Fusarium como agente etiológico de onicomicosis: Informe de tres casos y revisión de la literatura
Ingrid Salas Campos1* y Francisco Hernández-Chavarría1,2**
Resumen:
Usualmente las onicomicosis se asocian con dermatofitos o Candida; no obstante, otros hongos diferentes a estos se han asociado a esta condición clínica, entre ellos Fusarium, un hongo que muchas veces se considera contaminante de laboratorio; por lo que es importante correlacionar el examen directo con el cultivo. Se describen tres casos de onicomicosis asociados a Fusarium sp., en uno de ellos el hallazgo más relevante y raro fue la intensa coloración verdosa de la uña. En los tres casos se aisló repetidamente el agente en cuestión. Se discute la importancia de identificar otros agentes diferentes de los usuales en onicomicosis, pues esos no responden a los tratamientos convencionales.
Palabras clave: Onicomicosis, Fusarium, tratamiento antifúngico, microscopia electrónica.
Abstract
Dermatophytes and Candida spp. are the most common agents associated with onychomycosis. However, other fungi that are considered laboratory contaminants, such as Fusarium spp. have been isolated from this clinical condition as etiological agents. In the present communication, three cases of onychomycosis caused by Fusarium are described. The nail of one of the patients exhibited an intense dark green color, which is a rare finding in this pathology. In all cases the fungus was repeatedly isolated. The importance of identifying the etiological agent is emphasized since conventional treatment for onychomycosis is ineffective against Fusarium.
Key words: Onychomycosis, Fusarium, antifungal treatment, electron microscopy
Introducción
]]> La etiología de algunas de las lesiones superficiales de la piel fue dilucidada desde los estudios pioneros de Raimond Sabouraud, que culminaron con la publicación de su tratado sobre las tiñas en 1910 (1). Desde entonces, invariablemente en este tipo de lesiones se ha relacionado a un grupo de hongos denominados dermatofitos, debido a su capacidad para invadir tejidos queratinizados, como piel, pelo y uñas, tanto de humanos como de otros animales. Estas lesiones usualmente son cutáneas y están conferidas a los estratos superiores cornificados, ya que los dermatofitos no tienen la capacidad para invadir tejidos más profundos, lo que restringe esos cuadros clínicos a una gama de síntomas que podrían considerarse en términos generales de índole cosmética (1).Entre las infecciones más frecuentes causada por dermatofitos figuran las onicomicosis o tiñas de las uñas. Se calcula que solo en los EEUU este tipo de lesiones afecta entre un 3 y 5% de la población y más del 90% son debidas a Trichophyton rubrum (1); si asumiéramos una relación similar para Costa Rica, aunque, por las condiciones climáticas podría ser superior, tendríamos más de 150 000 casos. Sin embargo, dado que muchos de esos casos son ignorados por el propio paciente no se tiene un registro actualizado; la experiencia indica que también en nuestro medio T. rubrum es el hongo involucrado más frecuentemente (2, 3). Tradicionalmente el otro agente causal de onicomicosis ha sido el género Candida (4). No obstante, se ha publicado y cada vez con más frecuencia, el hallazgo de otros hongos diferentes de los anteriores, involucrados con la causalidad de las onicomicosis. Entre esos agentes se citan Scopulariopsis sp., Aspergillus sp., Fusarium sp., Scytalidium sp., Acremonium sp., Alternaria sp..y Curvularia sp. (5). El diagnóstico de laboratorio en estos casos sigue siendo el tradicional, que involucra el estudio microscópico del material subungueal raspado de las lesiones y el consiguiente cultivo. Este último enfrenta el problema de dilucidar si el agente aislado se trata de un contaminante o del responsable de la lesión; aunque actualmente la gama de agentes diferentes de dermatofitos involucrada en la etiología de las onicomicosis es muy amplia. No obstante, en nuestro medio, en algunos laboratorios erróneamente se sigue catalogado como contaminante a muchos de esos agentes, que hoy sabemos son responsables de onicomicosis. Estos agentes son de crecimiento rápido, razón por la que los cultivos a veces son descartados como contaminados; por lo cual, es muy importante correlacionar los hallazgos del examen directo con el cultivo (6).
Los argumentos anteriores justifican el objetivo de este trabajo, que es llamar la atención sobre esos otros agentes causales de onicomicosis e ilustrarle con la descripción de tres casos en los que el agente involucrado fue Fusarim sp.
