Eliécer Jiménez-Pereira¹, Valeska Jiménez-Montero², Francisco Vargas-Villalobos³

1. Servicio de Cirugía Plástica, Hospital San Juan de Dios. San José, Costa Rica. Apartado 255-2100. E-mail: eliecer@cirugiaplastica.co.cr.

2. Guadalupe, San José, Costa Rica. Apartado 55-2100.

3. Curridabat, San José, Costa Rica. Apartado 96-2300. E-mail: franciscomp75@hotmail.com.

El síndrome del túnel carpal es la más frecuente neuropatía por atrapamiento que se reporta. En nuestro medio su incidencia es elevada y fácilmente se puede detectar que va en aumento.

Desde que Phalen en 1966 describió por primera vez el síndrome y sugirió la liberación del retináculo de los flexores como tratamiento, se han descrito varias técnicas quirúrgicas que en mayor o menor grado pueden retardar la reinserción a la actividad diaria de los pacientes.

La importante casuística que existe ha permitido desarrollar gran experiencia quirúrgica e implementar un procedimiento de ésta índole para el tratamiento del síndrome. Con ésta técnica los pacientes se reincorporan rápidamente a sus actividades y las secuelas postoperatorias son casi nulas, el tiempo quirúrgico y, por ende, de isquemia de la extremidad es muy corto y no requiere de ningún equipo especial en sala de operaciones, más que el equipo e isquemia.

La edad promedio fue de 47 años y la enfermedad predominó en el sexo femenino (11 pacientes). La sintomatología se presentó entre 6 y 60 meses, con un promedio de 12 meses.

La afección fue tanto unilateral como bilateral; 65 y 53% respectivamente. La sintomatología más frecuente fue la parestesia (95%), seguida por dolor (85%) y debilidad (29%). El signo de Tinel fue positivo (85%)y el déficit motor y la atrofia estuvieron presentes en el 24% de los casos. La técnica utilizada en la cirugía es conservadora, segura, efectiva, fácil y poco traumática. Se documentaron tres pacientes que se consideró que tenían recurrencia de la enfermedad y que se documentó electrofisiologicamente. Los tres pacientes fueron reintervenidos con excelentes resultados posteriores.

Palabras Clave: Síndrome del Túnel Carpal, Ligamento Carpal Anterior, Maniobra de Phalen, signo de Tinel.

The carpal tunnel syndrome is the most common of the peripheral nerve entrapment syndromes encountered by hand surgeons. There is a lot of morbidity related with the operation technic release. We present a "short-incision " operative technique in and effort to decrease the post-operative morbidity of open release.

The goal of this study was to evaluate the safety and functional outcomes o minimal incision open carpal tunnel release. We present and introduced two cm carpal tunnel incision technic that does not require the use of special devices.

Between August 2000 and July 2002 a total of 118 patients underwent carpal tunnel syndrome release in the Hospital San Juan de Dios. All the patients were evaluated with clinic and electro diagnostic studies, and with a detailed symptoms history.

All these 118 underwent a carpal tunnel syndrome release after a well documented treatment with rheumatology that was unsuccessful or failed. Patients were between 27 and 73 years old and history ranged from 6 to 60 months. The median nerve was affected unilaterally in 65% and 53% bilaterally. The most common symptom was paresthesia in 95%, follow by pain (85%), and weakness (85%).

The tinel sign was positive in 85% patients; motor deficit and muscle atrophy were also present in 24% of the patients. All patients had varying increases latencies and decreases in conduction velocities across the wrist.

All patients were treated on an out-patient basis and operations were performed under local anesthesia.

Key words: Tunnel Carpal Syndrome, Tranverse carpal ligament, Phalen ´s Sign, Tinel ´s ign.

Sintomatología referida a mano, dedos o muñeca, es causa de millones de consultas médicas en los Estados Unidos. El diagnóstico diferencial de toda ésta sintomatología incluye atrapamiento de nervios, síndrome del túnel carpal, atrapamiento del nervio ulnar y radiculopatía cervical, desórdenes tendinosos, sobrecarga muscular, síndromes dolorosos inespecíficos y otras patologías. La prevalencia del síndrome del túnel carpal sintomático comprobado electrofisiologicamente en los Estados Unidos es cerca del 3% en mujeres y 2% en hombres, con una prevalencia en mujeres mayores de 55 años. (1) El túnel carpal está localizado en la base de la palma de la mano, inmediatamente distal al pliegue de la muñeca. Esta limitado en tres de sus lados por los huesos carpales, que crean un arco óseo, y en el lado palmar por el ligamento transverso del carpo. (2)

Nueve tendones flexores,dos por cada dedo y uno para el pulgar y el nervio mediano, atraviesan a lo largo el túnel (Figuras #1 y #2).

