rango de 1-64 días); 14/38 (38%) de los pacientes tenían más de 30 días evolución al momento del ingreso. El dolor abdominal se reportó en el 100% de los casos, la ictericia en 76%, la acolia y la fiebre en 61%, la anorexia en 53%. Menos frecuentes fueron las náuseas: 38%, la cefalea: 38% ,la diarrea: 30%, las mialgias y los trastornos del estado de conciencia: 15%. Como principal hallazgo al examen físico se observó la ictericia en 85% de los casos, la hepatomegalia en 61%, el sangrado en 23%, la esplenomegalia en 15%, la encefalopatía en 15%. La fiebre no fue un hallazgo significativo, sólo se documentó en 7% de los casos. ]]>
La estancia promedio fue de 10 días, (rango: 1-63). La terapéutica empleada no fue específica, en 9/38 (23%) se emplearon esteroides, 14/38 (38%) recibieron vitamina K, y sólo en un caso se administró tratamiento antiviral con ravibirina.3. Laboratorio
El nivel sérico promedio reportado para la bilirrubina total fue: 9,07 mg/dl., (rango 0,6-32 mg/dl.); bilirrubina indirecta: 3,56 mg/dl., (rango 0,4-10 mg/dl.); bilirrubina directa: 5,5 mg/dl., (rango 0,2-22 mg/dl.); alanino aminotrasferasa sérica1265 U/ml, (rango 23-2020 U/ml); aspartato aminotransferasa: 1337 U/ml, (rango 70-140 U/ml); fosfatasa alcalina: 330U/1, (rango 121-668 U/1).
Los niveles de hemoglobina en promedio fueron de 12,3 g/dl, (rango 6,0-14,2 g/dl); plaquetas: 300.000/mm3, (rango 70.000-600.000/mm3); leucocitos 8.500/mm3, (rango 5.100-12.500/mm3). No se observaron alteraciones en el diferencial leucocitario.
El promedio sérico de glucosa fue de 102 mg/dl; el de nitrógeno ureico de 10,5 mg/dl. El examen general de orina fue normal en la gran mayoría de los pacientes, sólo en un paciente se reportó hematuria y proteinuria. El tiempo parcial de tromboplastina se alteró en un promedio de 56 segundos y el tiempo de tromboplastina en 54% de actividad.
El 100% de los casos fueron IgM (+) contra hepatitis A. Todos fueron negativos contra hepatitis B y virus de Ebstein Barr. Un paciente con hepatopatía crónica evidenció serología positiva por hepatitis C. La serología IgM contra citomegalovirus fue (+) en dos pacientes; sin embargo, la antigenemia fue negativa.
4. Gabinete
El ultrasonido de hígado y de vías biliares se realizó en 28/38 (76%) de los pacientes. El hallazgo más observado fue engrosamiento de la vesícula biliar y hepatomegalia 10/38 (27%). No se practicaron gamagrafía hepática, ni biopsia en ninguno de los pacientes, y solamente en 1 se realizó tomografía axial computarizada de cerebro, la cual evidencia infarto cerebral, cerebritis y vasculitis del hemisferio izquierdo. ]]>
5. Complicaciones, manifestaciones atípicas
Se observó colestasis en 38%, encefalopatía manifestada como trastornos del estado de conciencia en 15%, artritis en 8% e insuficiencia renal aguda en 8%. El 15% de los pacientes requirió manejo en la unidad de Cuidados Intensivos con ventilación mecánica, soporte hemodiámico y farmacológico por su estado de shock, encefalopatía e insuficiencia renal. No se reportaron fallecimientos durante el período de estudio, ni casos de hepatitis fulminante.
Discusión
La expresión clínica de la hepatitis A es edad dependiente. En niños pequeños es a menudo asintomática. La sintomatología tipo ictericia y ataque al estado general ocurren con mayor frecuencia y severidad en edades más avanzadas.
La epidemiología de la hepatitis A está variando en muchas zonas del planeta, reconociéndose tres patrones. El patrón A el cual se da en países con bajas condiciones higiénicas y mal manejo de aguas residuales, la infección es endémica y se presenta en edades tempranas, usualmente es asintomática. El patrón B, se presenta en edades más tardías y en la adolescencia y corresponde a países donde se han mejorado las condiciones sanitarias. Por último el patrón C, observado en países desarrollados, la infección es poco frecuente y prevalece en la edad adulta con hepatitis aguda ictérica de gravedad variable(33-35).
En Costa Rica a la edad de 10 años cerca del 90% de los niños, exhiben anticuerpos positivos contra la HAV y a los 50 años prácticamente el 100% de los individuos son positivos(18, 35). El comportamiento de la enfermedad no difiere en mucho de lo reportado a nivel de la literatura mundial, donde la mayoría de los casos se reportan en menores de 15 años(35). ]]>
En nuestra casuística la edad de presentación se situó en un rango de 5 a12 años, edad en la que desde 1989 se han observado las mayores tasas de infección sintomática en pediatría, en donde cerca de 40-50% tienen manifestaciones clínicas al presentar la enfermedad(29). La mayor fuente de infección para los casos clínicos de hepatitis A lo constituye el contacto personal; sin embargo, en aproximadamente la mitad de los casos no se logra detectar las fuentes(2). En nuestro estudio se documentó la fuente de contagío en el 79% de los casos, donde el contacto familiar y comunitario fueron más importantes.La influencia de las medidas sanitarias sobre el medio ambiente y las condiciones socioeconómicas de las comunidades sobre el comportamiento epidemiológico de la hepatitis A (2), se ve reflejado en el hecho de que en nuestro estudio el 50% de los pacientes provenían de áreas urbano marginales, como lo son los casos originados en los barrios del sur de la capital, donde la condición socioeconómica es de clase media baja y en algunos casos hasta precaria.