Fusarium como patógeno para humanos:
El género Fusarium ha tenido mayor importancia como fitopatógeno que en microbiología médica. En este último campo, por mucho tiempo, fue considerado como un contaminante de muestras clínicas; esto debido a que su distribución en la naturaleza es muy amplia, aislándose de suelo, plantas y del aire (7); tanto en áreas tropicales, como en alpinas, árticas y desérticas (8), lo que refuerza su ubicación cosmopolita.
Entre las primeras evidencias de un posible potencial patogénico de este hongo figuró la descripción de lesiones oftálmicas secundarias a laceraciones, en las que el hongo proveniente del polvo o del agua ganaba acceso a capas más profundas de la conjuntiva lacerada, convirtiéndose en uno de los agentes micóticos más frecuentes de queratitis (9). Sin embargo, Fusarium, al igual que otros hongos otrora considerados saprófitos, ha adquirido mayor relevancia clínica en las últimas dos décadas, como efecto secundario al avance de la medicina que prolonga la expectativa de vida de personas con patologías que hace unos años cobraban la vida rápidamente y al aumento del número de pacientes con problemas inmunológicos debido a tratamientos inmunusupresores, citotóxicos e incluso infecciosos (10-12). Tal incremento en la aparición de nuevos patógenos llevó a acuñar los términos hialohifomicosis y feohifomicosis para agrupar esos agentes, según se trate de hongos sin pigmento o con pigmento, respectivamente (13). En la primera de estas entidades se incluye a Fusarium por ser un hongo cuyas hifas son hialinas, sin pigmento; en tanto, feohifomicosis se refiere a los hongos negros o fuliginosos por la presencia de pigmento en su pared (13).
Fusarium es el agente más común de queratitis en todo el mundo, también se ha asociado a fungemia por uso catéteres (11, 14), endoftalmitis, peritonitis, infecciones cutáneas (15, 16) y menos frecuente se ha encontrado en osteomielitis (17), artritis, otitis, sinusitis, absceso cerebral (8) y en pacientes quemados (18).
En individuos inmunocomprometidos causa infecciones diseminadas y recientemente emergió como la segunda causa más común de mohos patógenos (después de Aspergillus) en pacientes de alto riesgo debido a cuadros subyacentes como cáncer hematológicos, transplantados de órganos sólidos, de medula ósea y de células madres (8).
Descripción de tres casos de onicomicosis por Fusarium:
]]> Los dos primeros casos fueron mujeres, con edades de 27 y 35 años respectivamente, cuyas lesiones se restringieron a la uña del pulgar de uno de los pies. El tercer paciente era un hombre de 50 años de edad, que mostraba afección en la uña del pulgar de cada pie. Con excepción de la primera paciente, los otros dos mostraron lesiones típicas de onicomicosis, caracterizadas por separación de la uña de su lecho ungueal, cambio de color y engrosamiento de la uña. La primera paciente, aparte de esas características clínicas, que en su caso eran leves, mostraba un cambio drástico en el color de su uña y fue la razón por la que buscó ayuda; la uña afectada había adquirido una tonalidad verde negruzca con brillo tipo metálico (Fig. 1). El análisis microscópico del material subungueal de los tres pacientes mostró hifas hialinas. La observación de ese material al microscopio electrónico de rastreo permitió detectar algunas hifas intercaladas entre las láminas afectadas de la uña (Fig. 2).El material colectado del estrato subungueal se inoculó en agar glucosado de Sabouraud y agar Mycosel e incubó a temperatura ambiente, a los tres días se observó un crecimiento en agar Sabouraud, que se identificó por sus características macro y microscópicas como Fusarium sp. (Fig. 3). La toma de la muestra se repitió en los tres casos, obteniéndose los mismos resultados.
Hallazgos micológicos que orientan el diagnóstico:
La aparición de un crecimiento en menos de una semana en las placas para aislamiento de hongos no siempre corresponde a hongos contaminantes del ambiente. Para dilucidar si esos aislamientos son contaminantes o se trata de los responsables de las lesiones, debe recurrirse a la correlación entre los hallazgos del examen directo y el cultivo; pues como ocurrió en estos tres pacientes, se obtuvo un cultivo relativamente temprano y en el examen directo solo se había detectado la presencia de hifas hialinas. Con respecto al aislamiento logrado, es importante recordar que las diferentes especies de Fusarium producen colonias de superficie ligeramente algodonosa, blanca, con pigmento que puede ser de color salmón, rosado, morado, amarillo o gris. Microscópicamente se observan microconidias ovoides de hasta 12 (m de largo y la presencia de macroconidias fusiformes, cuyas dimensiones varían entre las diversas especies y que pueden superar las 100 (m de largo. En algunas especies de Fusarium esas macroconidias toman una disposición en racimos a manera de "manos de banano", como se muestra en la micrografía de la figura 4. Además, puede producir clamidosporas de pared rugosa o lisa, que pueden aparecer solas o en cadenas (7, 8).