Figura # 1. Anatomía de la mano. Corte transversal de la muñeca que pasa por la primera  hilera de los huesos del carpo. 1. Nervio cubital; 2. Arteria cubital; 3. Plano de los tendones flexores superficiales; 4. Plano de los tendones flexores profundos; 5. Tendón del palmar menor; 6. nervio mediano; 7. Tendón del flexor largo del pulgar; 8. Tendón del palmar mayor; 9. Arteria radial; 10. Hueso escafoides; 11. Hueso grande; 12. Hueso ganchoso; 13. Hueso piramidal; 14. Hueso pisiforme; 15. Vaina sinovial cubitopalmar.

Este síndrome es causado por una elevada presión dentro del túnel, la cual produce isquemia del nervio mediano causando alteraciones de la conducción nerviosa, parestesias y dolor concomitantes. Inicialmente, en el curso de la enfermedad no se observan cambios morfológicos en el nervio y los hallazgos neurológicos son reversibles y los síntomas son intermitentes. Episodios prolongados y frecuentes de aumento de la presión en el túnel pueden causar desmielinización segmentaria y si llegaran a ser más constantes tendríamos aumento de la severidad de los síntomas y debilidad. Cuando la isquemia es prolongada habrá daño axonal y la disfunción nerviosa eventualmente llegará a ser irreversible (3,4)(Figura #3).

Una variedad de condiciones puede asociarse con el síndrome del túnel carpal. Ellas incluyen embarazo, artritis reumatoide, fractura de Colles, amiloidosis, hipotiroidismo,diabetes mellitus, acromegalia y el uso de estrógenos. Más de un tercio de los casos de síndrome de túnel carpal ocurren en asocio a éstas entidades y cerca del 6% de los pacientes tienen diabetes mellitus. También el túnel carpal está asociado con actividades repetitivas de la mano y muñeca, como en ciertas ocupaciones en las cuales se reporta una alta incidencia de la enfermedad, tales como: mecanógrafos, digitadores, procesadores de alimentos, escribientes, trabajadores de la construcción, docentes, misceláneos, etc. (5)

Típicamente los pacientes refieren dolor y parestesias de los tres primeros dedos y la mitad radial del cuarto, más a menudo por la noche. Generalmente se trata de mujeres de edad media avanzada y trabajadores de ambos sexos, a menudo jóvenes cuyos síntomas se agravan durante el curso de labores manuales repetitivas. En pacientes con la entidad en grado avanzado podemos encontrar debilidad en la oposición del pulgar y atrofia de los músculos tenares. También se describe sensación de hormigueo, entumecimiento y sensación quemante en las zonas ya descritas. Se encuentra pérdida en la capacidad de discriminación entre dos puntos en la distribución del nervio mediano.

La maniobra de Phalen tiene un grado de especificidad variable de entre el 40 y el 80%.. El signo de Tinel se encuentra presente en el 67 y 87% de los casos. También se puede recurrir al test del torniquete para ayudarnos en el diagnóstico. La historia clínica unida a todos estos hallazgos hace un diagnóstico presuntivo altamente confiable.Aún así, siempre debemos recurrir a los estudios de electrodiagnóstico, como son la velocidad de conducción nerviosa y la electromiografía. A todos los pacientes se les encontró aumento de las latencias y disminución en las velocidades de conducción a nivel de la muñeca. (6)

Durante un período de tiempo que osciló entre agosto del 2000 y julio del 2002 se intervinieron quirúrgicamente 118 pacientes en el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital San Juan de Dios con el diagnóstico de síndrome del túnel carpal. Todos los pacientes fueron evaluados clínica y electrofisiologicamente antes de la cirugía y en su totalidad presentaban síntomas típicos y grados variables de déficit sensorial y motor en el estudio electrofisiológico.Las edades oscilaron entre los 27 y los 73 años, con una edad promedio de 47 años. La quinta y sexta década de la vida fue donde se acumuló el mayor número de pacientes con un 45 y 36 de los casos respectivamente.