La sintomatología por sí sola no establece el diagnóstico de hepatitis A; sin embargo, asociada a datos epidemiológicos puede orientar el diagnóstico(8). En nuestros pacientes el dolor abdominal y la ictericia así como los vómitos fueron las principales manifestaciones, situación que difiere de lo reportado en la literatura donde la fiebre y la diarrea son los síntomas más frecuentes(2, 8, 30). En nuestro estudio la diarrea se presentó sólo en un 30% de los casos y la fiebre sólo en 61%. Al igual que en revisiones previas (2, 8, 30, 33), los hallazgos al examen físico en nuestros pacientes fueron ictericia 85%, hepatomegalia 61%.
Los niveles séricos de las pruebas de función hepática no fueron diferentes a lo reportado en la literatura y no fue posible establecer en este estudio una relación estadísticamente significativa entre los niveles de enzimas hepáticas, bilirrubina y tiempos de coagulación dados, que fueran predictivos para la evolución y pronóstico de los pacientes.
Como manifestaciones atípicas de la hepatitis A se reportan: colestasis, artritis, encefalitis e insuficiencia renal(3, 5, 21, 24, 32). En nuestro informe llama la atención la alta incidencia de hepatitis colestásica (38%), así como la existencia de 15% de encefalopatía y 8% de insuficiencia renal. No se pudo identificar un factor específico de riesgo para desarrollar colestasis, salvo edad mayor de ocho años. Entre nuestros pacientes se presentaron dos casos de encefalopatía aguda, en uno de ellos el TAC evidenció cerebritis, vasculitis e infarto cerebral en el hemisferio izquierdo. La causa final de estos eventos no se puede relacionar directamente al HAV, ya que no se realizaron estudios específicos de cerebro para documentar los hallazgos histopatológicos característicos.
Los pocos reportes existentes respecto a la evolución de los casos de hepatitis A en pacientes con hepatopatía crónica de fondo, sugieren que la hepatitis A sobreagregada a hepatitis B y sobre todo a hepatitis C, u otra enfermedad hepática crónica se asocia con un alto pico de anormalidades de laboratorio y enfermedad más severa incluyendo el fallo hepático fulminante y una alta tasa de mortalidad(11, 12, 14, 38). En nuestro estudio el paciente que presentó insuficiencia renal y encefalopatía aguda fue el que tenía serología positiva por hepatitis C y era portador de hepatopatía crónica.
Se ha descrito en algunos pacientes con hepatitis aguda A, la existencia de anticuerpos IgM anti/HAV negativos en estadio temprano de la enfermedad(38);esta situación se observó en uno de nuestros pacientes, en que las dos serologías tomadas durante el primer mes de evolución de su enfermedad fueron negativas, fue hasta en una tercera muestra donde se tuvo positividad.
En el estudio no se logró documentar alteraciones hematológicas como las reportadas en revisiones previas(19, 20, 37). El único paciente con niveles de hemoglobina de 6 g/dl observado era portador de hepatopatía crónica por virus de la hepatitis C.
La tasa de recuperación en nuestra casuística es similar a la observada en la literatura(30, 33). Cerca del 70 se recuperaron dentro del primer mes sin mayores repercusiones. En aquellos donde se observó colestasis la recuperación a los seis meses fue de 80% y en su mayoría luego de controles períodicos fueron dados del alta.
No existe tratamiento específico para la infección por HVA, el ejemplo de antivirales no parece ser de utilidad. Las medidas de soporte en general como alimentación adecuada y reposos son recomendadas(9). El uso de esteroides está bien documentado en los casos de hepatitis colestásica con una respuesta efectiva al tratamiento. En nuestra casuística se administran esteroides a 9 de los 25 casos de colestasis observándose una respuesta satisfactoria. ]]>
Costa Rica en estos momentos se ubica en un punto intermedio entre el patrón epidemiológico A y B, en donde aún tenemos casos asintomáticos en edades tempranas de la infancia, pero ya se observa un cambio en dicho patrón al incrementarse la edad de infección y la presentación de la sintomatología. Esto debido fundamentalmente a la mejoría en las condiciones sanitarias del país y al acceso de agua potable con que se cuenta.
Al aumentar la edad de infección se incrementa el riesgo de sufrir la enfermedad con mayores manifestaciones clínicas y serveridad. Además se aumenta la posibilidad de futuras epidemias en grupos etarios previamente protegidos por infección natural en la infancia temprana Este cambio en el patrón epidemiológico tiene fuertes implicaciones en la salud pública. Se requieren adecuadas estrategias de salud tendientes a mejorar aún más las condiciones sanitarias del país. Al mismo tiempo surge la necesidad de plantear una campaña de vacunación masiva contra hepatitis A durante la infancia y la adolescencia. Recordándonos que prevenir es mejor que curar.
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