Discusión
Las onicomicosis por Fusarium spp., son relativamente poco comunes, pero, este hongo debe ser considerado como un posible agente causal de esta patología; la importancia de hacer el diagnóstico micológico en estos pacientes estriba en que Fusarium spp., no responde a los tratamientos convencionales para las onicomicosis causadas por dermatofitos o Candida sp. Por otra parte, en algunos pacientes inmunocomprometidos, han desarrollado cuadros sistémicos debidos a Fusarium, cuya fuente de infección se ha relacionado con onicomicosis (8, 10).
Entre los factores de riesgo asociados en general a las onicomicosis y que también se aplican en el caso de Fusarium, por tratarse de un hongo frecuentemente aislado del suelo, figuran el uso de sandalias que favorecen el contacto entre el pie y el suelo, lo que se hace más patente, en personas dedicadas a la agricultura y jardinería u otro oficio en el cual hay mucho contacto con suelo (5, 19).
La mayor parte de los casos de onicomicosis por Fusarium se han presentado en las uñas de los pies. La afección en esta estructura es variada, ya que puede presentarse como infección distal lateral subungueal, superficial blanca o proximal superficial (20). En uñas de manos hay pocos informes, presentado leuconiquia e hiperqueratosis leve (19). En los casos reportados en este trabajo, las lesiones son distal lateral subungueales, con poca hiperqueratosis, en uno de los casos la uña presenta un color oscuro que no es frecuente encontrarlo en onicomicosis. Además, al examen microscópico, tanto al microscopio de luz como al electrónico, se detectaron pocas hifas, no obstante, que la uña mostraba gran alteración, evidente por su engrosamiento debido a la acumulación de detritus o a la separación de las láminas; lo que resulta paradójico, pues ante tal destrucción se esperaría una gran cantidad de elementos fúngicos, lo que no ocurre en las onicomicosis en general.
Se debe recalcar la importancia de utilizar para el aislamiento de los agentes de onicomicosis medios con cicloheximida, como el mycosel y sin este inhibidor, como es el Sabouraud, ya que Fusarium es sensible a este (20). Este hongo crece rápidamente en medios de cultivo, por lo que podría ser considerado como un contaminante y dar falsos negativos, ya que casi siempre se espera el cultivo por dermatofitos en un tiempo de incubación mayor a una semana.
El informe oportuno del aislamiento de Fusarium spp., en uñas es de suma importancia para el tratamiento que se le administre al paciente. Es poca la experiencia con que se cuenta a nivel mundial en cuanto a los tratamientos de esta micosis, sin embargo, está bien comprobado que el fluconazol y el ketoconazol no son efectivos en las onicomicosis por este hongo. En algunos países se ha usado la terbinafina y el itraconazol con resultados satisfactorios (3, 20). En Europa y EEUU se ha usado también ciclopirox en laca para uñas luego de la eliminación parcial o total de la uña afectada mediante la aplicación de urea al 40% (3, 21).
]]> En Costa Rica Fusarium se aísla cada vez con más frecuente de uñas e inclusive de espacio interdigital, es importante conocer las características macro y microscópicas de este hongo para reconocerlo y evitar confundirlo con otros hongos contaminantes, a fin de que el médico cuente con una identificación certera del agente etiológico y aplicar el tratamiento adecuado.Descripción de las figuras:
Figura 1. Macrofotografía de la uña de la primera paciente, nótese la coloración intensa de la uña en ausencia de otras anormalidades propias de onicomicosis, como engrosamiento o separación del lecho ungueal.
Figura 2: Micrografía electrónica de rastreo de un fragmento de la uña del tercer paciente. Se observa la presencia de hifas enclavadas en entre las capas hipertrofiadas de la uña (flecha).
Figura 3: Cultivo de Fusarium en agar glucosado de Sabouraud. En el tubo de la izquierda se observa el aspecto algodonoso del micelio y en el otro tubo se observa el reverso de la colonia, con una tonalidad naranja rojiza.
Figura 4: Micrografía electrónica de rastreo de un cultivo de Fusarium. Se observa un conglomerado de macroconidias con el aspecto característico de este hongo.
Referencias
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1. Facultad de Microbiología y 2. Centro de Investigación en Estructuras Microscópicas (CIEMic), Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica.
* E-mail: ingrids@cariari.ucr.ac.cr , ** hchavarr@cariari.ucr.ac.cr
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