Introducción
El estudio citogenético es importante para investigar patologías genéticas de índole sexual y en él se pueden establecer y definir el diagnóstico y pronóstico de un paciente.
Discusión ]]>
Estas anormalidades estructurales o morfológicas del cromosoma X están relacionadas en algunos casos con disgenesia gonadal. Pacientes con un isocromosoma de brazos largos en su mayoría presentan características del Síndrome de Turner. Pacientes con deleción del brazo corto pueden presentar disgenesia gonadal aunque algunos pacientes con pequeñas deleciones terminales presenta solamente baja talla.
Pacientes con deleciones del brazo largo u ocasionalmente pacientes con isocromosoma de brazos cortos del X, muestran disgenesia gonadal pero no baja talla u otras características somáticas del Síndrome de Turner.
Existe también un grupo de pacientes que presentan disgenecia gonadal con translocaciones entre un autosoma y el brazo largo del cromosoma X (9).
La región critica del cromosoma X que se relaciona con disgenesia gonadal involucra del segmentos en el brazo largo entre las bandas q13 a q22 y q22 a q26; separadas por una pequeña región en Xq22 donde, si la quebradura ocurre dentro de esta región, no se produce la patología (12). Los síntomas clínicos que acompañan las pequeñas deleciones distales en Xq (Xq26---qter) pueden provocar desde amenorreas secundarias, menopausia prematura hasta amenorrea primaria (14).
Como resultado de la selección en la inactivación del cromosoma X en mujeres, el cromosoma X con alteraciones visibles usualmente es el que se inactiva en todas las células somáticas. (7). Se han reportado casos de mujeres fenotípicamente normales con deleciones distales del brazo largo del cromosoma X a nivel Xq22 y desarrollo de pubertad expontáneo, incluyendo menarca. Esto sugiere que la parte distal del brazo largo del cromosoma X no es crucial para el desarrollo ovárico (16).
A nivel molecular se ha logrado detectar translocación del gen SRY del cromosoma sexual Y al cromosoma sexual X por lo que se recomienda el uso de fluorescencia de hibridización in situ (FISH) así como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en el estudio de los cromosomas sexuales (10).
Una revisión de la literatura demuestra que:
* La mayoría de las mujeres con inversión del cromosoma X (inv X) son fenotípicamente normales y fértiles.
* Pacientes con duplicación del brazo corto y deleción del brazo largo están asociadas a falla ovárica y talla normal o alta. En el caso de mujeres con falla ovárica prematura la inducción a la ovulación es posible (6). ]]>
* La falta del brazo corto del cromosoma X especialmente de las bandas Xcen a Xp11 causan en clásico Síndrome de Turner; por otro lado, síntomas turnerarianos individuales incluyendo disgenesia gonadal están involucrados con deleciones en el brazo corto y largo del cromosoma X representando un 65% y un 93% respectivamente; mientras que todos los isodicéntricos, tanto en el brazo largo como en el corto (idic Xp, idic Xq), causan amenorrea primaria o secundaria (13).Se ha sugerido que el fenotipo puede estar estrechamente ligado tanto al patrón de replicación del cromosoma X como a su comportamiento en la inactivación, el cual puede ser usado para consejo genético (4).
Deleciones en el cromosoma X resultan generalmente en la presencia de una o muchas características del Síndrome de Turner pero que cada una de estas características no puede ser atribuida a una deleción específica. La inactivación del cromosoma X es un fenómeno complejo ya que no se da una inactivación completa, sino que se dan centros de inactivación y centros de expresión de ciertos genes sobre el cromosoma inactivo. Eso explicaría la ausencia o manifestación de síntomas clínicos en una paciente portadora de un cromosoma X delecionado (11).