Del total de los casos solo tres pertenecen al sexo masculino. Los pacientes refirieron tener síntomas por períodos que oscilaron entre los 6 y los 60 meses, con un promedio de 12 meses. Un 65% de los pacientes tenían afección unilateral y el 53% bilateralmente.

El síntoma más frecuente (95%) fue la parestesia, seguida de debilidad (29%) y el dolor (85%). El signo de Tinel fue positivo en el 85%de los casos.El déficit motor y la atrofia estuvieron presentes en el 24% de los pacientes.

La electromiografía y la velocidad de conducción nerviosa se le practicaron al 100% de los casos y fueron considerados como requisitos preoperatorios. La cirugía que se les practicó a los pacientes fue conservadora como se describe más adelante y es este el objetivo principal de la presente publicación: el promocionar una técnica quirúrgica segura, efectiva y poco traumática.

Al 100% de los pacientes se les dio seguimiento y se les interrogó sobre su integración a sus actividades consuetudinarias y grado de satisfacción. Se encontró de manera muy temprana sintomatología (3 meses) considerada como recurrencia de la enfermedad en tres pacientes y fue comprobada electrofiosiológicamente. Las tres personas fueron reintervenidas y en dos casos se encontró una cicatrización espontánea del ligamento carpal transverso y en un tercer caso se logró comprobar una proliferación cicatricial exagerada alrededor del nervio mediano. A los dos primeros pacientes se les practicó una escisión parcial del ligamento transverso del carpo y al tercero una neurolisis, resección cicatricial y resección parcial del ligamento del carpo. (6)

Existen varios tratamientos que pueden ser utilizados previamente a la aplicación de la cirugía:

1. Inmovilización: Cerca del 80% de los pacientes mejora cuando se aplica una inmovilización neutra de la muñeca.

2. Medicación:Se han utilizado diuréticos, piridoxina (vit B6),antiinflamatorios no esteroidales, sin que se haya logrado observar buenos resultados. La utilización de prednisona sí ha dado buenos resultados, pero por los efectos colaterales que trae consigo su uso no se recomienda.

3. Inyección local de cortiscosteroides: Puede decirse que casi todos los pacientes son candidatos a recibir inyección de corticosteroides dentro del túnel; lográndose una mejoría de los síntomas en el 75% de los casos. La sintomatología generalmente recurre quedando la posibilidad de nuevas infiltraciones, pero no es recomendable sobrepasar las tres aplicaciones, con la finalidad de minimizar las posibles complicaciones locales del esteroide, como son la ruptura de tendones, irritación nerviosa, infección del nervio e inclusive los efectos tóxicos sistémicos producidos por los esteroides.En fin, este tratamiento solo se recomienda en etapas tempranas de la enfermedad.

Una vez tomada la decisión de intervenir quirúrgicamente, ésta debe ser realizada por cualquiera de las técnicas que prefiera el cirujano.En el presente caso se describirá la técnica utilizada en el Hospital San Juan de Dios y que es el fin primero de ésta comunicación.

Todos los pacientes fueron admitidos bajo un programa de cirugía ambulatoria y las operaciones se realizaron bajo anestesia local, sedación y condiciones de isquemia (Figura #4).Utilizamos una mini-incisión de 2 a 2.5 cms la cual se realiza 1 cm. distal al pliegue de la muñeca y en dirección del cuarto dedo. (7-9)Una vez identificada la fascia palmar ésta se secciona haciendo su aparición el ligamento carpal transverso, el cual se secciona longitudinal y gradualmente hasta identificar sin equivocación el nervio mediano. Una vez alcanzado éste, se seccionan cuidadosamente las siguientes estructuras: aponeurosis palmar superficial,ligamento transverso del carpo,fibras tenares e hipotenares que podrían estar entrecruzando la línea media de la palma de la mano. La incisión sobre el ligamento transverso del carpo se prolonga cefálica y caudalmente hasta comprobar que el nervio ha sido liberado del todo.

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Figura # 4. Incisión descrita para la liberación del nervio mediano en el túnel del carpo. Incisión utilizada por el autor en la liberación del túnel del carpo. 1. Incisión en piel; 2. Ramo palmar cutáneo del nervio cubital; 3. Ramo palmar cutáneo del nervio mediano.

