Recientemente, los cambios más importantes en el esquema original han sido: a) la recomendación emitida por parte del la Academia Americana de Pediatría (AAP) de utilizar la vacuna con virus muertos contra polio de rutina en las primeras dos dosis (2 y 4 meses de edad) seguida de dos dosis vía oral o intramuscular; b) la decisión de incorporar la vacuna DPT acelular como la vacuna de primera elección en todo el esquema de vacunación; c) la incorporación de la vacuna contra la varicela a todo niño mayor de 12 meses de edad; d) la incorporación de la vacuna contra la hepatitis A en grupos de alto riesgo, dentro de los cuales destaca por su importancia en Costa Rica, la recomendación de vacunar a todo individuo que viva en una zona geográfica en donde la hepatitis A sea considerada endémica y e) la aprobación por parte de la Food and Drug Administration (FDA) de la vacuna contra el rotavirus.

Estos son sólo algunos adelantos en el esquema de vacunación que han ocurrido en el mundo. Algunos de ellos ya han sido incorporados al cuadro básico de Costa Rica, otros están todavía en discusión pero es probable que sean incorporados gradualmente en el esquema oficial. La investigación en el área de las vacunas se está desarrollando en forma muy activa y es factible que antes de que finalice este siglo, otras vacunas con un gran potencial en el área pediátrica, como la vacuna conjugada contra S. Pneumoniae y la vacuna contra S. Pyogenes, concluyan los ensayos y análisis clínicos y sean recomendadas en el esquema rutinario de todo niño.

En el Cuadro 1 se describe el esquema de vacunación y se incluyen las vacunas aprobadas durante los últimos años. En letra corriente se indican las vacunas ofrecidas en el cuadro de vacunación oficial del Ministerio de Salud de Costa Rica y en letra itálica, se destacan las nuevas vacunas que todavía no han sido incorporadas al cuadro oficial pero que, en la mayoría de los casos, están disponibles en el sector de la medicina privada de nuestro país.

a)     BCG: Bacilo Calmette Guerin (Tuberculosis)
b)     HBV: Vacuna contra el virus de la hepatitis B
c)     DPT:  Vacuna contra Difteria-Pertusis-Tétano
d)     LaAAP recomienda el uso de la vacuna acelularcomo primera opción
e)     OPV: Vacuna oral contra polio
f)      Recientemente la AAP recomendó que la dosis de los 2 y 4 meses de edad se aplicarán con la vacuna con virus muertos
g)      Hib: Vacuna conjugada contra H. influenzae tipo b
h)      MMR: Vacuna contra sarampión, paperas y rubéola
 i)      Vacuna contra el virus de la hepatitis A ]]>  j)      DT: Vacuna contra difteria y tétano
 

Algunas consideraciones al esquema descrito en el Cuadro 1 son las siguientes:

1)  En los individuos en que la BCG no se administró al nacimiento, se les debe aplicar una PPD después  de   los tres meses de edad y sólo se vacunarán aquellos individuos con resultados negativos que vivan en condiciones de alto riesgo.

2)  La vacuna contra la hepatitis B no se debe aplicar en la región glútea. Se recomienda utilizar la porción lateral del muslo de la pierna o el área deltoidea. Aquellos hijos de madres antígeno de superficie positivo, deben recibir la primer dosis de la vacuna más gama globulina con títulos altos contra hepatitis B dentro de las primeras 12 horas de nacimiento. En estos casos, la segunda dosis de la vacuna se aplicará a la edad de 1 ó 2 meses y la tercer dosis a la edad de 6 meses. En aquellos neonatos en los que se desconozca el estado serológico de la madre, la recomendación es: a) aplicar la primer dosis de la vacuna en las primeras 12 horas de edad, b) obtener una muestra sanguínea de la madre para determinar su estado serológico con respecto al antígeno de superficie y en caso de estar positivo, aplicar una dosis de gama globulina con títulos altos contra hepatitis B antes de que el recién nacido cumpla 7 días de edad.

3)  Todo niño debe ser inmunizado contra el H. influenzae tipo b a partir de los dos meses de edad. Existen esquemas alternos para niños que no iniciaron el esquema a esa edad. La vacuna no está indicada en pacientes mayores de 5 años de edad. Actualmente existen en Costa Rica tres alternativas de vacuna conjugada, dos en la que el transportador es la toxina o un mutante de la toxina diftérica y otra en la que el transportador es el toxoide tetánico. Los resultados de los estudios clínicos disponibles demuestran que las tres opciones tienen una excelelente inmunogenicidad y son bastante seguras. A la fecha, con excepción de la vacuna en la que es transportador es la proteína de la mebrana externa del meningococo B (PROP-OMP), la recomendación para todo niño que inicia el esquema a la edad de 2 meses, es la de completar las 4 dosis. En el caso de la vacuna PRP-OMP, se recomiendan únicamente tres dosis (2, 4 y 12 meses de edad).