Se ha descrito una familia en la cual cuatro mujeres tuvieron irregularidades menstruales y una deleción parcial del brazo largo del cromosoma X; tres de ellas tuvieron falla ovárica de los 24 a los 37 años. Al ser estas pacientes analizadas mediante cariotipos se sugirió que presentaban delecionada una parte terminal del Xq. Sin embargo, al realizar estudio por hibridización del ADN se demostró que en realidad la sección delecionada era una parte intersticial del Xq. Estos hallazgos manifiestan el papel del Xq en la función ovárica y que la agudeza de la citogenética debe ir acompañada del análisis molecular del ADN (5).
También se han reportado casos de menopausia prematura debido a una deleción heredada en Xq por lo que la presencia de casos familiares sugiere que debe realizarse una investigación citogenética en aquellos casos de mujeres jóvenes que sufren oligoamenorrea, especialmente cuando sus madres han experimentado menopausia prematura (15).
Se han reportado casos de pacientes fértiles con deleciones en Xq 25, lo que sugiere una posible exepción para la hipótesis de la región crítica para el desarrollo ovárico (8).
Otra condición importante de anotar es la relacionada a casos de pacientes hermafroditas verdaderos (pacientes que presentan tejido testicular y ovárico) tanto las estructuras Muellerianas como las de Wolff están usualmente presentes y sus genitales externos son a menudo ambiguos. Se han propuesto 2 mecanismos alternos para explicar el desarrollo testicular de estos individuos:
a) Translocación del gen que codifica para el factor determinante testicular (TDF) del cromosoma Y al cromosoma X o a un autosoma.
b) Mutación en ausencia de TDF que permite el desarrollo testicular.
En estos casos el fenotipo se debe a una condición genéticamente heterogénea (1) por lo que se debe realizar además del estudio citogenético, al análisis molecular. ]]>
Se ha descrito un caso de una paciente con disgenesia gonadal parcial que incluía al lado derecho testículos rudimentarios y al lado izquierdo útero y trompas de falopio poco desarrollados, así como estigmatas del Síndrome de Turner. Se le logró determinar la presencia de un marcador cromosómico cuyo análisis molecular evidenció que se trataba de una sección del brazo corto del cromosoma Yque incluía al SRY, ZFY, pY-190 con pérdida de más del 75%del brazo largo. La disgenesia gonadal, así como el fenotipo Turneriano en esta paciente es sugerido por la presencia de genes "anti-Turner" cercanos al TDF. Defectos cromosómicos en las secuencias flanqueantes al TDF podrán provocar la reducida funcionalidad tanto del TDF como de estos genes "anti-Turner" (3).Los cromosomas sexuales X e Y son los cromosomas objetivo de estudio cuando se presentan problemas en el desarrollo sexual del individuo; sin embargo, debido a que muchas de estas patologías pueden ser producidas por alteraciones en los autosomas también debe prestarse atención a estos últimos. Las alteraciones en el cromosoma X pueden ser en número como cuando ocurre la pérdida de un cromosoma X produciéndose la monosomía del X o bien también puede presentar alteraciones estructurales, las cuales son más complejas y su estudio requiere de mayor experiencia citogenética. Entre estas aberraciones podemos encontrar formación del isocromosoma de brazos largos del X, cromosoma en anillo o deleciones. Estas últimas son las que llaman nuestra atención en la presente revisión bibliográfica ya que nos permite relacionar y concluir el diagnóstico y el pronóstico del caso. La biología molecular es de gran ayuda en la detección de genes a lo largo del cromosoma X y su función. Es muy importante detectar no sólo si existe una alteración estructural sino también a qué nivel cromosómico ocurrió y definir el área delecionada. Ya que es interesante anotar como existen pacientes con alteraciones estructurales del cromosoma X y que son fértiles presentando solamente irregularidades menstruales o menopausia prematura y lo que es más interesante es que se han reportado casos de herencia familiar donde el consejo genético tiene importante participación. Los análisis de diagnóstico por ADN deben ser aplicados en casos de marcadores cromosómicos y aberraciones de los cromosomas X e Y (2).
Bibliografía
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*Sección Citogenética, División Hematología. Laboratorio Clínico Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera", CCSS. San José, Costa Rica.
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