Adicionalmente, en pacientes que se comprobó la recidiva de la enfermedad se resecó de manera longitudinal un segmento de 3-4 mm del ligamento transverso del carpo. (10)

Además se le practicó a una paciente una resección del tejido cicatricial y una neurolisis, debido a la severa compresión del nervio mediano que se encontró.

Este abordaje quirúrgico permitió lograr una rápida recuperación del paciente con el menor tiempo de incapacidad y sin las complicaciones que se observan con el abordaje quirúrgico clásico, conocido como la técnica de Kavane, o bien la cirugía endoscópica del túnel, la cual aunque reporta los mejores índices de recuperación post-quirúrgica del paciente, lo cierto es que también produce los mayores niveles de complicaciones. (11-13)

Además, con la técnica utilizada en el San Juan de Dios se obtienen reportes superiores al 90% de alivio de la gran mayoría de los síntomas en los pacientes, casi inmediatamente post-cirugía, sobretodo del dolor nocturno. La recuperación de la fuerza sólo se logra unos meses después de la cirugía y con motivación para que se esfuercen en alcanzar pronto ese objetivo. La predisposición mental y los deseos de reintegrarse rápido a sus labores cotidianas son fundamentales para poder hablar de un ratamiento exitoso.

Un factor más que se puede agregar a favor de la técnica quirúrgica preconizada, es la ausencia casi total de sintomatología de la cicatriz en la piel palmar, la cual cuando se torna patológica, llega a ser muy sintomática y en algunos casos lo son tanto que limita la función de la mano. (14)

Se comprobó la persistencia de la sintomatología preoperatoria en tres pacientes, tanto de forma clínica, como con estudios de electrodiagnóstico. Estos tres casos significan el 2.5% del total de los pacientes.

En el tercer paciente, también bajo la misma técnica, se encontró gran reacción cicatrizal perineural, por lo que se le realizó una neurolisis y una resección de a cicatriz xuberante.

A los tres casos se les dio seguimiento post-operatorio, lográndose comprobar la ausencia de síntomas posteriores a la reintervención. (15)

En el estudio no se reportaron otras complicaciones, pero sí es importante señalar las que se reportan en la literatura:

1. Persistencia de los síntomas: es la más frecuente y se reporta en el 20% de los casos.

2. Complicaciones de la cirugía del túnel carpal:

2.1. Complicaciones neurológicas:

a- Lesión del nervio mediano.

b- Lesión de la rama cutánea palmar (compresión, neuroma).

c- Lesión de la rama recurrente motora.

e- Lesión del nervio ulnar.

f- Lesión de la rama palmar cutánea del ulnar.

g- Lesión a las ramas comunicantes entre los nervios medianos y ulnar.

2.2. Complicaciones vasculares:

a- Arterias radial y ulnar.

b-Arco palmar superficial.

c- Hematoma palmar.

3. Dolor de muñeca.

4. Problemas tendinosos:

b- Deformación en cuerda de violín de tendones flexores.

c-Adherencias de tendones flexores.

5. Complicaciones de la herida:

a- Infección y dehiscencia.

b-Hipertrofia y cicatriz dolorosa.

La cirugía del túnel carpal ha sido considerada por muchos como un procedimiento simple y fácil. Sin embargo, complicaciones muy significativas pueden ocurrir como consecuencia de esa consideración y estas complicaciones dependiendo de la naturaleza tienen un gran potencial de incapacidad.

Los expertos consideran que con la técnica expuesta, los resultados quirúrgicos son muy exitosos, por lo que recomiendan su implementación en los servicios encargados de tratar quirúrgicamente ésta patología.

Más del 90% de los pacientes reportan estar completamente satisfechos con los resultados de la cirugía del túnel carpal.

Aparte de la técnica quirúrgica empleada, que se considera esencial; es sumamente importante para el éxito de la cirugía la concientización, motivación y comprensión del paciente para asumir la enfermedad y cooperar con la recuperación. Está comprobado que los pacientes que previo a su tratamiento quirúrgico se educan, suelen recuperarse rápidamente y en forma total, por lo que se incorpora ésta faceta como parte del tratamiento y se recomienda su aplicación.

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