4)  Recientemente la AAP recomendó que las dos primeras dosis de la vacuna contra polio fueran administradas utilizando la vacuna intramuscular compuesta por virus muertos. Esta recomendación se basa en el hecho de que en los Estados Unidos de Norteamérica, el riesgo de polio secundario a la vacuna con virus vivos atenuados (OPV) es mayor que el riesgo de adquirir un polio primario. Luego de la aplicación de las dos primeras dosis, las opciones para completar el esquema son: a) continuar con la vacuna con virus muertos o b) utilizar el programa secuencial completando el esquema con la OPV. En los siguientes casos, la AAP acepta la posibilidad de utilizar la OPV en las primeras 2 dosis del esquema: a) en caso de que los padres no estén de acuerdo con el uso de más inyecciones, b) en aquellos pacientes en los que se está iniciando tardíamente el esquema de vacunación lo cual significa un número muy alto de inyecciones y c) cuando el individuo tiene un viaje a una zona endémica de polio. La AAP acepta también el uso de la OPV para el control masivo de brotes de polio.

5)   En casos de epidemia, la vacuna contra sarampión debe ser aplicada a los 6 meses y luego entre los 12 y 15 meses de edad.

6)   La vacuna oral contra el rotavirus fue aprobada el 12 de diciembre, 1997 por la F.D.A., su nombre comercial en los Estados Unidos es "Rotashield" y es producida por la casa farmacética Wyeth. La vacuna está compuesta por 5 cepas vivas atenuadas del rotavirus. Aunque la vacuna previene la enfermedad en el 50% de las personas vacunadas, estudios llevados a cabo en países en vías de desarrollo, han demostrado que evita la enfermedad severa en el 80% de los vacunados lo cual es sumamente importante si se toma en cuenta que en estos países fallecen por año un millón de personas secundario a complicaciones de la infección por rotavirus. Las tres dosis de la vacuna deben haber sido aplicadas antes de los 12 meses de edad, motivo por el cual no se recomienda iniciar el esquema de vacunación contra el rotavirus en niños mayores de 7 meses de edad.

7)  La vacuna con virus vivos atenuados contra varicela fue aprobada por la F.D.A. en marzo de 1995 y por el Ministerio de Salud de Costa Rica en noviembre de 1996. Esta vacuna está recomendada para todo niño, que no haya tenido varicela, y que sea mayor de 12 meses de edad. No se debe mezclar en la misma jeringa con la MMR ni está aprobada, en nuestro continente, para su uso rutinario en pacientes inmunocomprometidos. En niños mayores de 13 años se recomiendan dos dosis con un intervalo de 4 a 8 semanas entre la primera y la segunda dosis. ]]> 8)  La vacuna contra la hepatitis A está recomendada en grupos de alto riesgo dentro de los que destacan: a)individuos que vivan en zonas endémicas con brotes epidémicos, b) hepatópatas crónicos, c) homosexuales u hombres bisexuales, d) drogadictos parenterales y e) personas con riesgo laboral.

9)  Es importante recordar que la vacuna contra el virus de la influenza A debe ser aplicada en nuestro país entre los meses de marzo y abril. El primer año se aplican dos dosis con un intervalo de 4 semanas y los siguientes años se aplica sólo una dosis. Esta vacuna está recomendada a grupos de alto riesgo dentro de los que destacan los siguientes: a) personas mayores de 65 años de edad, b) neumópatas crónicos (incluyendo asmáticos), c) cardiópatas crónicos, d) personal que labora en el sector salud, e) personas en instituciones crónicas y d) inmunosuprimidos.

10)  La vacuna actual, no conjugada, contra el S. Pneumoniae está recomendada en pacientes mayores de 2 años con algún factor de alto riesgo dentro de los que destacan: a) pacientes con neumopatías crónicas, b) pacientes con cardiopatías crónicas, c) pacientes con asplenias anatómicas o funcionales (drepanocitosis), d) hepatópatas crónicos, e) pacientes con diabetes mellitus, f) pacientes con enfermedad renal crónica y g) inmunosuprimidos (leucemia, otras malignidades, VIH, receptores de un órgano transplantado o pacientes que reciban drogas inmunosupresoras).

11)  En el Cuadro 2 se indica el esquema alterno para niños que consulta un esquema de inmunizaciones incompleto.
 
 

Bibliografía recomendada

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